回顾性分析刚果(金)维和任务区重症疟疾临床特征和诊治情况，评价以青蒿素为主联合疗法效果及不良反应，为重症疟疾救治措施提供科学依据。
对2014年1月至2020年8月联合国驻刚果(金)稳定特派团中国二级医院住院治疗的28例重症疟疾维和人员进行分析。
期间疟疾住院患者362例，其中重症疟疾28例，占7.73%，均为恶性疟疾，从发病到确诊中位时间2.3 d(2～5 d)。使用静脉注射青蒿琥酯或蒿甲醚后口服复方双氢青蒿素片抗疟治疗及对症治疗均治愈，2例出现治疗反应延迟，无死亡病例。
青蒿琥酯或蒿甲醚后口服复方双氢青蒿素片抗疟疗法对于重症疟疾安全有效。
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疟疾仍然是非洲的主要健康问题，发病率占全球的92%，病死率占全球死亡病例的93%[1]。大多数非洲疟疾病例是由恶性疟原虫引起。在疟疾高发非洲国家，有大量的联合国维和官兵及民事人员，但疟疾在该人群流行病学及治疗情况却极少得到关注。刚果(金)的疟疾发病率(11%)是世界排名第二的国家，联合国驻刚果(金)稳定特派团(MONUSCO)是联合国最大的维和特派团，MONUSCO中国二级医院驻扎在刚果(金)布卡武市，是刚果(金)南基伍省唯一的联合国二级医院，负责诊治该地区约5 618名维和官兵(巴基斯坦、埃及、乌拉圭、尼泊尔、孟加拉国和中国等)及联合国警察等民事人员的大多数疟疾病例。
成人重症疟疾病死率为10%～30%，大多数重症疟疾病例是因感染恶性疟原虫后未能及时治疗所致[2]。基于青蒿素的联合疗法(ACT)在MONUSCO二级医院被作为抗疟疾的一线药物。本研究对2014年1月至2020年8月MONUSCO中国二级医院住院的28例重症疟疾患者进行研究，并评估ACT疗法对患重症疟疾维和人员的疗效和安全性，从而为维和官兵及国内输入性病例提供诊治经验。
对2014年1月至2020年8月MONUSCO中国二级医院住院治疗的28例重症恶性疟疾进行回顾性分析。该研究符合《赫尔辛基宣言》。
对前来就诊的疟疾疑似患者和不明原因发热者，通过采用厚、薄膜血液涂片法吉姆萨染色并显微镜下评估疟疾寄生虫血症，同时进行快速检测试剂盒检测。根据世界卫生组织(WHO)标准对严重疟疾进行评估和分类。重症疟疾诊断，按2015年WHO第三版治疗指南[3]，确定无其他原因，存在恶性疟原虫血症时出现以下一种或多种情况：(1)高寄生虫血症：恶性疟原虫血症>10%；(2)意识障碍：成人Glasgow昏迷评分<11分；(3)虚脱：全身无力，患者无法在没有帮助的情况下坐、站立或行走；(4)多发性抽搐：24 h内发作2次以上；(5)酸中毒：碱>8 mmol/L或血浆碳酸氢盐<15 mmol/L或静脉血浆乳酸水平≥5 mmol/L，严重酸中毒临床表现为呼吸窘迫(快速、深沉和呼吸困难)；(6)低血糖：血糖<2.2 mmol/L；(7)严重贫血：成人血红蛋白浓度≤70 g/L或血细胞比容<20%，疟原虫计数>10 000个/μL；(8)肾功能不全：血浆或血清肌酐>265 μmol/L或尿素氮>20 mmol/L；(9)黄疸：血浆或血清胆红素>50 μmol/L伴疟原虫计数>100 000个/μL；(10)肺水肿：经放射影像学证实或血氧饱和度<92%，呼吸频率>30次/min，听诊时可闻及捻发音；(11)大量出血：鼻腔、牙龈或静脉穿刺部位反复或长期出血，呕血或黑便；(12)休克：①代偿性休克，定义为毛细血管充盈≥3 s或腿部(中段至近段)温度梯度升高，但无低血压；②失代偿性休克，定义为成人收缩压<80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，并有血管灌注受损迹象(肢体末端/周围温度低或毛细血管充盈时间延长)。
青蒿琥酯静脉注射液(桂林南方医药有限公司，H20133237)，剂量2.4 mg/kg，分别于0、12和24 h；或静脉注射蒿甲醚(昆明医药集团有限公司H10900011)，第1天剂量为3.2 mg/kg，第2天开始1.6 mg/kg，持续2～5 d。静脉注射青蒿琥酯或蒿甲醚治疗后，患者口服复方双氢青蒿素片(每片含双氢青蒿素32 mg、磷酸哌喹320 mg和甲氧苄啶90 mg)(重庆市同和药业有限公司，H20050082)，2片/d，连用3 d。
分析患者流行病学资料、临床特征、辅助检查结果、治疗及转归。辅助检查包括：血、尿和粪便常规、肝肾功能、电解质、血糖、腹部超声、胸部X线片以及厚、薄膜血液涂片。
采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。
2014年1月至2020年8月，MONUSCO中国二级医院共诊断及住院治疗疟疾病例362例，其中重症疟疾28例(7.73%)。28例重症疟疾患者中，男性26例，女性2例，年龄21～57岁。12例来自巴基斯坦，4例埃及，2例乌拉圭，2例尼泊尔，2例孟加拉国，1例中国，1例南非，4例联合国当地雇员。发病时间：4～9月(旱季)发病10例，10月～次年3月(雨季)发病18例。28例重症疟疾患者均有蚊虫叮咬史，其中12例巴基斯坦患者使用250 mg(1次/周)甲氟喹预防疟疾。
从发病到明确诊断2～5 d，中位时间2.3 d。
患者以发热(28/28)、寒战(26/28)和大汗(26/28)为主要表现，14例典型寒热发作，27例为高热(>39 ℃)，经ACT治疗后24 h内最高达42 ℃，仅1例为低热(38.2 ℃)。疲乏26例，全身无力，不能行走2例；全身肌肉酸痛19例，头痛24例；恶心、呕吐20例，黄疸22例，意识障碍1例，腹痛9例(其中3例剧烈腹痛，曾误诊为"急腹症")。
血常规：轻度贫血12例，92～115 g/L；中度贫血6例，71～88 g/L；重度贫血3例，62～68 g/L；19例出现血小板减少，其中9例<50×109/L，最低12×109/L；白细胞减少6例，4例为(2.0～4.0)×109/L，另2例最低分别为1.4×109/L和1.8×109/L；白细胞增多5例，为(12.0～20.0)×109/L。尿常规：潜血(＋～＋＋＋)16例，尿蛋白(＋～＋＋＋)17例。血液生化检查：25例患者出现不同程度丙氨酸转氨酶(ALT，54～308 IU/L)和/或天冬氨酸转氨酶(AST，58～328 IU/L)升高；22例总胆红素升高(36～216 IU/L)，以直接胆红素升高为主，20例总胆红素>50 μmol/L；6例出现不同程度肌酐、尿素氮升高。1例合并HIV阳性。全部患者疟疾快速检测试验均阳性，经末稍血厚、薄膜血液涂片镜检，高寄生虫血症3例。胸部X线片提示5例肺部炎症或肺水肿。腹部超声提示：24例出现脾肿大，其中10例为重度脾肿大；15例出现肝肿大。
18例使用静脉注射青蒿琥酯后口服复方双氢青蒿素片治疗，10例予蒿甲醚后口服复方双氢青蒿素片治疗，同时辅以保肝、退黄和降温等对症处理。ACT治疗后24、48和72 h，寄生虫清除分别为25例(89.2%)、26例(92.8%)和28例(100.0%)，仅2例出现ACT治疗反应延迟，其中1例为HIV阳性患者。ACT治疗后退热时间为(32±10 h)(12～72 h)。
部分患者出现头晕、恶心、呕吐、腹泻和纳差等，部分出现睡眠障碍，3例出现皮肤瘙痒，1例出现皮疹。但均不影响治疗，疗程结束后上述症状消失。
疟疾是一种由寄生虫引起的威胁生命的疾病，通过受感染的雌性按蚊叮咬传播给人类。据2019年12月WHO发布的最新《世界疟疾报告》显示：2018年全球有2.28亿疟疾病例，40.5万人死于疟疾，其中5岁以下儿童占所有疟疾死亡人数的67%；所有疟疾病例中，非洲地区占93%，占总死亡病例的94%[1]。尽管中国对疟疾的有效控制已使该疾病在国内极少见到，随着中非两国交往的增加，相应地输入型疟疾亦明显增多。此外，大量在非洲的中国维和官兵部署在疟疾高流行区域，面临疟疾感染高风险。重症疟疾病死率高，如何有效控制重症疟疾，成为减少患者死亡的关键所在。
维和官兵人数相对固定，以青壮年男性为主，且就医环境相对集中，这也为疟疾流行病学研究提供了便利条件。重症疟疾发病率随国家和研究人群的不同而不同。Khuu等[5]总结了美国2000至2014年22 029例疟疾住院病例资料，其中重症疟疾4 823例(21.9%)。Mutombo等[6]报道刚果5岁以下儿童重症疟疾发病率约14.6%，病死率高达28.32%。喀麦隆儿童重症疟疾发病率为29.3%[7]。加纳儿童中高达61.8%[8]。MONUSCO中国二级医院负责的5 618名维和官兵，每年疟疾发病率约为9.5‰，远低于非洲地区人群发病率(2017年为219‰)，其中重症疟疾占全部疟疾病例的7.73%(28/362)，这一结果亦远远低于上述文献报道。这一结果可能与维和人员以身体健康的青壮年为主有关。2010至2017年非洲地区疟疾患者病死率为44.1/10万[1]。本研究无一例重症疟疾患者死亡，可能与维和人员为身体健康的青壮年有关，亦与确诊时间短、规范的ACT疗法有关。
满足重症疟疾标准的特征各文献报道有所不同。喀麦隆满足重症疟疾标准临床表现主要为脑疟、重度贫血和呼吸窘迫[7]。Mutombo等[6]报道满足重症疟疾标准的临床表现主要为脑型疟疾(48.23%)、严重贫血(46.90%)、呼吸窘迫综合征(9.07%)、血红蛋白尿(7.74%)、循环衰竭(4.65%)、高寄生虫血症(3.32%)、低血糖(1.77%)、肾衰竭(0.66%)、异常出血(0.66%)和虚脱(0.44%)。本研究满足重症疟疾标准的临床表现以黄疸为主，其他为重度贫血、高寄生虫血症和脑型疟等。目前，WHO推荐ACT疗法为疟疾的一线治疗方案，可大大降低疟疾病死率。尽管本研究出现了2例青蒿素延迟反应，但重症疟疾治愈率达100.0%。近年来，青蒿素相关耐药问题引起广泛关注[9]。Pfkelch13 R561H这一基因突变与青蒿素抵抗直接相关。但在卢旺达一项研究中，7.4%的病例存在这一突变[10]。目前，临床青蒿素治疗依然有效，但仍需进行临床监控。本研究结果显示，青蒿素为主的联合疗法对重症疟疾治疗有效率高，不良反应小，目前尚未发生青蒿素耐药情况。
综上所述，ACT疗法作为重症疟疾的一线治疗方法，在非洲维和官兵中治疗效果好，不良反应少，无耐药情况出现。当前随着国际交流的广泛开展，输入型病例亦日益增多。本研究为维和官兵、非洲中资人员以及非洲输入型病例提供临床经验。
所有作者均声明不存在利益冲突
