肺结核是由结核分枝杆菌引起的一类慢性传染性疾病，其发病率、耐药率和病死率均较高，对发展中国家和人民造成了严重的社会经济负担。医疗机构是职业暴露的高发地，医务人员结核分枝杆菌潜伏感染对公共卫生和职业健康都有巨大危害。中国作为全球结核病高负担国家之一，医务人员结核病职业暴露情况不容乐观，感染率远高于发达国家。本文对医务人员潜伏结核感染的流行状况及医疗机构职业防护的现状进行综述。
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作为结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis，MTB)引起的一类慢性传染病，结核病发病率长期居世界传染病前列，目前仍然是威胁全球公共健康的主要问题之一[1,2]。据统计，2019年全球约1 000万(890万～1 100万)人感染MTB，120万(110万～130万)人死于结核病。随着防护措施的完善和人群防护意识的提高，结核病发病率呈缓慢下降趋势，但发展中国家医务人员MTB潜伏性感染依然严峻[3]。潜伏性结核感染(Latent tuberculoisis infection，LTBI)是指宿主感染MTB后，无活动性结核病的临床症状、影像学改变和细菌学证据，但免疫学检测为阳性的一种特殊状态。LTBI患者约有5%～10%的概率发展为活动性结核病[4]。目前，结核病不属于法定职业病，最近的系统评价表明，无论各国TB发病率以及结核病负担差别如何，LTBI感染风险在医疗保健人员中均较高，致使结核病感染率居高不下。中国作为世界结核病负担最高的22个国家之一，医护人员发生LTBI并发展为活动性结核病的可能性远高于一般人群[5]。本文通过对近年来国内外医护人员LTBI相关文献进行复习和探讨，旨在为医护人员LTBI的筛查和合理治疗提供参考。
2020年世界卫生组织(WHO)结核病预防性治疗手册指出，目前全球约有1/4的人口是LTBI者[6]。由于医务人员工作环境的特殊性，LTBI率较一般人群偏高，LTBI一般无传染风险，但感染者若免疫力下降，则有发展为活动性结核的风险，使得受感染的医务工作者也成为了结核病的潜在传染源之一[7]。多项研究证实，中低收入国家医务人员LTBI患病率>40%，结核菌素试验(TST)检测发现LTBI感染率为54%(33%～79%)[8]，其中中位患病率为63%(33%～69%)。相比而言，高收入国家医务人员LTBI患病率较低，TST阳性仅占24%(4%～46%)，中低收入国家医务人员LTBI中位患病率估计值接近高收入国家的3倍[9]。格鲁吉亚当地医护人员中，LTBI阳性率甚至达到77%[10]。无论高收入国家还是中低收入国家，TST阳性与工作科室及工作年限等密切相关。
在中国，若医疗机构人力和物力充足，具有较好的结核病感染防控经验，LTBI发生几率较低，而基层医疗机构在这些方面明显经验不足，导致医务人员LTBI患病率较高。据统计，2013年我国省级医疗机构(505/10万)中的医护人员中结核病的患病率低于市级(825/10万)和县级(836/10万)机构，中国东部地区医院(612/10万)的医护人员中结核病患病率也明显低于西部(889/10万)和中部地区(919/10万)[5]。一项河南省横断面调查显示，医务人员中的LTBI患病率为56%，高于2000年调查的一般人群LTBI患病率47%，这一数据值得引起注意，在一定程度说明我国人口密集地区MTB感染率可能仍然高于平均水平，并且各省结核病感染控制水平相差较大，是我国LTBI患病率居高不下的原因[11]。在中国，县级医疗机构基本都配有结核病诊所和住院病房，但医疗条件不如省市级医疗机构，患有严重结核病的患者就近就医无形中也增加了县级医院医务人员MTB的暴露。
目前较为公认的医护人员发生LTBI的危险因素包括年龄、性别(尤其是男性)、吸烟、工作年限、专业类别(医师、护士及与患者密切接触的护工)、疾病诊断延迟和缺乏典型临床体征的误诊，医护缺乏个人防护设备和预防措施不完善等[12,13,14,15]。
河南一项研究发现LTBI与年龄相关，30～39岁的医护人员LTBI患病率较新员工更高，推测工作年限较长的医务人员更易感染MTB，而新入职员工则不然[11]。男性医护人员感染风险要高于女性医务人员，这与男性吸烟率高于女性密切相关[16,17]。此外，中老年医务工作者更易发生LTBI，这可能是由于老年医务工作者的免疫力下降以及接触结核病患者较多所致[18]。
特定岗位，特别是接触检查(如支气管镜检查)传染病患者的医护人员感染结核病的可能性较高。医疗机构中，护师的结核病患病率最高，其次是医师[19]。多项研究均表明，除医师和护师外，护工和实验室工作人员感染风险也有所升高。泰国一项研究表明，在所有调查人员中，护工感染率达到23.9%，而秘鲁研究发现中心实验室工作人员中67%呈TST阳性[20,21]。此外，不同于医院，疾病预防控制机构结核病防治人员LTBI感染率相对较低，对预防性治疗保护效果知晓率相对高，可能同疾控机构结核病防治人员接受培训比例较高有关。
目前全球各国结核病负担差异较大，发病率分布不均[22]。MTB感染早期阶段最易转换为活动性结核[23]。摩洛哥的一项研究表明，全球22个结核病高负担国家中的结核病病例占全球80%[24]。与此同时，低收入国家医务人员感染结核病的风险也最严重。但是，也有研究表示中等收入国家医护人员LTBI感染率与结核病高负担国家(中国、印度和巴西)相差无几[25]。在韩国，护师LTBI患病率高于一般人群，在结核病相关科室工作的护师患结核病的风险是一般人群的5倍[26,27]。这表明，即使是结核病控制举措良好的结核病负担中等国家，LTBI在医务工作者中仍然是巨大的健康隐患。
雷蓉蓉等[28]研究发现，10%的结核病防治医务人员认为感染了MTB就会发病，其中仅50%知晓LTBI发病率。对于TST和γ-干扰素释放试验分析技术(IGRAs)两种LTBI检测方法，全部知晓的医务人员仅57%。据统计，定点医疗机构结核门诊医务人员知晓LTBI预防性治疗人数相对较少。虽然基层医疗机构结核病防治人员认为LTBI有必要治疗，但清楚保护效果的医务人员仅占三分之一，这表明基层医疗机构结核病防治人员相关知识欠缺，可能导致医务工作者LTBI感染率增加。在开展相关工作时，定点医疗机构结核门诊医务人员和基层医疗机构机构结核病防治人员相关知识培训有助于结核病防治工作推进，因此应重点加强医务人员LTBI感染及预防性治疗的培训。
值得关注的是，HIV感染也是医护人员发生LTBI的重要危险因素[29,30]。南非携带HIV病毒的医护人员患活动性肺结核的风险要大得多[31]。由于缺乏严格有效的控制措施，院内感染被认为是最有可能造成MTB传播的原因[32]。医务人员中的LTBI或结核病可能是由于医院内或社区内感染所致。研究发现，同一结核病中心的医务人员LTBI患病率(56%)显著高于行政/后勤人员(42%)，这表明，至少25%的LTBI归因于医院感染[11]。此外，社区卫生服务中心工作罹患活动性结核病的医务人员也是人群感染MTB的重要来源，医患之间交叉传染进一步加剧了基础卫生保健服务社区中医护人员MTB传播的风险。
作为结核病的重要来源之一，在目标人群中进行LTBI预防和筛查至关重要。WHO制定了一系列政策降低医务人员感染MTB风险[33,34]，提出了4项感染防控措施(TBIC)：(1)管理控制，制定和监管TBIC，WHO建议制定建立针对具体各个国家TBIC政策的协调机构，以构成在各个医疗设施均可实施所有TBIC活动的规则框架；(2)行政控制，对结核病患者和医务人员的快速诊断和治疗，防止医务人员和其他疾病患者接触结核病，减少感染的传播和医务人员暴露于MTB；(3)环境控制，降低空气中MTB气溶胶传播，WHO建议环境控制措施应与行政控制措施一起实施，包括通风(自然通风和机械通风)、过滤和紫外线杀菌辐照(UVGI)；(4)个体防护，研究发现如果正确使用个人防护设备可有效降低吸入结核杆菌的机会，建议医护人员有意识自觉佩戴防护用具。此外，WHO和国际抗结核和肺病联盟提出了国家结核病防治规划(NTP)，并将其纳入2020年全球结核病数据收集，我国根据国情提出相应的"十三五"全国结核病防治规划，包括：完善防治服务体系，多途径发现患者，规范诊疗行为，做好患者健康管理服务，做好医疗保险和关怀救助，加强重点人群结核病防治，保障抗结核药品供应，提高信息化管理水平，其中重点提到了疾病预防控制机构和定点医疗机构要加强对基层医疗卫生机构的培训、技术指导和督导。然而，由于缺乏基础设施、必要的药品和严格的培训，农村患者就诊困难，基层医护人员不足，部分地区结核病诊疗效率低下，对结核病诊断和治疗服务的了解不足等原因，各地区医疗机构中卫生服务利用严重不足[35]。巴西研究发现，在社区进行NTP和实施社区短期直接观察治疗(CDOTS)可一定程度上克服卫生服务利用问题[36]。CDOTS可以为高危人群和社区构建桥梁，促进健康教育，进行结核病病例追踪，进一步加强政府控制。在韩国，为了应对高LTBI率，政府结合CDOTS，为活动性结核病提供高质量的免费诊疗服务；同时对耐药结核进行积极跟踪调查；针对医疗机构增强对LTBI的流行病学调查，医务人员中LTBI防治效果显著[37]。研究发现，实施有效的行政控制措施后，医护人员的结核病患病率可从580/10万减少到370/10万[38]。北爱尔兰感染控制措施和个人防护措施良好的医疗机构中，医护人员结核病的发病率与一般人群无异[39]。
近年来，中国十分关注MTB感染控制措施，推行了一系列管理办法，包括《结核病防治管理办法(卫生部令第92号)》[40]、《肺结核诊断标准(WS 288-2017)》[41]等，对重点人群积极开展预防性治疗。2012年中国发布了《结核病感染预防和控制手册》[42]，其中详细列举了多项举措：如加强高风险技术操作的医务人员(如支气管镜检查、内窥镜以及口腔治疗等)的保护；针对HIV防控知识对医务人员进行定期培训，提高医务人员对结核病潜在危险因素的认识；优化临床病房的设计，实施有效通风；定期对医务人员进行LTBI监测，更新感染控制程序和结核病控制计划。在中国，LTBI筛查政策、个人防护策略和风险评估在医务人员防控工作流程中执行率仍然较低。了解中国结核病感染控制现状，在医疗机构中加强实施结核病感染控制政策(包括对LTBI的筛查)，对于减少医患之间结核病传播，降低医务人员结核病发病率和患病率至关重要。对此，建议在医疗机构进行一系列简单而有效的干预措施，如快速识别结核病疑似者，隔离感染性结核病患者，对医务人员进行专业知识教育。此外，中国大部分结核病治疗机构建筑陈旧，设计不符合结核病感染控制标准，应重点加强排气通风，改善自然通风，规范使用紫外线灯，是使医务人员结核感染风险降到最低的最为经济有效的措施。
除了加强感染防治措施，针对医务人员开展定期健康教育，预防性治疗也是不可或缺的重要手段。WHO提出对医务工作者应进行系统全面的MTB检测并及时采取必要的预防性治疗，目前预防性治疗用药包括：9个月异烟肼单药治疗，6个月异烟肼单药治疗，4个月利福平单药治疗，3个月利福平加异烟肼治疗，3个月利福平加高剂量异烟肼治疗，1个月异烟肼加利福平治疗，较为推荐的是异烟肼单药治疗6个月，这也是目前应用最广泛的。异烟肼预防性治疗LTBI患者可起到有效的保护作用。随机对照试验表明，异烟肼预防性治疗可降低结核病的发病风险，对TST阳性患者有效率达到了64%[43]。早期诊断和预防性治疗既能减少医务人员LTBI发展成结核病，又可以降低MTB在人群中的传播，进一步控制结核病发病率。近年来，我国对LTBI高风险人群，如学生和免疫抑制人群进行筛查和预防性治疗，获得了良好成效[44,45]，这也为医务工作者中开展预防性治疗提供了可能性。
综上所述，尽管我国已开展多年的结核病防治工作并取得了有效的进展，目前对LTBI的筛查和预防性治疗仍主要集中在高校学生和HIV病毒携带者等免疫抑制人群，医务人员感染现状的调查较少。医务人员发生LTBI的概率和罹患结核病的风险升高加重社会经济负担，影响WHO终止结核病策略的实施和按期完成宏伟目标。由于医疗设施水平和医务人员对结核病防控的知晓水平不同，医务人员预防控制发生LTBI仍然任重而道远。全面开展医务人员感染现状调查，健全医务人员防治服务体系，防止医务人员MTB暴露至关重要。
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