蜡样芽孢杆菌是一种需氧的革兰阳性杆菌，广泛存在于自然环境中，可引起食物中毒，出现呕吐、腹泻等消化道症状，在血液标本中培养出该菌常易被认为是污染菌。但对于免疫功能低下尤其接受肿瘤化疗的患者，需警惕该菌引起的感染，以期早期识别、早期治疗。本文报道1例由蜡样芽孢杆菌引起的败血症、感染性休克，经积极抗感染、抗休克治疗成功患者。
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患者女，51岁，因"乏力半月余"于2019年12月14日收治我院。入院查体：体温36.4 °C，脉搏80次/min，呼吸18次/min，血压125/78 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神志清，精神不振，重度贫血貌，睑结膜苍白，全身皮肤黏膜未见出血点，胸骨无压痛，心肺未见异常，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋缘下未触及。血常规：白细胞计数(WBC)11.7×109/L，血红蛋白(Hb)44 g/L，血小板(PLT)109×109/L。骨髓穿刺示急性淋巴细胞白血病(ALL)，骨髓涂片全片以淋巴细胞系统增生为主，原幼淋巴细胞占94%；骨髓细胞免疫分型符合急性B淋巴细胞白血病(B-ALL)。染色体：46，XY。综合患者临床资料确诊为ALL。根据病情给予输注红细胞改善贫血症状，地塞米松预治疗。2019年12月18日开始VDCLP方案：长春地辛(4 mg，第1、8、15和22天)+柔红霉素(60 mg，第1～3天、第15～17天)+环磷酰胺(600 mg，第2、5、16和19天)+培门冬酶(3 750 IU，第4、19天)+泼尼松龙(60 mg，第1～14天；30 mg，第15～21天；15 mg，第22～28天)诱导缓解治疗，常规给予昂丹司琼止吐以及碱化水化等对症支持治疗。前期化疗过程顺利，无明显消化道反应。化疗进行1周后，2019年12月26日复查血常规：WBC 0.37×109/L，中性粒细胞0.13×109/L，Hb 75 g/L，PLT 62×109/L。2019年12月27日(化疗期第10天)下午患者出现反复恶心、呕吐，先后给予甲氧氯普胺、昂丹司琼止吐，效果不佳，夜间仍频繁呕吐伴上腹部隐痛，排出稀便1次，继续给予止吐药物，症状缓解不明显。2019年12月28日复查血常规：WBC 0.22×109/L，中性粒细胞0.07×109/L，Hb 66 g/L，PLT 13×109/L；当日上午8∶30体温升高达39.0 °C，无畏寒、寒战等，行血培养+药敏试验，同时经验性给予美罗培南(1 g/次，3次/d)抗感染治疗；随后患者无尿，血压下降至69/42 mmHg，心率158次/min，指尖血氧饱和度未测出，立即转入ICU加强治疗。2019年12月29日，血培养结果示革兰阳性杆菌阳性，在美罗培南(1 g/次，3次/d)基础上加用万古霉素(1 000 mg/次，2次/d)联合抗感染治疗。2020年1月2日，血培养结果示蜡样芽孢杆菌双侧双瓶阳性(需氧0.41 d、厌氧0.48 d)。胸部X线片检查未见肺部炎症表现，经积极抗休克、抗感染、无创呼吸机辅助、促进中性粒细胞生成及成分输血等对症支持治疗，患者体温逐渐下降，血压回升至正常，尿量增加，指尖血氧饱和度升高至正常，生命体征平稳。2020年1月2日，患者转回血液科，继续予万古霉素(1 000 mg/次，2次/d)抗感染等治疗，患者体温持续正常，血培养未检出致病菌。
蜡样芽孢杆菌是一种需氧兼具厌氧性的革兰阳性杆菌，广泛存在于土壤、有机物质、水及医院环境中，也经常出现在植物性食品和许多生熟食品中[1,2]。可导致人类胃肠道疾病，是食物中毒常见病原体[3]。蜡样芽孢杆菌引起的食物中毒，主要表现为腹泻与呕吐两种形式[4]。除了可能引起食物中毒外，蜡样芽孢杆菌越来越多地被认为是可能引起局部和全身感染的机会性病原体。免疫功能低下人群和新生儿是医院获得性蜡样芽孢杆菌感染的高危人群[3]，中性粒细胞减少患者免疫功能低下，蜡样芽孢杆菌在此类患者中更易引发感染，包括菌血症/败血症、肺炎、脑膜炎/脑炎、肝脓肿和胃炎等[5]。由于蜡样芽孢杆菌常被认为是污染菌，故由其引起的侵袭性感染既往常常被忽视。相关文献报道提示，蜡样芽孢杆菌为正在增加的潜在感染人类病原体[3,6]，临床医师和微生物学家应重视临床无菌部位采集标本中分离的有意义阳性杆菌，不应一概认为是污染菌而放弃，尤其对于接受化疗患者血培养检测出蜡样芽孢杆菌，不应视为污染菌[6]。本例患者血培养标本严格按无菌操作标准执行且分别于两侧肘静脉抽取，结果为双侧双瓶阳性，可排除污染菌，提示存在蜡样芽孢杆菌感染。蜡样芽孢杆菌引起的血流感染早期临床治愈与适当的经验性抗生素治疗有关，万古霉素是经验性治疗蜡样芽孢杆菌的最佳选择[7]。针对中性粒细胞缺乏伴发热患者，需进行危险度分层，对患者综合评估后采用升阶梯或降阶梯的抗生素使用策略；由于这类患者病情严重、病死率较高，应尽早开始经验性应用抗菌药物，同时积极查找病原学证据[8]。而该例患者虽然处于化疗期，尚未完成全部化疗，但已存在严重中性粒细胞缺乏、血流动力学不稳定等情况，危险度分层为高危，出现发热立即经验性给予碳青霉烯类抗生素治疗，在发热第2天血培养结果为革兰阳性杆菌阳性，随即加用万古霉素联合抗感染，有针对性地及时给予抗感染及维持血流动力学稳定、辅助呼吸等治疗，最终救治成功。
血液恶性肿瘤患者，尤其是急性白血病患者，是严重感染的高危人群，对于此类患者应注意感染的预防和早期治疗[9]。在未取得细菌学证据前可能会干扰临床医师的判断，误认为是化疗药物不良反应所致，故需警惕这类引起消化道症状细菌感染的发生。
所有作者均声明不存在利益冲突
