分析早发型新生儿败血症(Early-onset neonatal sepsis，EONS)与晚发型新生儿败血症(Late-onset neonatal sepsis，LONS)的临床特点、病原学及转归等，以期早期识别NS，指导合理用药。
收集2014年1月至2020年9月青岛大学附属医院新生儿病房的265例NS患儿临床资料。将所有患儿分为EONS组(n＝76)和LONS组(n＝189)。分析两组患儿的一般情况、临床表现、实验室检查、病原学分布、治疗及转归情况。采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。
EONS组羊水污染、孕母产前发热、白细胞计数、中性粒细胞计数异常比例均高于LONS组(P<0.05或<0.01)，而LONS组留置经外周插管的中心静脉导管、机械通气、发热、腹胀、血小板计数异常的比例与血清前白蛋白水平均高于EONS组(P<0.05或<0.01)。NS患儿检出革兰阳性菌中表皮葡萄球菌(135/265)、金黄色葡萄球菌(22/265)最多见，革兰阴性菌中大肠埃希菌(13/265)最多见。EONS组和LONS组均检出革兰阳性菌比例最高，分别为85.5%和84.7%，其中主要为凝血酶阴性葡萄球菌中的表皮葡萄球菌。EONS组李斯特菌与链球菌感染比例高于LONS组(P<0.05或<0.01)，LONS组金黄色葡萄球菌感染比例高于EONS组(P<0.01)。EONS组病死率(6.6%)高于LONS组(2.6%)，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
围产期羊水污染和产前发热是发生EONS的危险因素，中心静脉导管、机械通气是发生LONS的危险因素。血小板计数异常和血清前白蛋白异常在LONS组多见。EONS和LONS检出菌主要为表皮葡萄球菌。应根据EONS和LONS的差异指导临床诊断和治疗。
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新生儿败血症(Neonatal sepsis，NS)是由细菌、病毒、真菌侵入新生儿血液循环，并在其中生长繁殖，产生毒素，从而引起的全身炎症反应综合征，与血流动力学改变和其他临床表现相关，并导致较高的发病率和病死率[1,2,3]。新生儿免疫学的不成熟可能导致对病原菌的反应受损，胎龄越小越明显，长时间住院和侵入性操作，使新生儿面临更高的医院获得性感染风险，早产儿相比足月儿是一个更容易感染败血症的群体。新生儿败血症根据发病时间分为早发型新生儿败血症(Early-onset neonatal sepsis，EONS)和晚发型新生儿败血症(Late-onset neonatal sepsis，LONS)，EONS是指出生后72 h内发病，晚于72 h发病的属于LONS[4,5]。本研究通过分析EONS与LONS的临床特点、病原学分布及转归，以期早期识别NS，指导早期合理用药，预防并减少并发症发生。
收集2014年1月至2020年9月青岛大学附属医院新生儿病房收治的血培养阳性NS患儿265例，其中男性患儿149例，女性患儿116例。NS诊断标准[5]：确切诊断为有临床表现，血培养或脑脊液(或其他无菌腔液)培养阳性。临床诊断为有临床异常表现，同时满足下列条件中任何一项：(1)血液非特异性检查≥2项阳性；(2)脑脊液检查为化脓性脑膜炎改变；(3)血中检出致病菌DNA。排除标准：先天性遗传代谢性疾病者；非疾病本身因素未能坚持治疗者。临床转归判定标准，好转标准[5]：(1)感染中毒临床症状消失，无新增异常临床表现；(2)各项生命体征平稳；(3)血常规、C-反应蛋白(CRP)及脑脊液常规等炎性指标连续2次检测无异常；(4)血、脑脊液等无菌腔液标本培养阳性。自动出院：患儿进行抗感染治疗但未达到好转标准因其他原因出院。将所有患儿分为EONS组(n＝76)和LONS组(n＝189)。该研究经青岛大学附属医院医学伦理委员会审批通过(伦理批号：QYFYWZLL26291)。
回顾性分析患儿的临床资料，包括临床症状、辅助检查、病原学及转归情况，以及母孕期疾病、分娩史。血培养检查均是在使用抗菌药物之前采样。
采用全自动微生物分析仪(Vitek 2 Compact，法国生物梅里埃公司)进行菌株鉴定。
采用SPSS 25.0软件进行分析。符合正态分布的计量资料以
±s表示，采用t检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数(M)和上下四分位数间距(P25，P75)表示，组间比较采用Mann-Whitney独立样本U检验。计数资料以例(百分数)表示，采用χ2检验或Fisher精确概率检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
两组患儿在性别、分娩方式、胎龄、出生体质量、Apgar评分方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。EONS组患儿羊水污染和孕母产前发热的比例高于LONS组，而留置经外周插管的中心静脉导管和机械通气的比例均低于LONS组(P<0.05或<0.01)(表1)。
两组患儿一般情况比较
两组患儿一般情况比较
| 指标 | EONS组(n＝76) | LONS组(n＝189) | χ2/Z值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 性别[例(%)] | |||||
| 男性 | 41(53.9) | 108(57.1) | 0.225 | >0.05 | |
| 女性 | 35(46.1) | 81(42.9) | |||
| 生产方式[例(%)] | |||||
| 顺产 | 35(46.1) | 86(45.5) | 0.007 | >0.05 | |
| 剖宫产 | 41(53.9) | 103(54.5) | |||
| 出生胎龄[周，例(%)] | |||||
| <28+0 | 3(3.9) | 5(2.6) | 4.038 | >0.05 | |
| 28+0~31+6 | 7(9.2) | 36(19.0) | |||
| 32+0~36+6 | 12(15.8) | 26(13.8) | |||
| ≥37+0 | 54(71.1) | 122(64.6) | |||
| 出生体质量[g，例(%)] | |||||
| ≥2 500 | 53(69.7) | 124(65.6) | 6.243 | >0.05 | |
| 1 500~<2 500 | 15(19.7) | 23(12.2) | |||
| 1 000~<1 500 | 4(5.3) | 22(11.6) | |||
| <1 000 | 4(5.3) | 20(10.6) | |||
| 1 min Apgar评分[M，(P25，P75)] | 10(10，10) | 10(9，10) | -0.281 | >0.05 | |
| 5 min Apgar评分[M，(P25，P75)] | 10(10, 10) | 10(10，10) | -0.144 | >0.05 | |
| 围产期因素[例(%)] | |||||
| 胎膜早破≥18 h | 16(21.3) | 50(26.6) | 0.790 | >0.05 | |
| 羊水污染 | 20(26.3) | 16(8.5) | 14.569 | <0.01 | |
| 绒毛膜羊膜炎 | 2(2.6) | 2(1.1) | 0.891 | >0.05 | |
| 产前发热 | 7(9.2) | 4(2.1) | 6.800 | <0.05 | |
| 呼吸道症状 | 2(2.6) | 3(1.6) | 0.313 | >0.05 | |
| 糖尿病 | 14(18.4) | 25(13.3) | 1.128 | >0.05 | |
| 高血压 | 6(7.9) | 18(9.6) | 0.185 | >0.05 | |
| 中心静脉导管 | 9(11.8) | 49(25.9) | 6.289 | <0.05 | |
| 静脉营养 | 16(21.1) | 59(31.4) | 2.840 | >0.05 | |
| 机械通气 | 11(14.5) | 52(27.5) | 5.086 | <0.05 | |
注：EONS.早发型新生儿败血症；LONS.晚发型新生儿败血症
通过对NS患儿临床表现统计显示，新生儿黄疸(63.4%，168/265)、反应差(43.8%，116/265)和呼吸困难(36.2%，96/265)是NS常见临床表现。两组的临床资料对比显示，LONS组发热和腹胀的发生率均高于EONS组，差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)。分析两组实验室指标发现，EONS组白细胞计数和中性粒细胞计数异常率较LONS组高，LONS组血小板计数异常率和血清前白蛋白水平较EONS组高，差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)，见表2。
两组患儿临床表现及实验室指标比较
两组患儿临床表现及实验室指标比较
| 项目 | EONS组(n＝76) | LONS组(n＝189) | χ2/t值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 临床表现[例(%)] | |||||
| 反应差 | 36(47.4) | 80(42.6) | 0.509 | >0.05 | |
| 发热 | 15(19.7) | 62(32.8) | 4.490 | <0.05 | |
| 呼吸困难 | 32(42.1) | 64(33.9) | 1.594 | >0.05 | |
| 腹胀 | 1( 1.3) | 34(18.0) | 13.146 | <0.01 | |
| 黄疸 | 51(67.1) | 117(61.9) | 0.632 | >0.05 | |
| 淤斑 | 5( 6.6) | 5( 2.6) | 2.310 | >0.05 | |
| 腹泻 | 4( 5.3) | 12( 6.4) | 0.126 | >0.05 | |
| 心率异常 | 8(10.5) | 34(18.0) | 2.264 | >0.05 | |
| 实验室指标[例(%)] | |||||
| 白细胞计数(<5×109/L或>20×109/L) | 22(28.9) | 33(17.5) | 4.349 | <0.05 | |
| 中性粒细胞计数(<0.8×109/L或>4×109/L) | 62(81.6) | 86(45.7) | 28.213 | <0.01 | |
| 血小板(<100×109/L或>300×109/L) | 14(18.4) | 95(50.5) | 23.021 | <0.01 | |
| 降钙素原(≥0.05 ng/mL) | 18(94.7) | 102(91.1) | 0.284 | >0.05 | |
血清前白蛋白(mg/L， ±s) | 80.92±24.5 | 97.0±28.2 | -4.022 | <0.01 | |
| C-反应蛋白(≥5 mg/L) | 24(31.6) | 58(31.5) | 0.000 | >0.05 | |
注：EONS.早发型新生儿败血症；LONS.晚发型新生儿败血症
265例患儿血培养中共分离出265株病原菌，其中EONS组76株(28.7%)，LONS组189株(71.3%)。NS的主要病原菌为革兰阳性菌(84.9%，225/265)，凝血酶阴性葡萄球菌最常见(78.2%，176/225)，其中表皮葡萄球菌(50.9%，135/265)占比最大。链球菌中主要为B族溶血性链球菌(GBS)(9/14)。
EONS组和LONS组均检出革兰阳性菌比例最高，分别为85.5%和84.7%，主要均为凝血酶阴性葡萄球菌，其中均为表皮葡萄球菌占比最大，两组分别为48.7%(37/76)和51.9%(98/189)。两组检出革兰阴性菌的比例分别为10.5%和13.8%，真菌比例分别为3.9%和1.6%。EONS组检出金黄色葡萄球菌的比例低于LONS组，而检出李斯特菌和链球菌的比例均高于LONS组，差异均具有统计学意义(P<0.05或<0.01)，见表3。
两组患儿病原学分布比较[株(%)]
两组患儿病原学分布比较[株(%)]
| 病原菌 | EONS组(n＝76) | LONS组(n＝189) | χ2值 | P值 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 革兰阳性菌 | 65(85.5) | 160(84.7) | 0.032 | >0.05 | ||
| 凝血酶阴性葡萄球菌 | 49(64.5) | 127(67.2) | 0.180 | >0.05 | ||
| 溶血葡萄球菌 | 2( 2.6) | 11( 5.8) | 1.181 | >0.05 | ||
| 表皮葡萄球菌 | 37(48.7) | 98(51.9) | 0.218 | >0.05 | ||
| 头状葡萄球菌 | 4( 5.3) | 5( 2.6) | 1.132 | >0.05 | ||
| 人葡萄球菌 | 4( 5.3) | 9( 4.8) | 0.029 | >0.05 | ||
| 沃氏葡萄球菌 | 2( 2.6) | 3( 1.6) | 0.319 | >0.05 | ||
| 缓慢葡萄球菌 | 0 | 1( 0.5) | 0.402 | >0.05 | ||
| 金黄色葡萄球菌 | 1( 1.3) | 21(11.1) | 6.823 | <0.01 | ||
| 粪肠球菌 | 0 | 4( 2.1) | 1.616 | >0.05 | ||
| 屎肠球菌 | 3( 3.9) | 3( 1.6) | 1.364 | >0.05 | ||
| 李斯特菌 | 3( 3.9) | 0 | 7.546 | <0.05 | ||
| 链球菌 | 9(11.8) | 5( 2.6) | 9.162 | <0.01 | ||
| 革兰阴性菌 | 8(10.5) | 26(13.8) | 0.506 | >0.05 | ||
| 肺炎克雷伯菌 | 3( 3.9) | 7( 3.7) | 0.009 | >0.05 | ||
| 大肠埃希菌 | 3( 3.9) | 10( 5.3) | 0.210 | >0.05 | ||
| 木糖氧化无色杆菌 | 2( 2.6) | 0 | 5.012 | >0.05 | ||
| 黏质沙雷菌 | 0 | 1( 0.5) | 0.404 | >0.05 | ||
| 铜绿假单胞菌 | 0 | 1( 0.5) | 0.404 | >0.05 | ||
| 阿氏肠杆菌 | 0 | 1( 0.5) | 0.404 | >0.05 | ||
| 阴沟肠杆菌 | 0 | 2( 1.1) | 0.810 | >0.05 | ||
| 产气肠杆菌 | 0 | 1( 0.5) | 0.404 | >0.05 | ||
| 其他 | 0 | 3( 1.6) | 1.220 | >0.05 | ||
| 真菌 | 3( 3.9) | 3( 1.6) | 1.364 | >0.05 | ||
| 白假丝酵母菌 | 3( 3.9) | 1( 0.5) | 4.260 | >0.05 | ||
| 光滑假丝酵母菌 | 0 | 1( 0.5) | 0.404 | >0.05 | ||
| 季也蒙假丝酵母菌 | 0 | 1( 0.5) | 0.404 | >0.05 | ||
注：EONS.早发型新生儿败血症；LONS.晚发型新生儿败血症
265例NS患儿，在血培养结果未出前，预防性应用青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂共211例(83.4%)，头孢菌素类药物24例(9.1%)及其他抗菌药物抗感染治疗。待血培养结果回示，更换抗菌药物患儿共45例(17.0%)。经治疗后，247例(93.2%)患儿临床好转，EONS组为71例(93.4%)，LONS组为176例(93.1%)。自动出院8例(3.0%)，均为LONS患儿(4.2%)。共死亡10例(3.8%)，其中EONS组死亡5例(6.6%)，LONS组死亡5例(2.6%)。两组抗菌药物应用时间中位数均为13 d。两组的抗菌药物应用时间和临床转归比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。
NS的早期诊断和治疗是避免新生儿发生严重和危及生命并发症的关键。NS的临床症状多变且非特异，而且在疾病早期阶段炎性标志物特异度与敏感度相对较低[6]，因此NS的诊断在临床上具有一定的挑战性。在临床实践中，由于细菌培养的敏感度差和缺乏准确的诊断标志物，使快速诊断与有效治疗变得困难[7]。本研究通过对EONS和LONS的临床特征和病原学分布及转归进行分析，以期可以更好地鉴别诊断，指导临床治疗。
NS的临床表现不典型，患儿反应差、黄疸、呼吸困难、发热等较为常见，但缺乏特异性[1]。本研究发现，与EONS组相比，患儿发热与腹胀在LONS组的比例更高，分析原因可能是EONS部分患儿刚出生无特异临床表现，但很快出现休克、弥散性血管内凝血及死亡，此时临床诊断将更多依靠产前高危因素及实验室检查[5]。EONS通常是母体病原菌垂直传播感染[8]，本研究亦显示母亲羊水污染和产前发热在EONS组比例更高。机械通气、中心静脉导管以及静脉营养等都是LONS明确的危险因素，这些有创操作增加了细菌进入新生儿血液循环的风险[9]。本研究显示，中心静脉导管、机械通气更常见于LONS患儿，这与Anaya-Prado等[8]的研究结果是一致的。
血培养仍然是诊断NS的金标准，但是培养时间长，并且新生儿抽血样本量少，增加了血培养的假阴性率[10,11]。早期诊断败血症常需要借助其他实验室检查，CRP、中性粒细胞计数、白细胞计数、血小板计数、降钙素原等实验室指标常被用于临床诊断NS[12]。当白细胞计数和中性粒细胞计数减少时比增多时对于诊断NS更有意义[13]。在连续测量CRP正常时排除NS，CRP值正常是停用抗菌药物的指征[14]。尽管降钙素原、血小板计数已被证明是新生儿细菌感染的潜在诊断指标，但其敏感度和特异度都不够高，不足以用作独立诊断NS的工具[5,15]。本研究显示，血小板计数异常更易见于LONS组，有研究认为，与LONS患儿相比，血小板减少更常见于EONS患儿[16]，分析差异原因：NS发生过程中血小板消耗、破坏增多，导致血小板计数减少及骨髓代偿性增生，从而形成大量新生血小板进入血液循环，可能造成了发生EONS过程中以血小板数目减少为主，而对于在发生LONS过程中以骨髓代偿性增生为主。本研究显示，白细胞计数异常与中性粒细胞计数异常更易见于EONS组，可能与新生儿出生后白细胞计数及中性粒细胞计数变化有关，白细胞计数出生后6~12 h时达(21~28)×109/L，出生后16 h中性粒细胞计数上升达23×109/L[17]。有文章报道，幼稚中性粒细胞与总中性粒细胞比率(I/T比值)>0.2，白细胞计数减少(<5×109/L)或白细胞增多(>25×109/L)对于诊断EONS阳性预测值低于阴性预测值[18]。血清前白蛋白可反映新生儿的营养状态，低水平可能反映了目前的蛋白质缺乏，在炎症或感染存在的情况下，血清前白蛋白水平可能会降低，动态监测NS患儿血清前白蛋白水平，可以提示感染控制效果及预后判断[19,20]。本研究发现LONS组血清前白蛋白值高于EONS组，提示LONS感染控制效果及预后好于EONS。
本研究显示，NS中革兰阳性菌更为常见，凝固酶阴性葡萄球菌是EONS和LONS最主要的病原菌，这与其他报道结果是一致的[21,22]。随着围产医学和新生儿急救医学的发展，极早产儿和极低出生体质量儿和超低出生体质量儿存活率越来越高，由于这些新生儿各个器官与功能发育不成熟，住院时间长，经常需要气管插管、中心静脉置管等操作，增加了患儿感染凝固酶阴性葡萄球菌的风险[23,24,25]。据报道，定植的凝固酶阴性葡萄球菌是人类感染的高危因素，特别是在免疫低下的宿主中，包括新生儿[26]。依靠母亲的抗体，新生儿可以对抗病原微生物，但对低毒力的病原体效果较差；凝固酶阴性葡萄球菌可产生生物被膜，并可粘附在医疗器械上[27]；凝固酶阴性葡萄球菌是人类皮肤和黏膜的正常菌群，其致病性长期以来被忽视，很少有研究系统分析其在人类感染中的作用。此外，长期使用广谱抗菌药物可能会扰乱人体的正常菌群，解除竞争性抑制的病原菌，导致病原菌的增殖。这些因素使凝固酶阴性葡萄球菌成为NS的主要病原体。凝固酶阴性葡萄球菌感染时需鉴别是否血培养标本污染导致，由于新生儿采血困难、采血量少，血培养没有成人血培养双侧双瓶的要求，当新生儿血培养结果为凝固酶阴性葡萄球菌阳性时，临床医师应根据患儿临床特征与病情发展判断其是否为患儿的致病菌，标本污染可能时复查血培养[28]。有文献报道，尽管与凝固酶阴性葡萄球菌相关的感染病例增加，但病死率和所评估的发病率并未增加，这表明与金黄色葡萄球菌感染相比，凝固酶阴性葡萄球菌的致病性较低，并呈现潜伏进展[29]。凝固酶阴性葡萄球菌中表皮葡萄球菌占比最大，在LONS组中占51.9%，这与其他多数国家LONS中表皮葡萄球菌所占比例(>50%)是一致的，表皮葡萄球菌是最常定植于皮肤的病原菌，容易通过有创操作进入血液循环[30]。本研究还显示LONS患儿感染金黄色葡萄球菌比例明显高于EONS患儿，这与其他报道不一致[31]，可能与NS的病原学分布存在地域差异有关。LONS最常发生在长期住院的婴儿中，有文献报道，在LONS中，金黄色葡萄球菌主要见于皮肤化脓感染，而气管插管机械通气患儿以革兰阴性菌如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、黏质沙雷菌等多见[5]。本研究发现EONS患儿感染链球菌比例明显高于LONS患儿，链球菌中以GBS为主。在国外GBS是EONS最常见的病原菌[32]，由于我国缺乏大样本多中心随机对照研究，国内各地区经济发展不平衡，采用检测方法不同，GBS阳性率也不同，我国新生儿GBS感染率及病死率还需进一步研究[33]。本研究显示李斯特菌感染主要发生于EONS组患儿，可能由于李斯特菌感染主要与妊娠相关，在怀孕期间，李斯特菌感染可能导致流产、死产和早产[34]。另外，新生儿真菌感染的发病率据报道为10.0%[35]，本研究真菌感染为6例(2.3%)，远低于前述报道结果。真菌感染主要与白假丝酵母菌为主，与本研究结果一致，主要与长期住院以及抗菌药物应用破坏菌群平衡有关[36,37]。这些研究强调了不同地区NS的病原菌分布不同，所以结合地区病原学分布特点制定NS的抗菌治疗很有必要，可指导早期抗菌药物的应用。
NS早期积极有效的治疗是挽救新生儿生命和减少不良预后的关键。无论是EONS还是LONS，一旦怀疑即应使用抗菌药物，然后根据血培养及药敏试验结果及其他非特异性检查结果，判断继续使用、换用还是停用抗菌药物[5]。本研究显示，革兰阳性菌中表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌最多见，革兰阴性菌中大肠埃希菌最多见，本院选择青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类预防性抗感染治疗，因考虑到头孢菌素长期应用易诱发多重耐药菌株的产生，因此首选青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂，后根据临床特征及血培养及药敏试验检测结果调整抗菌药物。本院血培养证实的NS，抗菌药物应用时间中位数均为13 d，国外报道未经血培养证实临床诊断NS治疗中位数为7 d[38]。
本研究仍存在一定的局限性：(1)这是一项在单中心进行的回顾性分析；(2)病原菌阳性血培养被普遍认为是诊断NS的金标准，然而从新生儿身上获取培养标本相对困难，采集标本量少，新生儿血培养阳性率低，真正的感染率可能被低估。
综上所述，在NS患儿中，表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌仍是主要病原菌。在对EONS和LONS的临床特征和病原学分布及转归认识的不断提升中，可以基于早期发现，对初始抗病原菌治疗做出更好的医学决策。
所有作者均声明不存在利益冲突
