WHO推荐治疗敏感TBM的方案为2个月HRZE强化和9~12个月HR巩固治疗方案(2HREZ/9~12HR)^[9]。目前TBM的治疗方案基于肺结核的治疗方案：2个月HRZE强化和10个月HR巩固治疗(2HREZ/10HR)，并未考虑不同抗结核药物穿透血脑屏障的能力，故目前尚缺乏最佳方案^[16]。除考虑改善与生存有关的因素(早期治疗和皮质激素等)，选药时还需考虑能较好透过血脑屏障和血脑脊液屏障，因此治疗肺结核的最佳方案对TBM并不是最有效的^[9]。Stadelman等^[18]的荟萃分析显示，最常见的成人TBM治疗方案为2~3个月HRZE强化和6~10个月HR巩固治疗方案(2~3HREZ/6~10HR)，链霉素(Sm)可加入或替代乙胺丁醇，疗程为9~12个月。目前虽然采用标准的抗结核治疗方案和皮质激素辅助治疗，但是约50%的TBM患者仍出现神经后遗症，亦提示需更好的针对宿主和病原体的药物治疗策略^[16]。

吡嗪酰胺具有较好的穿透脑脊液能力，是缩短疗程的一种关键药物^[16]，吡嗪酰胺不能耐受的患者疗程应延长至18个月^[1]。高剂量吡嗪酰胺可能比标准剂量(25~30 mg/kg)更有效，使用高剂量的吡嗪酰胺也可能是优化TBM治疗的一个潜在选择^[17]。乙胺丁醇是目前推荐治疗TBM方案中穿透脑脊液能力最差的药物，因此有研究对其作用产生质疑，并提出需要其他替代治疗药物^[16]。

利福平由意大利米兰Dow-lepetit研究实验室从地中海诺卡菌的天然代谢物利福霉素化学修饰后开发成功，并于1968年成功完成临床试验并引入临床应用^[19]，是治疗TBM关键药物之一。TBM患者采用¹¹C标记的利福平治疗后进行正电子发射计算机断层扫描显示利福平穿透脑脊液能力差^[20]。利福平为高蛋白结合药物，穿透脑脊液的能力差，标准剂量利福平(10 mg/kg)在脑脊液中的浓度仅为血浆浓度的12%，较难达到MTB的最低抑菌浓度(MIC)(0.2~0.4 mg/L)^[9]，因此增加TBM患者血浆利福平浓度可能使其获益^[16]。健康成人服用利福平10 mg·kg^-1·d^-1，峰浓度为8~24 mg/L，但一项大型荟萃分析^[21]显示，TB患者平均血浆利福平峰浓度(稳态时)仅5.79 mg/L。Svensson等^[22]发现，35 mg·kg^-1·d^-1的利福平是安全的，目前最高用药剂量40 mg·kg^-1·d^-1也是安全的，而且40 mg·kg^-1·d^-1利福平暴露后的血浆浓度几乎是10 mg·kg^-1·d^-1的利福平暴露后的10倍。药代动力学(PK)/药效学(PD)研究提示，经静脉注射>13 mg/kg的利福平或者口服>20 mg/kg的利福平可确保治疗反应最大化。Dian等^[23]评价了450、900或1 350 mg (10、20和30 mg·kg^-1·d^-1)利福平或联合其他药物治疗30 d的成人TBM患者，1 350 mg利福平可使血浆和脑脊液的利福平浓度明显增加，并且安全。Marais等^[9]选择18岁以上的成人TBM患者，对照组采用2HREZ/7~10HR标准治疗方案，研究组利福平剂量为35 mg·kg^-1·d^-1，以确定高剂量利福平是否可提高TBM患者生存率，目前研究正在进行中^[9]。Ding等^[24]比较了标准抗结核治疗方案(3HREZ/6HR，H：5 mg·kg^-1·d^-1，最大300 mg/d；R：10 mg·kg^-1·d^-1；E：20 mg·kg^-1·d^-1，最大1 200 mg/d；Z：25 mg·kg^-1·d^-1，最大2 000 mg/d)与强化期使用高剂量利福平(15 mg/kg，2个月)和加入左氧氟沙星[20 mg·kg^-1·d^-1，9个月]的方案(2HREZLfx/7HRLfx)对TBM的疗效。结果显示高剂量利福平和左氧氟沙星并未改善TBM患者生存率或治疗结局。药物暴露-治疗反应的关系研究结果显示：与10 mg·kg^-1·d^-1的利福平比较，15 mg/kg的给药剂量使利福平血药浓度和脑脊液浓度增加，用药第14天，利福平血药浓度由48.2(18.2~93.8) h·mg·L^-1增加至82.5(8.7~161.0) h·mg·L^-1，脑脊液中的利福平浓度由3.5(1.2~9.6) h·mg·L^-1增加至6.0(0.7~15.1) h·mg·L^-1。但该研究未发现利福平暴露与TBM患者生存率的相关性。总之，至少每日1次20~35 mg/kg的利福平口服剂量可增加血浆和脑脊液中的利福平浓度，改善TBM患者的临床疗效，安全性尚好，对生存率的结论有待进一步研究。

传统的TBM治疗采用2RHZE/10RH，异烟肼是最重要的一线抗结核药物，具有极强的脑脊液穿透能力和杀菌活性^[1]，可缩短疗程^[16]。虽然异烟肼通过血脑屏障能力强，但大剂量异烟肼的临床获益尚不明确，故推荐成人每日使用剂量为300~600 mg，儿童每日剂量为10~20 mg/kg，最大剂量为600 mg^[25]。异烟肼暴露与高生存率、病死率相关，与TBM患者的快速异烟肼代谢表型相关。因此，高剂量异烟肼对TBM的治疗价值仍需进一步研究，尤其是快代谢型患者。异烟肼加入TBM的治疗方案，可较快改善TBM患者的体温、昏迷指数以及脑脊液中白细胞计数^[26]，还可提高儿童TBM的治疗成功率^[27]。

WHO推荐MDR/利福平耐药结核病(RR-TB)脑膜炎最好以药物敏感试验为指导，并结合抗结核药物的血脑屏障通透性选择药物^[28,29]。耐多药TBM最佳治疗方案亦未明确，左氧氟沙星、卡那霉素、乙硫异烟胺、利奈唑胺等均具有较好的脑脊液穿透性，故多种药物联合使用可能可组成有效方案^[30]。

FQs药物莫西沙星和左氧氟沙星具有强的MTB杀菌活性，且穿透中枢神经系统能力较好，是治疗RR-TB的必需药物^[16]。一项随机对照研究发现，加入一种FQs可增强抗结核效果，因此FQs很有希望成为TBM的一线治疗方案的组成部分^[1]。利奈唑胺由于具有良好的生物学活性、极强的脑脊液穿透能力和有效杀灭MTB作用^[30]，也是治疗耐药肺结核的有效药物。由于利奈唑胺具有中等强度的早期杀菌活性和良好的PK特点，在脑脊液等组织中分布广泛，对敏感的儿童和成人TBM患者具有较好的疗效^[16]。Sun等^[26]对TBM患者的回顾性研究发现，与不含利奈唑胺的抗结核治疗方案比较，加入利奈唑胺(1 200 mg/d，平均应用32 d)的最佳背景方案治疗TBM患者第4周时，体温和昏迷指数恢复更快，脑脊液/血液中的葡萄糖比值更高，脑脊液中白细胞计数更低，差异均有统计学意义。Li等^[27]对86例>15岁儿童TBM患者研究发现，接受含利奈唑胺方案治疗的36例患者中88.9%获得较好疗效，而对照组治疗成功率为70.0%(P<0.05)；接受含利奈唑胺方案组患者体温恢复<1周的患者比例高于对照组(P<0.01)。但该研究为回顾性研究，而且部分患者是否为耐药TBM患儿也不清楚，需要更多研究证实^[30]。环丝氨酸和乙硫异烟胺均具有较好的脑脊液穿透能力，可作为乙胺丁醇的替代药物^[16]。以乙硫异烟胺为基础的治疗方案对儿童TBM具有较好的疗效，但是两药的局限性表现在与剂量相关的神经系统和胃肠道不良反应^[31]。德拉马尼具有较好的穿透脑组织和损伤组织的能力^[16]，而且德拉马尼治疗耐药TBM患者具有较高的临床改善率和生存率，在TBM的治疗中发挥重要作用^[17]。研究发现，亚胺培南/西司他丁治疗儿童TBM常出现癫痫，因此儿童TBM应优先选择美罗培南。其他药物如对氨基水杨酸和乙胺丁醇血脑屏障透过力较差，不能作为治疗MDR-TB/RR-TB脑膜炎的有效药物；阿米卡星和链霉素仅在出现脑膜炎症时才可通过血脑屏障。

糖皮质激素不仅具有抗炎作用，而且可改善血脑屏障损伤。其中地塞米松具有最强的抗炎特性和最长生物半衰期。糖皮质激素辅助性治疗的理念是基于其具有降低炎症反应和病死率的优势。抗结核药物联合使用糖皮质激素可降低脑膜炎症和血管炎症，从而减轻脑水肿，增加HIV阴性儿童和成人TBM患者的生存率，但不能降低远期神经损伤后遗症，且激素对脑梗塞的治疗作用尚不确切^[32]；检测白三烯A4水解酶(LTA4H)基因型有助于指导激素类药物(地塞米松)的应用^[16]；可的松可治疗TBM患者因脑盐耗竭相关的低钠血症^[33]。糖皮质激素虽可有效抗炎和减轻TBM的病理改变，提高总生存率，但具有显著的不良反应和免疫抑制作用，目前新药研究发现磷酸二脂酶-4抑制剂可降低TBM兔的发病率和增加生存率^[34]。Liu等^[35]报道了1例40岁敏感肺结核合并TBM女性患者，采用标准抗结核药物和地塞米松治疗3个月后，脑内新增结核瘤病变，遂改为沙利度胺200 mg治疗2个月，继续抗结核治疗12个月后，患者治疗效果好，未出现神经并发症，且安全性和耐受性较好。目前规范的沙利度胺用法用量为6 mg·kg^-1·d^-1，疗程2个月，但根据不同病情，其剂量和疗程可达12~24 mg·kg^-1·d^-1，8个月。需注意的是沙利度胺会产生如致畸、胃肠道反应、血液毒性、心血管毒性、神经毒性、皮肤损害和肺栓塞等。

Suárez等^[36]对5例颅脑结核瘤患者采用标准的4联抗结核治疗方案+地塞米松治疗，所有患者神经症状迅速缓解，但地塞米松减量或停用后，患者出现全身性癫痫发作或新的中枢神经系统损伤，延长地塞米松治疗时间患者痊愈。糖皮质激素长期用药效果，有待更多研究进一步证实。多项研究均已证实辅助性使用皮质类固醇可降低TBM急性期患者病死率和神经性损伤，因此目前大多数指南推荐皮质类固醇用于急性期TBM的治疗^[34]。

TNF-α等促炎因子在TBM的发生发展中发挥了重要作用，TNF-α可激活巨噬细胞形成干酪坏死型肉芽肿。TNF-α抑制剂沙利度胺可改善TBM兔的生存率，减轻炎症反映，病死率减少50%，但鉴于其可致新生儿畸形和激活T细胞功能，孕妇禁用，从而限制了其在临床上的应用^[1,18]。

阿司匹林具有抗血小板聚集、抗炎和抗氧化特性，通过抑制血小板环氧合酶(COX)的乙酰化作用抑制血小板功能，减少前列腺素(PG)释放从而发挥抗血栓、抗炎作用，可降低脑梗塞的发病率^[32]。

Misra等^[37]于2010年6月首次报道和评价了阿司匹林对预防TBM患者中风和降低病死率的效果和安全性。118例TBM患者随机分为阿司匹林组(150 mg，1次/d)和安慰剂组，所有患者均接受HREZ治疗，加或不加皮质类固醇。结果发现治疗第3个月阿司匹林组中风发生率减少19.1%，与安慰剂组比较差异无统计学意义，但阿司匹林组病死率显著下降(21.7%比43.4%，P<0.05)。Logistic回归分析显示，年龄是中风的独立危险因素，阿司匹林与生存率显著相关(OR＝3.17，95%CI 1.21~8.31，P<0.05)，且患者对阿司匹林耐受性好，未出现因不良反应停药的患者。虽然阿司匹林并未显著减少中风的发生，但可显著提高TBM患者的生存率，降低病死率。

低剂量阿司匹林可抗血栓形成，增加剂量可抗缺血和抗炎。Schoeman等^[38]将146例高度疑似TBM的儿童随机分为三组：安慰剂组、低剂量阿司匹林组和高剂量阿司匹林组，结果发现阿司匹林的剂量与病死率、TBM继发的偏瘫与发育无显著相关性，但高剂量组具有更好的治疗结局。Mai等^[39]将120例HIV阴性成人TBM患者随机分为低剂量阿司匹林组(81 mg，1次/d)、高剂量阿司匹林组(1 000 mg，1次/d)和安慰剂组，所有患者在治疗前60 d接受抗结核药物和地塞米松治疗。TBM细菌学确诊率为76.7%(92/120)，基线脑MRI提示≥1个脑梗塞病灶发生率为35.1%(40/114)。治疗60 d内安慰剂组、低剂量阿司匹林组和高剂量阿司匹林组的胃肠或脑出血发生率分别为13.9%(5/36)、22.9%(8/35)、和20.0%(8/40)。三组新的脑梗塞和死亡的发生率分别为34.4%(11/32)、14.8%(4/27)和10.7%(3/28)。对脑脊液分析显示，阿司匹林以剂量依赖的方式抑制血栓素A2和上调促溶脑脊液保护因子表达。地塞米松联合使用阿司匹林可改善TBM结局，目前Ⅲ期大样本确证研究正在进行中。

Misra等^[40]报道了阿司匹林联合皮质类固醇可改善TBM临床结局。153例确诊的TBM患者均接受HREZ的标准方案治疗，第1组患者增加150 mg 1次/d的阿司匹林治疗，第2组增加150 mg 1次/d的阿司匹林+40 mg 1次/d强的松治疗，第3组不额外药物治疗。结果显示，治疗3个月后第2组患者病情和局灶性病变均较第1组和第3组严重；其中第1组死亡8例(18.2%)，第2组死亡9例(18.0%)，第3组死亡14例(34.1%)。但第2组并没有显著的生存获益(HR＝1.55，95%CI 0.96~26.49，P>0.05)，三组的治疗结局和药物不良反应比较，差异也无统计学意义。虽然三组间的病死率比较差异无统计学意义，但未接受任何辅助治疗的患者病死率更高，且接受阿司匹林和皮质类固醇纳入的均为病情更严重的TBM患者，病死率却更低。阿司匹林联合糖皮质激素可能有助于降低TBM的病死率。Yadav^[41]认为这些发现非常有意义，为III期前瞻性随机对照试验研究提供了参考。研究提示，阿司匹林联合皮质类固醇、抗结核药物治疗具有缺血性中风风险的TBM患者可能有确切的应用价值^{[37,38,39,40,41]}。其他药物如氯吡格雷和潘生丁等血小板聚集抑制剂是否对缺血性中风的TBM患者有益尚需要进一步研究评价。

Rizvi等^[42]对阿司匹林治疗TBM的文献进行荟萃分析发现，抗结核药物方案联合阿司匹林并未显著降低TBM患者病死率[RR＝0.66(0.42~1.02)，低质量证据]，但是可显著降低新的脑梗塞风险[RR＝0.52(0.29~0.92)，中等质量证据]，阿司匹林和安慰剂组不良事件发生率没有差异。目前仅有小样本研究提示阿司匹林降低脑梗发生率，并无阿司匹林联合皮质激素治疗TBM获益的高质量研究资料^[32]。