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新版COSSH评分及其危险分层对HBV相关慢加急性肝衰竭患者短期预后的预测价值
中华临床感染病杂志, 2022,15(2) : 125-131. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2022.02.006
摘要
目的

评估中国重症乙型肝炎研究学组(COSSH)慢加急性肝衰竭(ACLF)评分2.0(COSSH ACLF IIs)及其危险分层对乙型肝炎病毒(HBV)相关ACLF(HBV-ACLF)患者短期预后的预测价值。

方法

回顾性分析皖南医学院第一附属医院和福建医科大学附属泉州第一医院2018年1月至2021年12月连续收治的224例HBV-ACLF患者的临床资料。根据患者28 d生存情况分为生存组(n＝171)和死亡组(n＝53)。采用受试者工作特征曲线下面积(AUC)比较COSSH ACLF IIs与慢性肝衰竭联盟ACLF评分(CLIF-C ACLFs)、慢性肝衰竭联盟脏器衰竭评分(CLIF-C OFs)、终末期肝病模型评分(MELDs)、终末期肝病模型联合血清钠评分(MELD-Nas)和Child-Turcotte-Pugh评分(CTPs)预测患者28 d死亡的价值。分别按照COSSH ACLF分级和COSSH ACLF IIs危险分层将患者分组，通过Kaplan-Meir法比较各组28 d累计病死率的差异，通过Kappa一致性检验比较两种ACLF分级系统的一致性。

结果

COSSH ACLF IIs预测HBV-ACLF患者28 d死亡的AUC为0.885，敏感度和特异度为0.981和0.731。COSSH ACLF IIs预测患者28 d死亡的AUC高于CLIF-C OFs、MELDs、MELD-Nas和CTPs(P值均<0.01)，但与CLIF-C ACLFs比较，差异无统计学意义(Z＝1.696，P＝0.090)。患者28 d累计病死率随COSSH ACLF分级和COSSH ACLF IIs危险分层上升均呈递增趋势(11.7%比43.5%比93.3%，P<0.001；14.2%比41.0%比81.3%，P<0.001)。两种ACLF分级系统对患者病情分级存在一致性(Kappa值＝0.478，P值<0.001)。

结论

COSSH ACLF IIs对HBV-ACLF患者短期预后具有较高的预测价值，采用COSSH ACLF IIs危险分层有助于简化HBV-ACLF患者病情分级。

引用本文: 杨剑, 余雪平, 王妮, 等.  新版COSSH评分及其危险分层对HBV相关慢加急性肝衰竭患者短期预后的预测价值 [J] . 中华临床感染病杂志, 2022, 15(2) : 125-131. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2022.02.006.
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慢加急性肝衰竭(Acute-on-chronic liver failure，ACLF)是发生于慢性肝病基础上的一组临床症候群，也是临床最常见的肝衰竭类型[1]。ACLF患者临床转归差，28 d病死率高达30%~39.9%[1,2,3,4]。亚太地区是乙型肝炎病毒(HBV)感染的高负担地区，每年慢性肝病相关的死亡例数占全球总例数的60%以上，其中HBV相关ACLF(HBV-ACLF)是HBV相关死亡疾病的常见原因[5,6]。肝移植是降低HBV-ACLF患者高病死率的有效措施，但经济费用高昂、肝源匮乏等多种因素限制了肝移植的推广。因此，有必要对HBV-ACLF患者进行准确、及时的病情分级和预后评估，以改善患者临床转归。2018年，中国重症乙型肝炎研究学组(COSSH)推出了HBV-ACLF诊断、分级的中国标准和COSSH ACLF评分(COSSH ACLFs)[7]。尽管COSSH ACLF诊断标准能够覆盖更多早期HBV-ACLF患者，特别是非肝硬化型HBV-ACLF患者，但不论COSSH ACLF分级还是COSSH ACLFs的计算，均涉及6种器官衰竭评估和超过10项评分指标，不利于临床医师对ACLF患者进行快速的预后评估和病情分级。因此，COSSH新近推出了基于6项常用指标[年龄、中性粒细胞计数(NEUT)、总胆红素(TBil)、国际标准化比值(INR)、肝性脑病(HE)评分和血尿素氮]的COSSH ACLF评分2.0(COSSH ACLF IIs)和简化版ACLF分级系统(COSSH ACLF IIs危险分层)。鉴于此，本研究通过一项包括224例HBV-ACLF患者的回顾性队列研究，旨在验证COSSH ACLF IIs预测HBV-ACLF患者短期预后的准确性和采用COSSH ACLF IIs危险分层对患者进行病情分级的可行性。

1　对象与方法
1.1　研究对象

收集皖南医学院第一附属医院和福建医科大学附属泉州第一医院2018年1月至2021年12月连续收治的HBV-ACLF患者共224例，年龄为(49.2±12.9)岁，男性195例，女性29例，肝硬化178例，非肝硬化46例。纳入标准：(1)慢性HBV感染：HBsAg和(或)HBV DNA阳性6个月以上[8]；(2)入院时或住院4周内达到COSSH ACLF诊断标准[7]。COSSH分级标准：ACLF 1级(ACLF-1)，肾脏衰竭(血肌酐≥177 μmol/L)或使用肾脏替代治疗，或同时存在肝衰竭(TBil≥205 μmol/L)伴凝血障碍(1.5≤INR<2.5)和(或)肾功能障碍(血肌酐133~168 μmol/L)和(或)中枢障碍(HE 1~2级)，或同时存在任一肝外脏器(凝血、循环、呼吸)衰竭伴肾功能障碍和(或)中枢障碍，或同时存在中枢衰竭(HE 3~4级)伴肾功能障碍；ACLF 2级(ACLF-2)，存在2种脏器衰竭；ACLF 3级(ACLF-3)，脏器衰竭数≥3种[7]。排除标准：(1)年龄<18岁或>80岁；(2)妊娠期女性；(3)合并其他病原体所致的慢性肝病[如酒精性肝病(ALD)]或重叠感染非HBV嗜肝病毒(如甲型肝炎、丙型肝炎)；(4)合并肝脏或肝外恶性肿瘤；(5)合并严重的肝外器质性疾病；(6)使用免疫抑制剂治疗肝外器质性疾病；(7)入院48 h内死亡或自动出院，或接受肝移植手术；(8)重要临床资料缺失；(9)失访。本研究符合《赫尔辛基宣言》的研究要求。

1.2　资料收集

收集患者的临床资料，包括：(1)人口特征；(2)既往史和现病史；(3)临床表现；(4)实验室检查[如血常规、血生化、HBeAg、HBV DNA]、影像学检查和微生物学检测指标。COSSH ACLF IIs＝1.649×ln(INR)+0.457×HE评分+0.425×ln[NEUT(×109/L)]+0.396×ln[TBil(μmol/L)]+0.576×ln[血尿素氮(mmol/L)]+0.033×年龄；COSSH ACLF IIs危险分层包括低危(<7.4)、中危(7.4~8.4)和高危(>8.4)[9]。慢性肝衰竭联盟(CLIF-C)ACLF评分(CLIF-C ACLFs)[10]、CLIF-C脏器衰竭评分(CLIF-C OFs)[10]、终末期肝病模型评分(MELDs)[11]、终末期肝病模型联合血清钠评分(MELD-Nas)[12]和Child-Turcotte-Pugh评分(CTPs)[13]的评分公式参考相关文献。纳入统计分析的临床资料和预后评分来自研究对象的基线数据(按照COSSH标准诊断HBV-ACLF当日)。

1.3　研究方法

根据患者28 d生存情况分为生存组(n＝171)和死亡组(n＝53)，比较两组基线特征的差异。比较COSSH ACLF IIs与其他5种评分模型预测患者28 d预后的价值。分别根据COSSH ACLF分级(ACLF-1，n＝163；ACLF-2，n＝46；ACLF-3，n＝15)和COSSH ACLF IIs危险分层(低危，n＝169；中危，n＝39；高危，n＝16)对患者分组，比较各组28 d累计病死率，并对两种ACLF分级系统进行一致性分析。

1.4　统计学方法

采用SPSS 26.0软件和MedCalc 20.008软件对数据进行统计分析。计数资料采用例(百分数)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。正态分布计量资料以±s表示，两组比较采用t检验。非正态分布的计量资料以中位数(M)和上下四分位数(Q1，Q3)表示，两组比较采用Mann-Whitney U检验。预后评分预测价值的比较采用受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)。生存分析采用Kaplan-Meier法，累计病死率的比较采用Log-rank检验。两种ACLF分级系统的一致性分析采用Kappa一致性检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果
2.1　生存组和死亡组基线特征比较

死亡组的年龄、并发症(腹水、细菌感染、HE和上消化道出血)的发生率、实验室检查指标(白细胞计数、NEUT、INR、TBil、血肌酐和血尿素氮)，以及COSSH ACLF IIs等6种预后评分均高于生存组，差异具有统计学意义(P<0.05或<0.01)。死亡组凝血衰竭和中枢衰竭的发生率均高于生存组(P值均<0.01)，而两组肝脏衰竭或其他肝外脏器衰竭的发生率比较，差异无统计学意义(P值均>0.05)。死亡组达到ACLF-2和ACLF-3级的患者比例均高于生存组(P值均<0.01)。死亡组达到中危和高危标准的患者比例均高于生存组(P值均<0.01)(表1)。

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表1

两组HBV-ACLF患者基线特征的比较

表1

两组HBV-ACLF患者基线特征的比较

项目生存组(n＝171)死亡组(n＝53)t/χ2/Z值P值
年龄(岁，±s)47.5±12.754.4±12.2-3.2540.001
男性[例(%)]148(86.5)47(88.7)0.1630.687
基础疾病[例(%)]    
 肝硬化134(78.4)44(83.0)0.5380.463
 高血压23(13.5)10(18.9)0.9450.331
 糖尿病18(10.5)8(15.1)0.8230.364
 其他15(8.8)6(11.3)0.0820.775
并发症[例(%)]    
 上消化道出血6(3.5)8(15.1)7.3970.007
 腹水113(66.1)43(81.1)4.3350.037
 肝性脑病45(26.3)40(75.5)41.518<0.001
 细菌感染58(33.9)30(56.6)8.7300.003
抗病毒初治[例(%)]138(80.7)45(84.9)0.4780.489
HBeAg阳性[例(%)]57(33.3)19(35.8)0.1140.735
HBV DNA[IU/mL，例(%)]  1.7820.410
 <20028(16.4)12(22.6)  
 200~2×10463(36.8)15(28.3)  
 >2×10480(46.8)39(49.1)  
实验室检查[M(Q1，Q3)]    
 白细胞计数(×109/L)6.6(4.8，8.2)8.3(6.3，10.7)-4.134<0.001
 中性粒细胞计数(×109/L)4.3(3.1，5.9)6.7(5.1, 8.2)-5.525<0.001
 血小板计数(×109/L)109(83，147)90(61，125)-1.9570.050
 国际标准化比值1.9(1.6，2.2)2.5(1.9，2.8)-4.189<0.001
 总胆红素(μmol/L)304(241，384)340(261，　398)-2.3640.018
 丙氨酸转氨酶(IU/L)493(194，983)393(120，1 141)-0.1320.895
 白蛋白(g/L)29.5(27.0，32.4)28.9(27.6，34.6)-0.0470.962
 血肌酐(μmol/L)63(55，73)74(59，101)-3.1820.001
 血尿素氮(mmol/L)4.1(2.9，6.4)7.7(5.6，11.9)-6.369<0.001
 血清钠(mmol/L)138(136，141)137(135，140)-0.2670.267
预后评分[M(Q1，Q3)]    
 CTPs11(10，12)12(11，13)-5.607<0.001
 MELDs21.2(19.2，23.9)24.8(22.2，31.0)-5.319<0.001
 MELD-Nas21.8(19.3，24.9)27.3(22.5，31.5)-5.067<0.001
 CLIF-C OFs9(8，10)11(10，12)-6.915<0.001
 CLIF-C ACLFs(±s)41.0±7.651.5±6.4-7.798<0.001
 COSSH ACLF IIs6.5(5.8，7.2)7.5(7.3，8.4)-8.469<0.001
分级[例(%)]  63.319<0.001
 ACLF-1144(84.2)19( 35.8)  
 ACLF-226(15.2)20( 37.7)  
 ACLF-31( 0.6)14( 26.4)  
危险分层[例(%)]  44.262<0.001
 低危(<7.4)145(84.8)24( 45.3)  
 中危(7.4~8.4)23(13.5)16( 30.2)  
 高危(>8.4)3( 1.8)13( 24.5)  
脏器衰竭[例(%)]    
 肝脏衰竭162(94.7)53(100.0)2.9060.120
 凝血衰竭30(17.5)27( 50.9)23.791<0.001
 中枢衰竭019( 35.8)-<0.001
 肾脏衰竭3( 1.8)2(　3.8)0.1140.736
 循环衰竭2( 1.2)3(　5.7)1.9640.161
 呼吸衰竭02(　3.8)-0.055

注："-"．无相关数据；ACLF.慢加急性肝衰竭；HBV-ACLF.乙型肝炎病毒相关ACLF；COSSH.中国重型乙型肝炎研究学组；COSSH ACLF IIs. COSSH ACLF评分2.0；CLIF-C ACLFs.慢性肝衰竭联盟ACLF评分；CLIF-C OFs.慢性肝衰竭联盟脏器衰竭评分；MELDs.终末期肝病模型评分；MELD-Nas. MELD血清钠评分；CTPs. Child-Turcotte-Pugh评分

2.2　不同预后评分对HBV-ACLF患者28 d死亡的预测价值

ROC曲线分析结果显示：COSSH ACLF IIs、CLIF-C ACLFs、CLIF-C OFs、MELD-Nas、MELDs和CTPs对HBV-ACLF患者28 d预后均具有一定的预测价值(P值均<0.001)；COSSH ACLF IIs预测患者28 d死亡的AUC最大，为0.885，敏感度和特异度为0.981和0.731，见图1和表2。COSSH ACLF IIs对于HBV-ACLF患者28 d预后的预测价值高于CLIF-C OFs(Z＝2.690，P＝0.007)、MELD-Nas(Z＝4.541，P<0.001)、MELDs(Z＝4.327，P<0.001)和CTPs(Z＝3.907，P<0.001)。COSSH ACLF IIs和CLIF-C ACLFs的预测价值比较，差异无统计学意义(Z＝1.696，P＝0.090)。

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表2

不同预后评分对HBV-ACLF患者28 d死亡的预测效能分析

表2

不同预后评分对HBV-ACLF患者28 d死亡的预测效能分析

预后评分AUC95%可信区间(CI)临界值敏感度特异度P值
COSSH ACLF IIs0.8850.836~0.9237.00.9810.731<0.001
CLIF-C ACLFs0.8550.802~0.89844.70.8490.696<0.001
CLIF-C OFs0.8070.749~0.85710.00.5850.848<0.001
MELD-Nas0.7300.667~0.78727.20.5090.877<0.001
MELDs0.7420.679~0.79821.40.8680.521<0.001
CTPs0.7470.685~0.80311.00.6980.725<0.001

注：ACLF.慢加急性肝衰竭；HBV-ACLF.乙型肝炎病毒相关ACLF；AUC.受试者工作特征曲线下面积；COSSH ACLF IIs.中国重型乙型肝炎研究学组ACLF评分2.0；CLIF-C ACLFs.慢性肝衰竭联盟ACLF评分；CLIF-C OFs.慢性肝衰竭联盟脏器衰竭评分；MELDs.终末期肝病模型评分；MELD-Nas. MELD血清钠评分；CTPs. Child-Turcotte-Pugh评分

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图1
不同预后评分预测HBV-ACLF患者28 d死亡的受试者工作特征曲线
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注：ACLF.慢加急性肝衰竭；HBV-ACLF.乙型肝炎病毒相关ACLF；COSSH ACLF IIs.中国重型乙型肝炎研究学组ACLF评分2.0；CLIF-C ACLFs.慢性肝衰竭联盟ACLF评分；CLIF-C OFs.慢性肝衰竭联盟脏器衰竭评分；MELDs.终末期肝病模型评分；MELD-Nas.MELD血清钠评分；CTPs.Child-Turcotte-Pugh评分

图1
不同预后评分预测HBV-ACLF患者28 d死亡的受试者工作特征曲线
2.3　COSSH ACLF分级和COSSH ACLF IIs危险分层对HBV-ACLF患者病情分级的表现

按照COSSH ACLF分级标准，ACLF-1组、ACLF-2组和ACLF-3组的累计28 d病死率呈递增趋势(11.7%比43.5%比93.3%，P<0.001)，各组两两比较，差异均有统计学意义(P值均<0.001)，见图2A。按照COSSH ACLF IIs危险分层标准，低危组、中危组和高危组的累计28 d病死率亦呈递增趋势(14.2%比41.0%比81.3%，P<0.001)，各组两两比较，差异均有统计学意义(P值均<0.01)，见图2B。COSSH ACLF分级和COSSH ACLF IIs危险分层对HBV-ACLF患者病情分级存在一致性(Kappa值＝0.478，P<0.001)，见表3。

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表3

COSSH ACLF分级和COSSH ACLF IIs危险分层对HBV-ACLF患者病情分级的一致性分析[例(%)]

表3

COSSH ACLF分级和COSSH ACLF IIs危险分层对HBV-ACLF患者病情分级的一致性分析[例(%)]

COSSH ACLF IIs危险分层COSSH ACLF分级Kappa值P值
ACLF-1ACLF-2ACLF-3
低危(<7.4)150(88.8)17(10.1)2( 1.2)0.478<0.001
中危(7.4~8.4)12(30.8)20(51.3)7(17.9)  
高危(>8.4)1( 6.3)9(56.3)6(37.5)  

注：ACLF.慢加急性肝衰竭；HBV-ACLF.乙型肝炎病毒相关ACLF；COSSH.中国重症乙型肝炎研究学组；COSSH ACLF IIs. COSSH ACLF评分2.0

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图2
不同COSSH ACLF分级和COSSH ACLF IIs危险分层HBV-ACLF患者的累计病死率
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注：ACLF.慢加急性肝衰竭；HBV-ACLF.乙型肝炎病毒相关ACLF；COSSH.中国重症乙型肝炎研究学组；COSSH ACLF IIs. COSSH ACLF评分2.0

图2
不同COSSH ACLF分级和COSSH ACLF IIs危险分层HBV-ACLF患者的累计病死率
3　讨论

近10年来，东西方肝病学界陆续推出了ACLF的诊断、分级标准以及相应的复合评分模型，以提高对ACLF患者进行病情分级和预后评估的准确性。2014年，欧洲肝病协会基于CANONIC研究提出了肝硬化急性失代偿和至少1个肝外脏器衰竭是ACLF诊断的必要条件，并以此建立了主要面向ALD相关ACLF(ALD-ACLF)的CLIF-C ACLFs[10]。然而，HBV-ACLF的临床表现与ALD-ACLF存在一定差异，HBV-ACLF肝外脏器衰竭的发生率明显低于ALD-ACLF，相当一部分HBV-ACLF患者无肝硬化病[2,7,8,14,15,16,17]。2018年，COSSH通过多中心、大样本的前瞻性队列研究发现，约20%的HBV-ACLF属于非肝硬化型，这些患者和肝硬化型患者的短期生存率接近。基于此，COSSH建立了面向HBV-ACLF的诊断、分级的中国标准，将存在肝脏衰竭伴凝血障碍的慢性HBV感染者(无论肝硬化与否)纳入早期HBV-ACLF的诊断范围，同时推出COSSH ACLFs以改善患者预后评估[7]。本研究纳入对象显示：(1)非肝硬化型HBV-ACLF占整个队列的20.5%；(2)肝脏衰竭和凝血衰竭是最常见的两种脏器衰竭，而其他任一脏器衰竭的发生率不超过10.0%。这与COSSH研究结果基本一致，也证实了COSSH标准用于HBV-ACLF诊断的合理性。

众多研究表明，CLIF-C ACLFs和COSSH ACLFs预测ACLF患者短期预后的准确性均优于MELDs等传统预后评分[18,19,20,21,22,23]。但这两种评分模型计算复杂，不利于临床操作。2021年，COSSH推出了COSSH ACLF IIs及其危险分层系统，并证实：COSSH ACLF IIs预测HBV-ACLF患者短期预后更为准确，采用COSSH ACLF IIs危险分层有助于简化患者的病情分级[8]。本研究显示：(1)COSSH ACLF IIs对HBV-ACLF患者28 d预后的预测效能高于CLIF-C OFs、MELDs、MELD-Nas和CTPs；(2)COSSH ACLF IIs预测患者28 d预后的AUC也高于CLIF-C ACLFs，尽管两者AUC差异的统计学意义不明显，这可能是由于本研究样本量偏少造成的统计偏移所致。以上发现与COSSH研究结果基本一致，提示新版COSSH评分在简化评分操作的同时，也保证了预测HBV-ACLF患者短期预后的准确性。此外，本研究显示：COSSH ACLF IIs预测的敏感度超过95%，特异度为73%，而CLIF-C OFs和MELD-Nas预测的特异度均超过84%。这提示临床医师应综合运用COSSH ACLF IIs和其他预后评分，以更准确的判读HBV-ACLF患者的短期预后。

为评估使用COSSH ACLF IIs危险分层代替COSSH ACLF分级的可行性，本研究分别按照COSSH ACLF分级标准和COSSH ACLF IIs危险分层标准将全部224例HBV-ACLF患者进行分组，比较了各组短期病死率的差异，并进一步分析了这两种ACLF分级系统的一致性。结果显示：(1)HBV-ACLF患者的累计短期病死率随COSSH ACLF分级上升和COSSH ACLF IIs危险分层上升均呈明显的递增趋势；(2)尽管由于终末期ACLF样本量偏少造成Kappa值不高，但总体上看，这两种ACLF分级系统对HBV-ACLF患者特别是早期HBV-ACLF患者病情分级的一致性较好。此外，与COSSH ACLF分级相比，COSSH ACLF IIs危险分层的操作更为简易，有利于对HBV-ACLF患者进行及时的病情分级，以优化临床治疗策略、改善患者转归。

本研究存在以下不足之处：(1)纳入研究的总样本量特别是终末期HBV-ACLF样本量偏少，对AUC比较结果和Kappa检验结果可能造成一定的统计偏倚；(2)本研究属于回顾性队列研究，证据等级偏弱。对此，应通过更大样本、前瞻性的HBV-ACLF队列研究予以改进。

综上，本研究通过回顾性分析HBV-ACLF患者的临床资料和生存信息，验证了新版COSSH ACLF评分对HBV-ACLF患者短期预后的预测价值，且新版COSSH ACLF分级系统有助于简化HBV-ACLF病情分级以改善患者转归。

利益冲突
利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献
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慢加急性肝功能衰竭
乙型肝炎病毒
预后
中国重症乙型肝炎研究学组
慢性肝衰竭
肝硬化
慢加急性肝衰竭
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短期预后