拟行移植的患者术前进行营养筛查，存在营养不良的患者术前积极改善营养状态；积极治疗术前已存在的感染；术前使用肥皂或葡萄糖酸氯己定等进行沐浴，并去除干扰手术的毛发；制订合理的器官保存液去污方案；严格无菌操作，精细手术；围手术期应用抗菌药物，应在切开皮肤前60 min内给药，万古霉素和氟喹诺酮类药物需在切开皮肤前120 min开始使用；尽量减少术中出血及输血；术中严格遵守无菌原则；免疫抑制剂使用遵循最小化和个体化原则；保持腹腔引流管通畅，及时评估引流管状况，条件允许情况下尽早拔除；评估手术部位脂肪液化情况并及时处理；严格评估供者状态以预防DDI，对于感染高危供者，应积极预防并动态监测感染状况，必要时应弃用器官^{[2,6,9,10,11,12]}。

对于存在明显感染的切口浅部组织均应进行充分开放和引流，必要时可考虑使用负压封闭引流装置。对于深部切口组织感染、器官或腔隙感染，需强调病因治疗，重视引流、清创，采用介入或外科手段(经皮肝穿刺胆道引流术、内镜下鼻胆管引流术、肝脓肿穿刺、腹腔穿刺、双J管引流、纤维支气管镜和胸腔穿刺等)干预，解除吻合口漏和充分引流是治疗的关键，必要时应用黎氏管冲洗引流。

除外科引流外，还须合理使用全身抗菌药物，尽早选择能够覆盖可疑致病菌的广谱抗菌药物经验性治疗，同时留取样本，进行涂片、宏基因组二代测序(Metagenomics next-generation sequencing，mNGS)、培养+药敏试验等检测。随后根据病原学及药敏试验结果进行调整，予以精准化抗感染治疗。实体器官移植术后SSI中MDRO检出率呈上升趋势，需引起重视^[13]。治疗原则为：针对普通细菌，可根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物；针对耐药菌，可选择联合用药。一般情况下，针对产超广谱β-内酰胺酶(Extended spectrum beta-lactamases，ESBLs)肠杆菌可选用碳青霉烯类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂和头霉素类等抗生素治疗；针对CRE，可选用头孢他啶-阿维巴坦，或替加环素单药/联合，或以多黏菌素为基础的两药/三药联合治疗方案；针对产金属酶CRE，可选用头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南；针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)，可选用万古霉素、利奈唑胺、达托霉素或替考拉宁治疗；针对耐氨苄西林肠球菌(Ampicillin-resistant Enterococcus，ARE)，可选用万古霉素或替考拉宁等治疗；耐万古霉素肠球菌(Vancomycin-resistant Enterococcus，VRE)在中国相对少见，可选用利奈唑胺或达托霉素治疗。抗菌药物的具体使用策略详见表3^[14,15]。局部或外用抗菌药物和杀菌剂在SSI治疗中的作用尚不明确，不推荐使用^[2]。

点击查看表格

表3

常见多重耐药菌感染抗菌药物治疗方案

表3

常见多重耐药菌感染抗菌药物治疗方案

病原体	首选治疗方案	备选治疗方案
产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌	高危患者：碳青霉烯类；低危患者：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂(如头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦等)	低危患者：头霉素类(头孢美唑、头孢西丁或头孢米诺)
耐碳青霉烯类肠杆菌	头孢他啶-阿维巴坦(产金属酶时联合氨曲南)，或替加环素单药/联合，或以多黏菌素为基础的联合治疗	联合使用以下两种或以上药物：大剂量、延长输注碳青霉烯类(最低抑菌浓度≤8 mg/L)、磷霉素、氨基糖苷类、喹诺酮类、头孢地尔a、依拉环素a、美罗培南-法硼巴坦a、亚胺培南-西司他丁/雷利巴坦a
耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌	头孢他啶-阿维巴坦(产金属酶时联合氨曲南)、以多黏菌素为基础的联合治疗、以抗铜绿假单胞菌β-内酰胺酶类为基础的联合治疗	以环丙沙星为基础的联合治疗、头孢地尔a、头孢洛扎-他唑巴坦a、亚胺培南-西司他丁/雷利巴坦a
耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌	以多黏菌素为基础的联合治疗、以替加环素为基础的联合治疗、以舒巴坦及其合剂为基础的联合治疗	三药联合：头孢哌酮-舒巴坦+替加环素+碳青霉烯类(不包括厄他培南)；头孢哌酮-舒巴坦+多西环素+碳青霉烯类(不包括厄他培南)；亚胺培南+利福平+多黏菌素或妥布霉素，或头孢地尔a
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌	万古霉素、利奈唑胺、达托霉素、替考拉宁	替加环素、头孢洛林a、特拉万星a
耐万古霉素肠球菌	利奈唑胺、达托霉素	对青霉素类敏感：青霉素类复合制剂(如大剂量氨苄西林-他唑巴坦、氨苄西林-舒巴坦等)，替考拉宁(限VanB基因型)，替加环素

注：表中用药方案需基于药敏试验结果；高危患者指由病原体引起脓毒症的患者；低危患者指病原体引起局部感染的患者；^a该药在中国大陆尚未上市

　建议1：对于实体器官移植SSI的治疗，建议在积极外科引流、清创和解除吻合口漏等干预措施的基础上，科学合理使用抗菌药物，并加强营养支持，在保障移植器官功能的前提下，最小化、个体化使用免疫抑制剂。

建议2：实体器官移植SSI常见病原体与供者感染情况、受者既往存在的感染、受者免疫抑制状态和手术因素相关，不同器官移植术后SSI常见病原体不尽相同，建议根据循证医学依据和病原学证据合理选择抗菌药物。

肝移植SSI包括：切口感染和深部器官组织间隙感染(腹膜炎、移植肝脓肿、胆管炎、腹部脓肿、胆漏、胆肠吻合口漏和腹腔内出血继发感染等)，发生率为10.0%~37.0%。其最常见的病原体是革兰阴性菌(以肠杆菌为主)，占50.0%~70.0%。近年来MDRO感染率显著升高，主要包括产ESBLs肠杆菌、耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌(Carbapenem-resistant organism，CRO)和MRSA。肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率显著上升，假丝酵母菌感染也不少见^[2,16]。

肝移植SSI高危因素详见表2，除需关注高龄、营养不良和糖尿病等各器官移植共有危险因素外，还须重点关注受者高终末期肝病模型评分、术前存在腹水、行Roux-en-Y胆总管空肠吻合术、边缘性供肝、胆漏和MDRO定植等肝移植特异性危险因素，糖皮质激素、他克莫司等免疫抑制剂的使用亦会增加肝移植受者发生SSI的风险，并重视DDI导致SSI的可能性^{[17,18,19,20]}。

所有肝移植手术均需预防性使用广谱抗菌药物，针对SSI的预防和治疗，原则上应覆盖革兰阴性杆菌，对高危受者还需兼顾革兰阳性球菌和真菌，可选用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂，必要时联合万古霉素及棘白菌素类药物。根据受者过敏史、病原学检查结果及肾功能及时调整用药，预防用药时间一般为术后24~72 h。此外，还需要通过加强院感防控、治疗基础疾病、精准的手术操作和精细的术后管理等综合措施降低围手术期SSI发生率^[18]。

肾移植SSI包括：切口感染和深部器官组织间隙感染(移植肾脓肿、肾盂肾炎等)，发生率为3.0%~11.0%。以革兰阴性菌感染为主，包括CRE、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB)和耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(Carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA)；革兰阳性菌感染亦不少见，包括金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌(Coagulase negative Staphylococci，CNS)和肠球菌^[21]。

肾移植受者发生SSI的危险因素详见表2，须重点关注受者术前慢性肾小球肾炎病史、术后是否发生输尿管漏及供肾灌注污染等肾移植特异性危险因素^[22]。

活体肾移植受者术后建议选用第一代或第二代头孢菌素，公民逝世后器官捐献肾移植受者建议选用以β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂为代表的广谱抗菌药物，具体根据病原学检查结果及时调整用药。由于供者条件复杂，感染预防方案建议根据供者感染风险、受者实际状况、免疫诱导措施及所在移植医院耐药菌的流行病学特征等因素综合判断，适度升级强化^[23]。

肺移植SSI包括：切口感染和深部器官组织间隙感染(胸腔内感染、纵隔感染和移植肺感染等)，发生率为5.0%~19.0%。我国肺移植SSI常见病原体以革兰阴性菌为主，假丝酵母菌和曲霉等感染亦不少见，混合感染比例高^[24,25]。

肺移植SSI高危因素详见表2，须重点关注受者胸骨切开史、出血导致的再次开胸探查等肺移植特异性危险因素，并重视DDI导致SSI的可能性^[26]。

肺移植SSI抗感染用药应使用广覆盖的策略，建议覆盖革兰阴性杆菌，兼顾革兰阳性球菌和真菌，可选用抗真菌药物联合碳青霉烯类及糖肽类抗生素。抗真菌药物的选用上，若没有曲霉感染的高危因素，可选用棘白菌素类或三唑类药物；若供受者有真菌定植或感染史，可考虑使用具有抗曲霉活性的三唑类药物^[2,26]。

心脏移植SSI包括：切口感染和深部器官组织间隙感染(胸骨感染、纵隔感染和化脓性心包炎等)，发生率为4.0%~19.0%。胸骨和纵隔感染病情严重，病死率高达14.0%~31.0%，须尽早诊断和治疗，胸部CT对明确诊断意义重大。治疗手段包括：充分冲洗、引流并使用足量、足疗程的敏感抗菌药物。心脏移植SSI主要病原体包括CNS、金黄色葡萄球菌(包括MRSA)、肠球菌和假丝酵母菌^[27,28]。心脏移植SSI危险因素见表2。

第二代头孢菌素可作为心脏移植围手术期预防性抗菌药物，对于有MRSA定植或者既往感染过的受者，可联合使用万古霉素。对头孢菌素过敏的受者可使用氨曲南联合万古霉素。接受存在菌血症供者捐献心脏时，抗菌药物选择应覆盖供者来源的病原体；同时留取供者外周血和心脏保存液送培养，根据感染类型、药敏试验结果和严重程度及时调整抗菌药物应用方案与疗程。需要特别注意的是，既往发生过心室辅助装置(Ventricular assist device，VAD)相关感染的心脏移植受者，抗菌药物应覆盖感染过的病原体^[29]。

小肠移植与多器官移植SSI是指小肠移植和包括小肠移植在内的多器官联合移植术后发生的SSI，包括切口感染和深部器官组织间隙感染(移植小肠肠炎、腹膜炎和腹腔脓肿等)，发生率为14.0%~53.0%。常见感染病原体包括革兰阴性杆菌、阳性球菌、厌氧菌和真菌，其中以肠杆菌、假单胞菌、肠球菌和假丝酵母菌最为多见。混合感染常见，MDRO感染占50.0%，其中产ESBLs肠杆菌、CRE和VRE感染率近年来呈上升趋势，且与术后早期死亡密切相关^[30,31]。

小肠移植与多器官移植后SSI危险因素详见表2，须关注术中人工植入材料使用情况、术后胃肠漏发生情况等小肠/多器官移植特异性危险因素^[2]。

推荐在移植后早期给予覆盖革兰阴性菌、阳性菌、厌氧菌和真菌的抗菌药物。通常使用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂，联合万古霉素、甲硝唑和氟康唑。针对耐氟康唑的假丝酵母菌感染可考虑使用棘白菌素类药物治疗。根据病原学检查结果及时调整用药^[2,32]。

建议3：肝移植SSI抗感染用药，建议覆盖革兰阴性杆菌，对高危受者兼顾革兰阳性球菌和真菌。可选用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂为代表的广谱抗菌药物，必要时联合万古霉素和棘白菌素类药物，并根据病原学检查结果及时调整用药。

建议4：肾移植SSI抗感染用药，活体肾移植建议选择第一代或第二代头孢菌素，公民逝世后器官捐献肾移植选用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂，并根据病原学检查结果及时调整用药。

建议5：肺移植SSI抗感染用药，建议覆盖革兰阴性杆菌，兼顾革兰阳性球菌和真菌，可选用抗真菌药物联合碳青霉烯类及糖肽类抗生素。抗真菌药物的选用上，若没有曲霉感染的高危因素，可选用棘白菌素类或三唑类药物；若供者和受者有真菌定植或感染史，可考虑使用具有抗曲霉活性的三唑类药物，并根据病原学检查结果及时调整用药。

建议6：心脏移植SSI抗感染用药，建议使用第二代头孢菌素，对于有MRSA定植或感染史受者，可联合使用万古霉素；既往发生过VAD相关感染的受者，建议覆盖感染过的病原体，并根据病原学检查结果及时调整用药。

建议7：小肠移植与多器官联合移植SSI抗感染用药，建议覆盖革兰阴性杆菌、阳性菌、厌氧菌和真菌，可选用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂，联合万古霉素、甲硝唑和氟康唑，针对耐氟康唑的假丝酵母菌感染可使用棘白菌素类药物治疗，并根据病原学检查结果及时调整用药。

手术部位MDRO感染的临床症状主要以局部症状为主，包括局部红肿、压痛、渗液(脓)、切口愈合不良和坏死等；全身表现无特异性，主要表现为发热、乏力和食欲下降，严重者可出现脓毒血症。切口深部或器官/腔隙感染还可出现移植物及其周围积液(脓)、血肿和脓肿，出现引流液增多、混浊，甚至呈脓性，若累及血管可引起血管破裂而导致大出血、休克等^[33,34]。

MDRO所致SSI的诊断依据主要包括临床表现、病原学和影像学检查。SSI所致局部和全身症状对诊断有重要提示作用。病原学检查主要通过对感染部位的分泌物、引流液和血液等进行细菌涂片、培养和药敏试验、聚合酶链反应(Polymerase chain reaction-based amplification，PCR)扩增、全自动医用PCR分析系统(Gene-Xpert)检测及mNGS等检查，以明确病原体种类，还可检测部分特殊病原体的耐药基因，对临床药物选择有一定的指导价值。影像学检查主要包括超声、CT和血管造影等。

MDRO主要为革兰阴性菌和阳性球菌。常见阴性菌包括产ESBLs肠杆菌、CRO，甚至泛耐药肺炎克雷伯菌(Extensively drug-resistant Klebsiella pneumoniae，XDRKP)、泛耐药鲍曼不动杆菌(Extensively drug-resistant Acinetobacter baumannii，XDRAB)和泛耐药铜绿假单胞菌(Extensively drug-resistant Pseudomonas aeruginosa，XDRPA)，常见阳性球菌包括MRSA、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(Meticillin-resistant coagulase negative Staphylococcusi，MRCNS)^[35]。

(1)一般治疗　诊断明确后需对受者进行接触隔离，避免交叉感染。重视并加强受者全身营养和支持治疗。

(2)外科管理　切口感染导致迁延不愈需敞开切口、加强换药、清除坏死组织以及充分引流积液积脓。一旦出现移植物血管破裂或假性动脉瘤形成，应尽早手术，原则上须切除受累及血管、充分清创，并进行血管重建。

(3)抗感染治疗　MDRO感染的治疗需根据病原体类型和药敏试验结果选择合适的抗菌药物，疗程至少2~3周。产ESBLs肠杆菌可选用碳青霉烯类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂、头霉素类等治疗；CRE可选用头孢他啶-阿维巴坦，替加环素单药/联合治疗，或以多黏菌素为基础的两药/三药联合治疗；针对产金属酶的CRE，可选用头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南治疗；CRPA可选用头孢他啶-阿维巴坦、以多黏菌素或抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类为基础的两药/三药联合治疗；CRAB可选用以舒巴坦及其合剂，或替加环素，或多黏菌素为基础的两药/三药联合治疗；MRSA和MRCNS感染可选择万古霉素、利奈唑胺、达托霉素或替考拉宁治疗。感染推荐用药具体方案详见表3^[34,36]。

(4)免疫抑制剂调整　在抗感染治疗的同时需密切监测受者全身免疫功能状态和移植物功能，在保证移植物功能正常的情况下，应最小化、个体化调整免疫抑制方案。

肝移植术后手术部位IFD包括切口和腹腔真菌感染。切口IFD局部表现无固定特征，感染后病情进展快，扩散迅速。腹腔IFD主要表现为腹膜炎、腹腔脓肿、胆道感染和肝脓肿等，常伴随细菌感染。肾移植术后手术部位IFD主要表现为真菌性肾动脉炎，可导致假性动脉瘤，严重者可导致移植肾动脉破裂，起病急骤、发展迅速，伴血压下降甚至休克。部分受者表现为移植肾脓肿或尿性囊肿，还可有发热、尿路刺激症状等非特异性表现。心、肺移植术后手术部位IFD主要表现为发热、咳嗽、咳拉丝样黏痰、胸闷和喘息等^[37]。

应综合临床表现、实验室检查和影像学检查进行诊断，须重点评估累及范围并确定病原体。当考虑发生IFD时，应完善1，3-β-D葡聚糖检测(G试验)、半乳甘露聚糖检测(GM试验)等实验室检查和CT等影像学检查。PCR检测、抗原检测等可以提供间接依据，无菌体液或局部引流液样本培养发现真菌高度提示IFD，组织病理检查发现真菌或组织培养阳性即可确诊。

肝移植、肾移植和心脏移植术后IFD导致的SSI均以假丝酵母菌感染最常见，曲霉和毛霉感染相对较少；而肺移植术后手术部位IFD致病菌以曲霉更为常见，其次为假丝酵母菌和其他真菌^[37,38]。

(1)外科治疗　主要通过穿刺引流、手术切除/清创等手段处理局部感染灶或清除坏死组织，并最大限度恢复器官解剖和生理功能。肾移植术后IFD一旦发生移植肾动脉破裂，原则上需急诊行移植肾切除，单纯裂口修补易再次大出血。对于IFD引起的腹腔大出血，需立即行急诊手术。

(2)全身治疗　常用药物有三唑类、棘白菌素类和多烯类。应充分考虑病原学依据、用药安全性、药物间相互作用和特殊情况下药物剂量的调整。由于三唑类药物可显著增加钙调磷酸酶抑制剂(Calcineurin inhibitor，CNI)和西罗莫司的血药浓度，因此，需定期监测血药浓度并及时调整剂量^[39]。

手术切口非结核分枝杆菌(Nontuberculous mycobacterial，NTM)感染的主要病原菌有海分枝杆菌、偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和溃疡分枝杆菌等。局部症状可表现为切口迁延不愈、局部红肿、间断或反复有脓性分泌物渗出，切口周围出现皮疹、皮肤红斑、皮下结节及皮肤软组织溃烂等。全身表现可伴有反复发热、乏力、食欲下降、体质量下降、贫血、营养不良和红细胞沉降率增快等^[40]。手术切口结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis，MTB)感染非常罕见，临床表现与NTM感染类似^[41]。

病变部位组织或积液的涂片抗酸染色阳性及组织病理抗酸染色阳性具有关键提示作用，但仍需进一步通过PCR或Gene-Xpert检测进行鉴别诊断。抗酸染色阳性需要鉴别的化脓性病原体包括NTM、MTB和诺卡菌等。mNGS具有辅助诊断意义。脓液或组织培养出相应病原体即可明确诊断。需要注意的是，由于受者接受免疫抑制治疗，结核感染T细胞斑点试验可出现假阴性结果，故不能据此排除结核感染^[40,41]。

(1)外科治疗　目前尚无特殊新技术或新材料可供切口局部治疗。切口化脓并迁延不愈时须敞开切口，充分暴露感染部位，并加强换药。当切口局部组织抗酸染色持续阴性且新鲜肉芽组织填充良好时，可考虑缝合切口。

(2)NTM感染的全身治疗　应根据病原学检查和药敏试验结果选择合适的抗菌药物进行联合治疗。若受者可耐受，通常选择2~3种药，治疗3~6个月。对于长期不愈合的切口，同时发现M型脓肿分枝杆菌，则治疗周期≥12个月。目前主要药物包括七大类：新型大环内酯类药物、氟喹诺酮类药物、利福霉素类药物、乙胺丁醇、氨基糖苷类药物、头孢西丁及其他药物。其中，最常用的是新型大环内酯类及氟喹诺酮类药物。利福霉素类药物可导致CNI血药浓度下降，须及时监测其血药浓度并及时调整剂量^[40]。

(3)MTB感染的全身治疗　首选包含利福平+异烟肼+乙胺丁醇的三联方案或包含利福平+异烟肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺的四联方案，疗程通常需>6个月，治疗周期的长短取决于对抗结核治疗的反应性。早期可静脉滴注利奈唑胺或莫西沙星等联合抗结核治疗，以快速缓解全身症状。抗结核过程中可适当减少免疫抑制剂用量。需要注意的是，利福平作为细胞色素P450酶诱导剂会增加CNI在肝脏内的代谢，导致CNI血药浓度下降，故须监测CNI血药浓度变化并及时调整剂量。此外，还应重视全身性的支持治疗，如营养支持、纠正贫血和低蛋白血症等^[41]。

建议8：重视实体器官移植术后MDRO导致的SSI，建议常规开展脓液、引流液等体外培养并联合药敏试验，必要时行mNGS，尽早获得病原学和药敏试验结果，针对CRE、CRPA、CRAB、MRSA和VRE等选择不同抗菌药物进行精准治疗。

建议9：对于实体器官移植术后MDRO导致的SSI，建议加强接触隔离，避免感染在院内传播。

建议10：重视实体器官移植术后IFD导致的SSI，在充分考虑病原学依据、用药安全性和药物间相互作用基础上合理选择药物，三唑类药物可显著增加CNI和西罗莫司血药浓度，须定期监测其血药浓度并及时调整剂量。

建议11：重视实体器官移植术后分枝杆菌导致的SSI，应根据病原学检查和药敏试验结果选择合适的抗菌药物方案。利福霉素类药物可导致CNI血药浓度下降，需及时监测其血药浓度并调整剂量。