浆母细胞淋巴瘤(Plasmablastic lymphoma，PBL)是一种特殊类型的B细胞淋巴瘤，与人体免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency virus, HIV)感染密切相关，占艾滋病相关淋巴瘤(AIDS-related lymphoma，ARL)的2%，常发生于人类HIV阳性的男性人群中^[1,2]。PBL通常表现为一个或多个淋巴结外的肿块，伴全身多部位侵犯，胃肠道、口腔、骨骼及中枢神经系统均可受累。我国对HIV阴性PBL病例的报道远多于HIV阳性PBL病例，对艾滋病合并PBL的报道较少^[3,4,5,6]。本研究总结了7例艾滋病合并PBL患者的临床特征、治疗及预后，供临床参考。

PBL是一种HIV相关淋巴瘤，然而在世界各地的病例报道中，免疫功能正常者的PBL数量在不断增加。有数据显示^[10]，无论是否存在免疫功能缺陷，男性发病率高于女性，占75%^[11]，其恶性程度高，预后不良。与HIV阴性病例相比，HIV阳性PBL在原发部位的异质性更大，可发生于多个器官，包括胃肠道、口腔、骨髓、肺和中枢神经系统。而HIV阴性PBL患者口腔和胃肠道是最常见的受累部位。本研究中7例患者均是口腔颌面部起病，并伴有结外受累。

PBL是弥漫大B细胞淋巴瘤的一种罕见变异，具有浆细胞样外观，浆母细胞标记物CD38、CD138阳性，而B细胞抗原CD19、CD20不表达^[12]。本研究中的所有病例均表达CD38、CD138和Mum-1，6例病例不表达CD20。EBV感染、Ki67高表达是HIV相关PBL的常见特征。另外，MYC重排也是PBL的主要细胞遗传学改变，其在HIV阳性患者中的发生率显著高于HIV阴性患者。本研究中6例病例EBER阳性，所有病例存在MYC易位，Ki-67指数大于80%，与文献报道的结果相似^[13,14]。

B细胞淋巴瘤是HIV感染者中最常见的恶性肿瘤，启动ART是避免这些恶性肿瘤发生发展的最佳策略^[15]。本研究中的7例患者在肿瘤发生前均未进行过ART治疗。国外曾报道^[16]，部分患者在启动ART后出现肿瘤或原有肿瘤恶化，是免疫重建炎症综合征(IRIS)的一种表现形式。在我院治疗的ARL患者中同样观察到启动ART早于化疗的患者病变部位肿块短期内迅速增大，肿瘤负荷增高的情况。本次研究中2号和7号患者在启动ART 3周内确诊PBL,随即出现颌面部肿块短期内迅速增大，病情加重，一线化疗后仍然死亡。这一情况同国外报道的ART后艾滋病患者因IRIS加剧原有肿瘤恶化的发现一致^[17,18]，故在启动ART治疗前应积极筛查患者状况以排除ARL。对于ARL患者需慎重选择启动ART治疗的时机，建议在第1个化疗周期再引入ART^[19]，降低患者IRIS风险，避免肿瘤进展。

对于正在接受淋巴瘤化疗的患者，应避免使用非核苷类逆转录酶抑制剂(Non-nucleoside reverse-transcriptase inhibitors，NNRTIs)和蛋白酶抑制剂(Protease inhibitors，PIs)等抗HIV药物，选择以整合酶抑制剂(Integrase inhibitors，INIs)为基础的方案^[20]，从而减少药物相互作用(Drug-drug interaction，DDI)。本研究中4例患者选用了含INIs为核心的ART方案，其中3例通过治疗前后HIV RNA评估证实达到了病毒学抑制；而另外3例患者因经济原因依然使用了含EFV为基础的ART方案，虽然这并不推荐，但在真实世界中患者的经济状况使其难以按照指南推荐来使用药物。值得一提的是，其中6号患者目前仍带瘤生存。另外有研究显示对于使用ART后HIV RNA控制良好的患者，HIV特征已不成为影响艾滋病合并PBL预后的不利因素^[21]。本研究中的1号、4号、5号患者均使用了含INIs为基础的ART方案，HIV RNA均达到病毒学抑制，且在完成标准剂量的化疗疗程后达到完全缓解。

目前PBL的治疗指南建议使用比CHOP治疗更强的类似DA-EPOCH的一线方案^[22]。本研究中1号、4号、5号及6号患者均使用了DA-EPOCH的标准剂量化疗，前3例患者规范完成化疗周期后达到完全缓解。而6号患者在化疗一个周期后未再化疗，目前仍带瘤生存，这部分患者的预后因素值得进一步研究。4例存活患者的中位生存时间为41(16~47)个月。本研究病例结局改善的原因也与HIV得到更好的控制有关。

值得关注的是，ARL患者承受着疾病和社会歧视的双重压力，自杀已成为ARL常见的死亡原因^[23]，建立和完善以患者为中心的心理社会肿瘤学诊疗模式对于改善ARL患者预后和降低死亡率有积极意义^[24]。

艾滋病合并PBL仍然是具有高风险不良预后的罕见侵袭性淋巴瘤，需探索更为积极有效的治疗手段。目前以CD38为治疗靶点的达雷妥尤单抗联合免疫调节剂来那度胺为基础的方案已经使患者获益，但经验仅限于病例报告^[25,26]，其可能成为CD38阳性淋巴瘤患者的有效治疗方法^[27]。另外据最新研究结果显示，双重靶向CAR-T细胞疗法有望在今后让HIV感染者及ARL患者双重获益^[28]。

综上所述，HIV感染者应积极筛查ARL，对于艾滋病合并PBL的患者在第一个化疗周期内再引入ART治疗。目前常规的化疗方案治疗效果有限，而靶向治疗、免疫调节剂及CAR-T等细胞疗法的联合，将对艾滋病合并PBL这类罕见疾病具有积极的临床价值。在经济欠发达地区，合适的ART方案及化疗方案、DDI及心理学等须更多的关注和研究。