探讨在护理技能强化训练中实施案例教学和小组案例考核法对本科护生自主学习能力的影响。
在对2011级本科护生进行的实习前护理技能强化训练中，采用案例教学法，并以小组为单位进行考核，使用护理专业大学生自主学习能力测评量表对护生进行测评，比较其培训前后的自主学习能力。
实施案例教学和小组案例考核法后本科护生自主学习能力总分为(88.31±9.29)分，自我管理能力维度得分为(32.40±3.71)分、学习合作能力维度得分为(21.90±3.16)分，均高于实施前，差异具有统计学意义(t值分别为－13.970，－12.023，－9.981；P<0.01)。
案例教学和小组案例考核法可以增强本科护生的学习兴趣，提高本科护生的自主学习能力，值得进一步推广。
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随着医学的快速发展，护理学科知识、技能及护理观念不断发生变化，人们对护士的要求也越来越高。护士需要通过不断学习来应对知识及技术的更新、岗位的变换及护理对象日益增加的健康需求，而自主学习能力是护士不断进取和终生学习的基础[1,2]。然而，作为未来护理中坚力量的本科护生的自主学习能力并不理想，亟待进一步提高[3,4]。培养本科护生学会学习、适应学习、树立终身学习的观念成为当前及未来高等护理教育的重点[5]。本研究通过在护生进入临床实习前开展的护理技能强化训练中，实施以固定小组为单位的案例教学和案例考核法，探索其对本科护生自主学习能力的影响，以期为培养本科护生的自主学习能力提供参考。
2014年3—6月选择川北医学院护理学院2011级护理本科生200名，其中男13名，女187名，年龄20～24岁，平均(21.55±0.82)岁；为大三第二学期护生，已经学完《护理学基础》及部分临床护理课程，即将进入临床实习。纳入自愿参与本研究护生，排除不愿意或不合作者。
选择临床常用的护理操作项目，如静脉输液、给氧、导尿术等作为技能强化训练的内容，培训的时间共计13周，每周1次4学时。将参加培训的护生按照学号兼顾自愿、异质性等原则，划分为固定的小组，每组3人，推选1人任组长。一个模拟病房(教室)4个小组，由1名中级及以上职称教师指导。所有小组分3轮平行上课。(1)案例教学法。课前教研室组织教师针对某个临床常用护理操作精心编制多个临床案例和设计相关的问题，提前1周交给护生。同一模拟病房(教室)中4个小组的案例不同，让护生预习，如查阅资料，分析讨论案例中患者的主要问题、涉及的操作项目、操作的目的、原则、方法以及针对该案例在操作中需注意的事项等。组长负责分工和组织小组内的讨论。同时组织教师集体备课，对案例教学的实施步骤、可能出现的问题、质量控制等进行讨论，以保证实验教学的顺利开展，达到预期的教学目标。上课时让护生观看教学录像复习操作的基本步骤，护生以小组为单位汇报小组讨论结果或回答相关问题，教师引导同模拟病房(教室)的护生一起讨论、分析、探讨最佳方案，然后护生根据自己小组课前分配的案例轮流扮演护士、患者、家属，借助仿真模型进行练习，教师进行指导。练习内容包括操作前对患者病情、环境等的评估，对实验用物、环境等的准备，对患者或家属的解释说明，以及根据案例完成技术操作和进行健康教育等。实验课结束前留下一定的时间，教师另给出1个案例，让护生进行小组操作竞赛，操作完护生相互点评并推选优胜组，最后教师总结并表扬做得较好的小组。要求护生每次实验课后书写实验日志，总结自己的收获与不足，分析出现失误的原因，提出改进措施等。同时让护生自己设计案例，自己在实验室的开放时间进行操作演练。(2)小组案例考核法。技能考核以小组为单位进行，分组情况同实验课。首先组长代表小组抽取考试案例，接着抽签选出操作者，另外2人分别扮演患者和家属。小组成员可以在规定的时间内进行讨论，一起准备用物，然后根据给予的案例按照分工配合完成操作。操作完毕操作者回答监考教师的问题，允许其他成员补充。监考教师根据小组成员的综合表现进行打分，包括仪容仪表、护理评估、用物准备、操作过程、终末操作质量、护患沟通、人文关怀、是否超时、理论知识等，小组成员得分均相同。满分是100分，低于70分者为不合格，需重考。
采用林毅和姜安丽[6]研制的护理专业大学生自主学习能力测评量表，作为护生自主学习能力评价的工具。该量表共28个条目，分为3个维度，即自我管理能力(10个)、信息能力(11个)、学习合作能力(7个)。采用Likert 5分制计分，正向题目从"完全符合"到"完全不符合"分别赋值5～1分，反向题目则反向计分，即从"完全符合"到"完全不符合"计1～5分；部分试题采用选择题的方式，给出5个选项，计分方式同上。得分范围为28～140分，得分越高表明自主学习能力越强，量表有良好的效度与信度，Cronbach′s α系数为0.86。在培训前1 d和培训结束时进行调查。先统一讲解研究的目的，征得被调查者的同意后解释填写方法，由被调查者现场独立填写，当场回收问卷，有效回收率均为100%。
所得数据录入SPSS 11.5软件，计量资料用均数±标准差(
±s)表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
200名本科护生培训前后自主学习能力得分比较：见表1。实施案例教学和小组案例考核法后本科护生自主学习能力总分、自我管理能力维度、学习合作能力维度得分均高于实施前，差异具有统计学意义(P<0.01)。
200名本科护生培训前后自主学习能力得分比较(分，
±s)
200名本科护生培训前后自主学习能力得分比较(分，±s)
| 时间 | 自我管理能力 | 学习合作能力 | 信息能力 | 总分 |
|---|---|---|---|---|
| 实施前 | 31.01±4.04 | 20.99±3.43 | 33.87±4.54 | 85.86±9.89 |
| 实施后 | 32.40±3.71 | 21.90±3.16 | 34.01±4.35 | 88.31±9.29 |
| t值 | －12.023 | －9.981 | －1.938 | －13.970 |
| P值 | <0.001 | <0.001 | 0.054 | <0.001 |
在与护生的交谈和调查中发现，案例教学与小组案例考核法激发了护生浓厚的学习兴趣。传统的实验教学多采用教师讲授、示范—护生模仿练习—教师指导的方法，考试时让护生抽签选取某个操作项目进行模仿演示，教师根据操作时的步骤和手法、操作的熟练性、规范性打分。这样的教学和考核方法内容枯燥、形式较单一，护生死记硬背操作流程、机械模仿操作手法，限制了护生的思维，久而久之护生失去学习的热情。案例教学是选用临床有代表性的一些案例，将单纯的技能操作置于具体情况下加以分析和使用，实现了操作技能练习与临床应用为一体，使以往机械、呆板的技能训练变成应用理论知识、掌握操作技能、实现专业价值的愉快经历[7,8,9]；教师引导下的交流探讨、观点碰撞，使课堂气氛非常活跃，操作练习时教师强调大的原则，护生可根据案例的具体情境对操作步骤和方法进行自我发挥和创新，这些都有利于调动护生的学习兴趣和愿望。另外，采取的分组操作竞赛和小组考核法，使小组成员成为"利益共同体"，为了集体荣誉与个人成绩，护生的学习态度往往更加积极和主动。
案例教学与小组案例考核法提高了护生的自主学习能力。护生自主学习能力是指运用元认知和客观人力、物力资源高质量地获取和掌握护理服务所必需的知识与技能的能力，包括自我管理能力、获取信息能力和学习合作能力[10]。从表1可以看出，实施后本科护生的自主学习能力总分和自我管理能力、获取信息能力和学习合作能力得分均有所提高，除获取信息能力外，自主学习能力总分、自我管理能力和学习合作能力维度的得分在培训前后比较差异均有统计学意义(P<0.01)，说明在护理技能强化训练中实施案例教学和小组案例考核法对本科护生自主学习能力的培养有积极的作用，这可能是案例教学与小组案例考核模式遵循了"教为主导，学为主体"的原则，充分调动了护生的学习兴趣，使其产生了自我学习的内在需求，因此能够自觉、主动地对自己的学习进行计划和组织、并进行自我指导、自我监控和自我评价活动，从而提高了自主学习能力。
自我管理能力是学习者在学习活动中将自己看作学习的主体，有明确的学习目标和自觉积极的学习态度，能对学习活动进行自我支配、自我调节和控制[10]。在案例教学和小组案例考核模式中教师不直接给出问题的答案，面对患者的具体情况，护生再也不能机械地模仿教师的示教动作，死记硬背操作步骤，必须由被动接受者变为主动思考者、参与者，比如思考案例中患者具体存在哪些问题？如何解决？在解决此问题的过程中自身又存在哪些不足？怎样弥补？为了圆满完成任务，取得更好的成绩，护生不得不担负起学习的责任，对自己的学习活动进行自我管理：自己制定学习目标，安排学习时间，主动去查阅资料、收集信息，归纳、总结出解决问题的答案等。通过课堂上与老师和同学们的交流探讨、操作练习以及书写实验日志等，对自己的学习结果不断进行自我评价、反思和调节，在这一过程中自我管理能力得到不断提高。另外，小组作为一个学习的共同体，组内成员间也会互相督促、互相监督、互相纠错，对相互的学习予以监控和调节，这对护生的学习自我管理能力的提高也有帮助。
学习合作能力是学习者利用有助于学习的物质和社会性资源克服学习困难的本领，包括交流能力和寻求帮助的能力[11]。案例教学和小组案例考核模式中，护生不能孤立地学习，不能只注重个人练习而缺乏团队意识，而是要群策群力商量对策、合作完成学习任务。组内成员课前为了达成一致意见，往往会各抒己见进行探讨交流，或者主动去征求他人意见，向他人寻求帮助。在操作练习时护生会根据案例提供的信息，与组内同学扮演的其他角色进行交流，同学间也会互相纠错、互相指导，必要时寻求教师的指导。这样使护生的交流沟通能力得到不断锻炼，并且懂得了如何适当地寻求外界的帮助来克服自己学习中遇到的困难。
信息能力是自主学习中运用工具的能力，主要表现在本科护生对学习客体的选择和利用上。拥有信息能力的学习者能够有效识别信息的可利用度，解释和解读信息，进而对信息进行有选择的接受、加工、整合和改造。它包括信息获取能力、拓宽信息渠道的能力、信息分析、处理能力[10]。从表1看出，培训后的护生信息能力得分较培训前虽然有所提高，但差异无统计学意义(P>0.05)。这可能是护生已经学习过医学文献检索与利用、图书馆利用、护理研究等课程，对获取信息的途径及方法在培训前已比较熟悉，能够根据需要去浏览医学专业网站、检索数据库资源及查阅相关资料文献等。另一方面，短期的训练使护生在短时间内对获得的大量信息进行加工、处理能力的提高效果还不太明显，以后应着重这方面能力的培养。
总之，在护生实习前的护理技能强化训练中实施案例教学和小组案例考核法，突出了以学生为主体、教师为主导的教学方式，改变过去被动的学习方式，充分调动了护生学习的主动性、积极性，促进了护生自主学习能力的提高，值得进一步推广。
