探讨在合作医院实施创伤骨科护理技术同质化培训模式的临床实践效果。
2018年3—6月，上海交通大学附属第六人民医院的8家合作医院选派97名骨科护士分4批参加创伤骨科护理技术同质化培训。培训内容为护理技术的理论、操作标准学习、护理技术临床实践训练和考核，培训方式包括集中课堂教学、分组讨论、操作演练等。培训后采用自制问卷对护理管理者和学员进行调查，调查内容涉及培训模式、培训内容、课程安排、授课质量及教师的授课能力等方面。
8家医院的护理管理者及97名学员对护理技术同质化培训模式的满意度为100%；97名学员对课程安排满意度得分为(4.88±0.361)分、培训内容满意度得分为(4.93±0.260)分、授课质量满意度得分为(4.82±0.382)分、教师的授课能力满意度得分为(4.94±0.282)分。护士对培训满意度情况各条目得分均大于4.70分；对本次培训管理工作的综合评价得分为(4.88±0.331)分。
经过创伤骨科护理技术的集中培训，提高了合作医院骨科护士的专科技能和服务能力，从而使患者获得同质化的专科护理，促进患者早日康复，此培训模式值得推广和应用。
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2015年9月，国务院办公厅印发《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，部署加快推进分级诊疗制度，形成科学有序就医格局，提高人民健康水平，进一步保障和改善民生[1]。根据指导意见及上海申康医院发展中心的要求，"十二五"期间，在改善医疗服务的各项举措作用下，市级公立医院平均住院日降至7.56 d，年均降幅超过0.5 d[2]。三甲医院服务结构发生变化，更加侧重疑难危重患者，建立分级诊疗制度，引导优质医疗资源下沉，最终目的就是为患者构建连续的、同质化的健康服务。由于床位周转率加快，上海交通大学附属第六人民医院骨科患者于术后3～5 d即转入合作医院作进一步的后续康复治疗。李娟和徐燕[3]对上海市15所医院共33个骨科病区调查，结果显示对骨科患者的康复护理工作内容局限在肌肉的等长收缩、关节活动，而对于卧床患者健侧肢体的主动运动和患侧肢体的被动运动开展得较少；此外，大部分病区缺乏规范的术后专科护理工作程序和质量控制标准；骨科护士对患者的并发症预防及功能康复护理指导重视不充分，严重影响了患者的康复护理质量[3]。面对创伤骨科患者病情复杂，损伤程度越来越严重，常合并多发伤、复合伤等特点，如何保证患者在合作医院接受与三级医院同等水平的专科护理，预防并发症，促进患者早日康复将是治疗过程中的关键。我院首次尝试开展创伤骨科护理技术的推广应用培训工作，现将培训模式实践与思考进行总结。
2018年3月召开项目启动会，选派骨科护士进行同质化规范培训，培训人员比例大于本科室护士人员的40%。培训人员纳入标准：(1)具有骨科专科理论基础和临床实践能力；(2)从事骨科专科领域临床工作1年以上。共招生97名，均为女性，学历：本科60名，大专35名，中专2名；职称：护士16名，护师53名，主管护师27名，副主任护师1名。排除从事管理岗位的非骨科临床护士，所有学员均知情同意并签署知情同意书。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。
脱产学习1周，分3个模块进行培训。(1)理论培训。包括封闭式骨牵引针孔护理技术、骨折患者搬运技术、特殊治疗体位护理技术、肢体血运监测技术4项创伤骨科护理技术，对4项技术进行不断的改进和创新，研发了骨科专业护理用具以及形成了规范的操作流程，在临床应用中取得了良好的效果。将培训内容编制成册，手册包括基本理论知识和具体的4项操作流程和评分细则。针对此4项骨科常用的技术，理论授课中针对4项技术理论方面的知识进行强化训练，例如针孔护理技术、肢体血运监测技术的4项指标、搬运过程中的注意事项、骨科特殊治疗体位护理技术等，针对临床中护士容易忽略的问题在授课过程中讲解。(2)技能培训。临床护理专家示教后学员进行练习，老师一对一指导，评价其掌握程度，针对不足进行指导，专科技能培训主要包括4项骨科专科技术。(3)临床实践。经评估合格后，第3、4天安排学员临床实践，安排至创伤骨科、修复重建外科病房4个病区各1 d，在临床实践过程中，由护士长及临床教学干事亲自带教指导。在实践过程中，针对一些动静脉危象的临床患者，讲解出现血管危象时应采取的护理措施。(4)临床督导。此项目除了技术的推广还包括先进仪器设备的赠予推广，如肢体皮肤温度监测仪、多功能肢体抬高垫、新型骨牵引托布、骨科安全医用烤灯支架及保护罩等，学员回医院后，需要将4项基本技术传授给1～2名同事，督导老师定期到各家医院，抽查各家医院的推广完成情况，共督查64名未参加培训的学员。
(1)考核。内容包括理论、操作技能考试，项目总分为100分，总分≥85分为优秀，总分70～84分为良好。理论考试题型有单选题、多选题、判断题、问答题。由教学团队8名成员组成专家组对学员进行操作考核，考试结束后进行点评。(2)对培训满意度及综合评价采用自设问卷方式进行调查。问卷逐一条目采用Likert 5级评分，得分越高表示效果越好。培训结束后让学员对培训方式、培训内容、课程安排、授课质量及教师的授课能力等方面予以反馈，内容包括封闭式问题，即对授课内容、组织安排、培训效果、综合评价4个方面，并设置6个开放式提问，包括参加学习班的启发及收获、本次学习班中帮助最大的培训内容、最不感兴趣的内容、培训当中不足之处、建议可增设课程、其他意见等方面，97名学员均参与调查。问卷具有较好的信度，Cronbach's α系数为0.85。每批结束后开小结会，由2名专门负责人对学员的意见进行有效反馈与信息交流。
数据采用SPSS 20.0统计软件进行处理。计数资料用频数表示，计量资料用均数±标准差(
±s)表示。
1．采用座谈会形式对培训效果进行评价，8家医院的护理管理者及97名学员对护理技术的同质化培训模式的满意度为100%。
2．97名合作医院护士培训满意度得分情况：护士培训满意度情况各条目得分均在4.70分以上，见表1。
97名合作医院护士对培训的内容、形式的满意度得分情况(分，
±s)
97名合作医院护士对培训的内容、形式的满意度得分情况(分，±s)
| 条目 | 得分 |
|---|---|
| 课程-实践整体框架安排的合理性 | 4.88±0.361 |
| 培训课程前后的连贯性 | 4.85±0.391 |
| 培训案例的丰富性 | 4.79±0.455 |
| 培训技术的先进性 | 4.88±0.361 |
| 培训技术的实用性 | 4.88±0.389 |
| 培训技术的理解掌握程度 | 4.75±0.479 |
| 培训内容满意度 | 4.93±0.260 |
| 授课质量满意度 | 4.82±0.382 |
| 教师授课能力满意度 | 4.94±0.282 |
| 对骨科护理专科操作技术的培训的认同度 | 4.99±0.102 |
| 对护理创新与改进的相关培训的认同度 | 4.94±0.242 |
| 培训内容能否满足您的需求程度 | 4.85±0.391 |
| 各种教具准备的完善程度 | 4.84±0.449 |
| 对本次培训管理工作的综合评价 | 4.88±0.331 |
由于床位周转加快，患者术后短时间内转到合作医院，如何更好地提高术后康复效果，本院和联合医院建立合作培训项目，此培训模式分护理技术理论和操作标准学习、护理技术临床实践训练和考核，采用集中课堂教学、分组讨论、操作演练等方式推广4项骨科技术，得到了合作医院管理者和学员的一致认可，是三甲医院优势资源向合作医院辐射较好的同质化推广应用模式。学员通过1周的集中理论学习和临床实践，其专业综合水平得到进一步提高，通过规范化理论授课、操作示教、临床实践多环节可提高合作医院骨科护士对4项基本技能的相关理论知识、操作要点、临床常见并发症的观察、预防和处理等知识的掌握。学员反应此培训基础性、专科性、实用性、操作性强，此次培训针对基层医院，骨科护理内容实用，对临床有规范、完整、系统地指导作用。其次，学员表示学习方式具备多样性、实践性和可结合性，通过多媒体教学、规范化操作示教、临床实践、理论操作考核，整个培训模式具有全面性。再者，本项目为了更好地让学员将学习成果带回各家单位推广应用到临床，采用培训后期追踪评估方式帮助强化学习成果，针对没有来我院参加培训的同仁在临床督导过程中也进行理论和操作考核，通过考核帮助技能的全面推广应用。护理管理者认为此次培训不仅推广了新的知识和技能，同时理念和创新意识也值得学习，今后的护理工作中鼓励护理人员不断进行新的尝试，提升护理内涵。各家医院在交流和学习过程中，分享新技术、创意、创新，从而骨科护理团队能力得到更进一步的提升。
本次培训效果满意度结果显示，学员对本次培训课程安排、培训内容、授课质量、培训技术的先进性、实用性等条目的调查满意度得分均在4.8分以上。项目的培训内容均是临床护理工作中进行改革形成的成果，在实际工作中应用效果好从而进行推广。学员反映此4项技术在术后转诊患者中应用机会较多。部分护士对断肢再植及皮瓣术后容易出现的动静脉危象不够了解，观察要点都来自于高年资护士的传授，通过手册内容的学习、多媒体教学以及临床实践观察，学员系统地掌握了科学的血运观察技术，掌握了皮温监测和滴血疗法等护理技术。骨牵引的操作过程中，通过护理技术改革，预防牵引针孔处的感染。在体位护理中，可用组合式功能体位垫，不仅增加了患者的舒适度，也避免了并发症的发生，值得在临床中推广。在培训中，加强边缘学科的相关知识(如人文关怀)对护士进行专科培训，提高护士爱伤观念。在总结会中，部分护士也提出来许多宝贵的建议，由于基层医院康复患者较多，建议课程中增加一些功能锻炼方面的知识。
"十三五"时期，推进分级诊疗制度建设的《指导意见》将分级诊疗模式概括为16个字："合作首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动"[4]。鼓励大型医院通过建立护理合作团队等，发挥优质护理资源的辐射效应，提高护士健康管理、康复促进等方面能力。WHO总干事陈冯富珍曾倡导需加强从社区到医院、再到社区的各级卫生服务，建立各级之间的有效联系，从而让人们在整个环节都能获得最佳服务。在延续医疗服务的过程中，由于有不同的功能分工，因而分级诊疗应该包括机构之间的分工和协作，但更重要的是合作单位的同质化[5]。
美国能够规范转诊的最有效手段是"疾病诊断治疗分类标(diagnostic-related groups，DRGs)"[6]，它为各种健康保健制度中的转诊划出了操作性较强的具体界线，并规定各种疾病住院指征和住院时间，作为病案管理和医药费用报销的重要依据。英国国民卫生服务制度(national health service，NHS)包括初级卫生保健服务，二级和三级医疗服务，从英国的国家医疗服务体系可以看到，在纵向整合医疗服务资源成功的实践中，各级医疗机构之间有效的互动对资源的整合以及医疗服务的效果产生着重要影响[7]。
综上所述，为了更好地利用三甲医院的优质医疗资源，向合作医院推广，形成治疗-护理-康复的同质化服务链，对骨科护士特别是二级医院护士提供骨科基本技能的培训工作，实现了全市各医院骨科护理技术的优势互补，通过此次培训工作，学员对该模式培训内容设计、培训和考核方式等方面评价较高，能快速提高专科护理技能及服务水平。但是，利用三甲医院的优质资源对合作医院骨科专科护士的培养工作目前在我国还属于起步阶段，由于我院第一次开展此项目，关于培训人员数量、理论和实践分配比例、培训内容各知识分配比例等问题都有待进一步探讨，如何最好地与合作医院合作达到同质化护理也将是我们今后继续研究的方向。
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