患者男，74岁，因"活动后气促5年，加重2个月"入院。既往有慢性支气管炎及吸烟病史。心电图示：窦性心律，ST-T改变；超声心动图示三尖瓣轻度关闭不全，左室舒张末期内经47 mm，左室收缩末期内经35 mm，左室射血分数55%；N端前脑钠肽(NT- proBNP)1254 pg/ml。诊断为气促、冠心病待排。入院后予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙片及贝那普利等药物治疗。在患者及家属充分知情同意的情况下，于入院第4天病情稳定后予冠状动脉造影检查(PCI)。冠状动脉造影及冠状动脉造影结果显示左主干、回旋支未见明显异常，前降支95%狭窄，右冠脉闭塞，TIMI血流3级，可见右冠状动脉远段经前间隔支的左向右侧支循环逆行灌注显影；右冠状动脉近段闭塞，TIMI血流0级。PCI及其结果：肝素化后送入6FAL 0.75指引导管于右冠状动脉开口，在微导管支撑下，反复尝试送入Fielder XT、pilot50、pilot 150导丝，未能成功从正向通过右冠脉主干(RCA)病变到RCA远端真腔。尝试从左冠状动脉侧支循环逆向开通右冠状动脉，从右股动脉送入6F EBU 3.5指引导管于左冠状动脉开口，送入Sion导丝成功通过左前降支(LAD)病变到达LAD远端，送入Sion导丝成功通过第一对角支病变到达第一对角支远端，沿第一对角支导丝送入Sprinter 2.00 mm×15.00 mm球囊以12 atm预扩LAD，第一对角支病变处，沿LAD主支导丝送入Sprinter 2.00 mm×15.00 mm球囊以12 atm预扩LAD病变处，复查造影LAD提示残余狭窄50%～70%，退出预扩张球囊后，沿导丝串联送入Firebird2 2.50 mm×29.00 mm，Firebird2 3.00 mm×23.00 mm，予12 atm成功释放，退出支架球囊后，复查造影提示LAD病变处血管扩张，远端血流为Timi Ⅲ级。在ASAHI CORSAIR支撑下，送入Sion导丝成功通过穿隔支从侧支循环到达右冠状动脉中段，反复尝试Miracle3，Gaia First导丝，未能通过病变逆行到右冠状动脉开口，从右冠状动脉正向假腔由Sprinter 2.00 mm×15.00 mm扩张后，逆向导丝通过假腔到达右冠状动脉开口及指引导管，后Sprinter 2.50 mm×15.00 mm从中段至开口扩张右冠状动脉，交换G3导丝，从左冠状动脉逆行至右冠状动脉指引导管出口，沿G3导丝右冠状动脉从远端串联送入Firebird2 2.75 mm×33.00 mm，Firebird2 2.75 mm×33.00 mm，Firebird2 3.00 mm×33.00 mm，予8～16 atm成功释放，退出支架球囊后，复查造影提示RCA血管完全扩张至正常，支架贴壁良好，固定无移位，未见残余狭窄及撕裂，远端血流为Timi Ⅲ级。从左指引导管，送入SION导丝到达LAD远段，沿LAD主支导丝送入NC球囊3.00 mm×15.00 mm以14～16 am后扩张LAD支架植入病变处，造影提示LAD血管完全扩张至正常，支架贴壁良好，固定无移位，未见残余狭窄及撕裂，第一对角支血流通畅，远端血流为Timi Ⅲ级。

慢性完全闭塞病变(CTO)是指冠状动脉在动脉粥样硬化病变基础上管腔完全闭塞，一般闭塞超过3个月，侵入性造影证实没有前向血流通过闭塞病变(TIMI 0级)，往往伴有侧支循环的建立，目前冠脉CTO病变通过冠脉造影检出率逐渐增加，在有心绞痛症状的冠心病者中，冠脉CTO的发生率为15%～30%，而CTO介入治疗的成功率较低，大约70%^[1]。大部分CTO患者存在胸痛症状、不同程度的心肌顿抑和冬眠，重建血运成功后，3个月内得到完全体现出受益，改善心功能^[2]，并减少了心绞痛的发作频率^[3]，改善患者的远期临床预后。

仔细分析冠状动脉造影结果对评估采用逆向途径的可行性非常重要，在正向途径失败后，需制定处理策略^[4]，分析是否存在逆向途径，侧支循环合理选择尤为关键，逆向侧支通路优先选择顺序是桥血管、穿隔支和心外膜血管。导丝逆行穿过侧支血管通道，在强支撑、内腔足够大的指引导管平台下，微导管和直径细、操纵性好的导丝是逆行导丝技术的重要材料。选择最合适的侧支循环通道(连续/不迂曲且有良好的可视性)作为逆向通路。推送亲水涂层导丝伴行微导管由侧支通道起始端逆行前进，为更清楚地显示侧支通路情况，可对其进行超选择性造影，轻柔操控逆向导丝直至导丝通过侧支通道到达CTO病变远端。当造影证实逆向导丝进入闭塞病变远端的血管真腔后，可有三种办法通过闭塞病变：①将逆行导丝送进前向指引导管内，沿前向指引管送直径2.50 mm的球囊与逆向导丝交汇，用8个大气压充盈球囊降逆向导丝"拉住"，逆向球囊扩张，前向血流恢复后，使用软导丝向前通过闭塞病变，沿前向导丝实施介入治疗；②如因病变复杂，前向导丝仍无法到达远端血管真腔时，逆向微导管可以到达前向指引导管中，则更换成300 cm的长导丝，建立从逆向到正向的轨道，前向实施介入治疗。③成功送逆向导丝及微导管进入到正向指引导管后，沿正向指引导管推送2.00 mm×15.00 mm球囊，尾端标记定位于逆向微导管口部，同时以4个大气压固定微导管，正向送导丝穿入微导管内，微导管内的逆向导丝后退，正向导丝前进，2根导丝互相追踪直至穿过CTO病变，再调整正向导丝进入病变，应用双向控制性前向和逆向导丝内膜下寻径技术来完成手术。

逆向介入技术开通CTO有独特的并发症风险，有些可能较严重，最常见的是侧支血管、间隔支穿孔，供血冠状动脉损伤，冠脉急性血栓形成，严重螺旋夹层等^[5]，即使有经验的术者极其小心操作导丝，并发症也不能完全避免，外膜血管穿孔可能导致急性心脏压塞，需要心包穿刺，可以应用弹簧栓堵塞血管，也可通过导管注入小血栓或少量自体液化脂肪，将出血的血管栓塞。

综上所述，成功开通冠脉CTO后，能缓解大部分原来存在心绞痛患者的胸痛症状，减少心绞痛的发作频率，减轻心肌缺血的负担，改善左心室的射血功能、心功能，提高活动耐量，改善患者的生存质量，降低心律失常发生的风险，减少再次心血管事件的发生率，提高生存率，延长生存时间^[6]，同时减少了对外科搭桥手术的需要，改善患者的长期临床预后。而CTO逆向治疗更具挑战和风险，只有熟练把握手术中的每一个细节才能帮助医生把手术风险降至最低限度，从而保证手术的成功和患者的安全。由于目前病例数较少，还需要积累更多的经验和病例。