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患者，50岁，已婚育女性，无生育要求，因"腹胀1个月，左下肢肿痛15 d，加重3 d"于2019年1月10日就诊。平素月经规律，近3个月经量增多且经期延长至10 d，末次月经时间：2018年12月17日。既往高血压病史10年，血压最高达180/100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；有中风史，于外院保守治疗2周出院，后未再就诊。家族史中父亲、姑姑患肝癌。查体：心率108次/min，律齐；左下肢水肿明显，肤温升高，腓肠肌压痛(＋)；腹部膨隆，中下腹可触及一长径约20 cm包块，边界尚清，无压痛，移动性浊音(－)。入院检测血常规：白细胞计数10.04×109/L，中性粒细胞比率84.2%，血红蛋白49.0 g/L；C反应蛋白26.91 mg/L；降钙素原0.11 ng/ml；白蛋白29.4 g/L；脑钠肽前体989.3 pg/ml；D－二聚体4.44 mg/LFEU，纤维蛋白原降解产物18.5 mg/L；人附睾蛋白4为501.5 pmol/L；糖类抗原125为534 U/ml，糖类抗原153为27.2 U/ml，糖类抗原199为146.4 U/ml。双下肢静脉彩超示左下肢静脉血栓形成(髂外静脉、股总静脉不完全闭塞；股浅静脉、腘静脉、胫后静脉完全闭塞，图1)；右下肢静脉未见血栓。双下肢动脉彩超示左下肢动脉未见明显异常，右下肢动脉内中膜增厚并斑块形成。心脏彩超：三尖瓣少量反流，心包积液，左室舒张功能减退，肺动脉压轻度增高；射血分数为68%。全腹CT增强：腹盆腔囊实性占位性病变(图2)，考虑为卵巢恶性肿瘤(19.8 cm×22.8 cm×13.8 cm)；肝S8低密度灶(0.6 cm×0.9 cm)，血管瘤可能性较大；胆囊炎；下腔静脉明显受压变窄，左侧髂总－髂外静脉长条血栓，左侧髂外－股静脉长条血栓，管腔重度狭窄，右侧股静脉少许血栓；右输尿管下段受压。血气：pH值修正值7.444,氧分压修正值67.5 mmHg,二氧化碳分压修正值31.1 mmHg，全乳酸0.9 mmol/L。肺动脉CT示左、右肺动脉分支内栓塞形成；双侧少量胸腔积液并右肺下叶背段、双肺下叶后基底段膨胀不全；右肺上叶前段、下叶内侧段、左肺上叶下舌段及双肺下叶炎症(图3)。处理上予持续中流量吸氧，依诺肝素钠6 000 AxaIU，每12 h 1次抗凝，左氧氟沙星抗感染，配合调脂稳斑、降压、控制心室率，先后输血4 IU纠正贫血，适当补钾、补充白蛋白以及补液支持，积极改善营养状态，控制出入量平衡。排除禁忌证于2019年1月15日转入ICU行下腔静脉造影＋下腔静脉临时滤器植入术。1月18日行多学科会诊。
多学科会诊：①呼吸科。患者无典型的急性肺栓塞症状。血气分析提示低氧血症，心脏超声提示轻度肺动脉高压，但心功能尚可；目前已放置滤网，判断血流动力学稳定、心肺功能稳定，可以行手术治疗。呼吸道感染证据不足，已予左氧氟沙星抗感染治疗，围术期注意防治合并其他的感染，注意广谱抗生素的使用，完善痰培养。临时滤网仅可留置3个月，注意拔除后再发肺栓塞可能，需要与患者及家属充分沟通交代远期预后的问题，包括引起呼吸衰竭、心功能差等问题。②心血管科。肿瘤患者的肺血栓栓塞症(PTE)复发率高于非肿瘤患者，且抗凝治疗时出血风险更高，因此肿瘤患者的PTE治疗更为复杂。该患者主要是由于腹腔包块压迫下腔静脉导致血栓，但未除外癌栓的可能；为解除机械性压迫，进一步明确包块性质，手术指征存在。患者目前已于下腔静脉水平放置临时滤器；术前已予抗凝及对症支持处理；术前12 h已停用抗凝药，因此可考虑手术。需要注意术中血栓脱落加重肺栓塞可能。因此手术过程需要注意控制解除肿物压迫的速度以及搬运时减少震动，减少血栓脱落风险。术后12 h后若无明显出血征象，尽快启用低分子肝素，病情稳定前提下尽快用华法林或者利伐沙班桥接。③麻醉科。患者目前心功能尚可，放置滤器后血气分析提示血氧正常，状态可，只要保证术中不再有栓子的脱落，综合考虑麻醉是相对安全的，麻醉方式可选择气管插管全身麻醉。④ICU。综合评估可耐受手术。血栓的机制主要与肿瘤、压迫以及手术自身相关。目前已经放置滤器，血栓持续释放的概率降低，血栓的风险以及围术期的抗凝时机及方案与心脏搭桥手术相仿，术前12～24 h停用肝素不影响手术；术后只要切口恢复良好，无出血倾向，应尽快启用肝素抗凝。针对肺栓塞，患者置入滤器后再次肺栓的风险不高，但患者既往曾有高血压史及中风病史，要注意体动脉循环问题。鉴于麻醉后生理状态的改变，未除外有再发颅脑动脉栓塞的可能。术前需充分沟通风险问题，包括围术期再次中风等可能。围术期注意积极调整内环境，改善营养状态，积极纠正贫血，白蛋白维持正常水平，促进切口愈合。目前手术风险可控。⑤放射科。全腹CT增强扫描提示病灶来源于右侧卵巢，考虑卵巢上皮来源为主；盆腔未见肿大淋巴结，无腹腔浸润证据支持，考虑病灶仍局限在卵巢；肝占位考虑肝血管瘤可能性大，不是典型的转移瘤，建议定期复查。肺栓塞方面，血栓不在主干，整体状态尚可。⑥妇科。综合各位专家意见，为解除包块的压迫并去除肿瘤，妇科手术是必要的，鉴于患者病情的危重及特殊性，手术范围可选择经腹全子宫＋双附件切除，暂不清扫淋巴以缩短手术时间及减少出血，术中视情况必要时切除大网膜、阑尾。术后病理若证实为恶性，日后再予补充二次手术以完成全面分期和进一步放化疗治疗。⑦肿瘤科。腹腔包块倾向卵巢恶性肿瘤，结合CT考虑病灶局限，肝脏无明显证据转移，且目前肿瘤负荷大，可行手术治疗。针对卵巢癌，TC为化疗一线方案，鉴于紫杉醇的心脏毒性，可考虑使用白蛋白结合型紫杉醇。患者有肿瘤家族病史，可行基因检查，排查Lynch综合征等。
会诊后当日下午行腹式盆腔粘连松解术＋肠粘连松解术＋子宫全切除术＋双侧输卵管卵巢切除术，术中出血800 ml，输血2 IU。病理诊断：①(腹水)未查见恶性肿瘤细胞。②(右卵巢)高分化－中分化子宫内膜样腺癌(肿物大小为16 cm×14 cm×9 cm)；右侧输卵管慢性炎；(左卵巢)符合交界性子宫内膜样肿瘤/非典型增殖性子宫内膜样肿瘤，局灶符合高分化子宫内膜样腺癌。左侧输卵管慢性炎。③(子宫)子宫内膜复杂性增生伴不典型增生，子宫内膜息肉；子宫腺肌症，异位的子宫内膜复杂性增生伴不典型增生；多发性平滑肌瘤；宫颈慢性炎；宫颈息肉。
术后24 h再次启动依诺肝素钠6 000 AxaIU每12 h 1次抗凝，恢复良好，1月24日至1月27日予利伐沙斑15 mg每12 h 1次口服桥接。患者及家属拒绝补充二次手术及使用白蛋白结合型紫杉醇，后续按时完成6个疗程的TC化疗，更改利伐沙班20 mg，1次/d口服维持至今。
妇科随访13个月，癌标及影像学检查均未见肿瘤复发征象。心血管方面，术后3个月复查肺动脉CT未见肺栓塞。定期复查左下肢彩超示逐步好转，2020年1月6日末次检查提示左股浅静、腘静脉、胫后静脉不完全栓塞，部分再通(其中腘静脉内大部分血流充盈)。
(1)卵巢癌并发静脉血栓(VTE)的高危因素。静脉血栓栓塞症(venous thrombusembolism，VTE)包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)。目前，妇科恶性肿瘤患者是VTE发生率最高的人群[1]；其中卵巢癌的VTE发生率最高，约31.5%，是其他妇科恶性肿瘤的2.8倍[2,3]。这可能与盆腔解剖结构的特殊性相关，双侧的髂血管及下腔静脉容易受到压迫；加之卵巢癌常引起腹水，随着肿瘤的发展，病灶的体积增大、腹水的生成增加以及盆腔淋巴结的肿大、浸润，进一步加重对上述较大静脉血管的压迫，血流缓慢，进而导致血液瘀滞，形成VTE。有学者对卵巢癌并发VTE高危因素的Meta分析显示，其高危因素包括肥胖、高龄、VTE史、晚期肿瘤、透明细胞型、大量腹水和欠满意减瘤术，与高血压、糖尿病、吸烟史、肿瘤分级、辅助化疗和新辅助化疗无关。(2)重视以DVT为首诊的女性患者，及时排查盆腔包块及有无合并PTE。本例患者以下肢肿痛就诊，提示卵巢癌合并DVT的患者可以无典型的卵巢癌相关临床表现，如腹胀、腹痛。这部分女性患者往往表现为整个下肢肿胀(痛)，局部肤温升高，伴或不伴有下腹痛、腰痛、背痛、胸痛等，高度提示可能是较高位的髂静脉血栓引起。进一步完善下肢静脉血管彩超及加压超声检查则可明确下肢静脉血栓的诊断。值得注意的是，下肢较高位置的静脉血栓或者大面积的下肢深静脉血栓，需要进一步完善腹部的CT检查，一则可以排查腹部的包块，二则需要排查有无髂血管、下腔静脉血栓。当明确DVT形成时，针对合并盆腔包块的女性患者，需要更加警惕PTE的发生风险。晚期卵巢癌患者是PTE的高危人群，根据国外的数据报告达6.8%；致命性的PTE更是晚期卵巢患者围术期死亡的第一原因[4]。典型的PTE，具有呼吸困难、胸痛、咯血三联征，在临床上并不多见；随着更多的栓子脱落进入肺动脉主干及其分支，当栓塞面积>50%，患者才有明显的临床症状；因此，临床上73%的卵巢癌患者合并PTE时并无症状，不易引起重视[5]。PTE的诊断需要结合D－二聚体以及CT肺动脉造影(CTPA)或磁共振肺动脉造影等其他影像学检查。其中，D－二聚体对诊断PTE的敏感度达92%～100%，特异性为40%～43%[6]；条件允许的情况下，推荐CTPA作为首选的确诊检查手段；如条件不允许或不适合CTPA检查时，可选择床边超声心电图检查或磁共振肺动脉造影等其他检查手段[7]。部分PTE患者的心电图还可出现典型的SⅠQⅢTⅢ、胸前导联T波倒置等改变。针对急性PTE患者，进行危险分层对治疗、预后评估具有重大的指导意义；其中将血流动力学不稳定、存在右心室功能不全、心脏生物学标志物升高(包括脑钠肽、脑钠肽前体、肌钙蛋白)定义为高危、中高危和中低危。在心血管疾病中，PTE是继冠心病和卒中导致死亡的第三大原因[8]。除PTE自身的高致死率，临床医生还需要警惕并发非细菌性血栓性心内膜炎(NBTE)等其他罕见疾病。所以，合并DVT甚至PTE的患者往往内科环境是复杂的。因此临床医生在处理这类患者时，需要比平常更快的反应以及更全面的判断，为手术争取时间和创造条件——这是一场与时间赛跑的比赛。(3)手术的时机选择——出凝血的矛盾治疗。妇科恶性肿瘤多以手术治疗为主。但对晚期远处转移或(和)合并有严重内科疾病的妇科恶性肿瘤患者，尤其是老年恶性肿瘤患者，我们常常面临是采取姑息手术治疗、或是姑息性放化疗、或是放弃治疗的选择。以往我们的认知是合并PTE的卵巢癌患者手术风险极大，是手术的禁忌证之一。回顾本例患者术前内科环境复杂，除合并PTE外还存在高血压、左下肢深静脉完全闭塞、重度贫血、肺炎、心包积液、胸腔积液、低蛋白、电解质紊乱等较多重大内科疾病。经积极内科环境调整治疗及第一时间启动低分子肝素抗凝后，在内科环境稳定的前提下放置临时下腔静脉滤器后行姑息手术治疗，术后24 h明确无活动性出血再次启动抗凝治疗，待切口恢复良好、病情稳定后予利伐沙班口服桥接治疗。通过分析此案例的成功治疗经验，针对合并PTE的卵巢恶性肿瘤患者，我们总结如下：①明确PTE诊断且无抗凝禁忌证，需立即启动抗凝治疗。根据指南，对于恶性肿瘤合并PTE的患者，推荐初始抗凝治疗药物为低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)。LMWH按照体质量给予，无需监测，安全性好；且不通过胎盘屏障，无致畸性，可用于妊娠合并VTE，生物利用度高[9]；对于恶性肿瘤合并VTE的患者，LMWH比华法林疗效更明显，安全性无差异[10]。而对有高危风险的PTE则需在发病48 h内开始溶栓治疗，疗效最好，对于有症状的急性肺栓塞患者在6～14 d溶栓治疗仍有一定作用；对于存在全身溶栓禁忌证或溶栓失败者，可考虑介入取栓，必要时外科手术取栓[11]。②针对合并PTE的妇科恶性肿瘤患者，我们需做出更快的临床判断并给予及时的治疗。启动抗凝的同时积极纠正内环境紊乱，保证血流动力学稳定，为手术创造条件。一般非肺动脉主干栓塞和(或)大面积栓塞的患者，在内科环境稳定的前提下，对存在手术指征者可选择术前放置临时下腔静脉滤器(IVC)，以防止致命的大量PTE形成，为手术提供多一层保障。但鉴于不同机构放置IVC滤器的方法、技术可能不同，我们认为由具备使用临时IVC滤器丰富经验的专科医师协助操作是很必要的。③对于合并PTE的妇科恶性肿瘤患者，为了达到减少出血、术后并发症的发生以及争取术后更快地启动抗凝治疗，我们对手术范围的把握要适度并尽量缩短手术时间。由于该类特殊患者常是因肿瘤自身或者腹水压力压迫腹腔血管导致静脉血栓，因此解除机械压迫是第一要务。在无影像学证据支持腹腔转移的情况下，我们不一定要追求完整的分期手术，或可改为盆腔淋巴活检，或选择后续择期补充手术范围，或术后辅助放化疗。另一方面，术中操作更应注意轻柔，对细小血管要结扎彻底，尽量使用锐性切割以避免撕拉引起出血或误伤[12]。④针对这类患者，我们更应注重麻醉护理工作的细节，比如更加注重术中体温监测和保暖；过床或运送患者过程中尽可能减少颠簸、震动，以防止血栓脱落或下腔滤器移位。⑤对于接受手术、合并PTE的恶性肿瘤患者，围术期的抗凝治疗十分具有挑战性，需要平衡抗凝和预防出血。术前接受抗凝治疗者，在停用华法林后第2天需要启用普通肝素或LMWH桥接治疗，术前4～6 h停用普通肝素(半衰期短)，术前20～24 h停用LMWH；术后根据不同出血风险选择24～72 h开始使用普通肝素或LMWH[13]。合并恶性肿瘤的PTE患者术后仍需维持LMWH治疗，而临床上大多数出院的患者更愿意选择较为方便的新型口服抗凝药(NOAC)——利伐沙班。2011年，一项纳入200例恶性肿瘤合并PTE患者的前瞻性队列研究指出，接受利伐沙班抗凝治疗6个月后，有效性与安全性与既往LMWH的研究结果类似[14]。因此，术后72 h以上，明确无出血风险，可选择利伐沙班桥接[13]。PTE的延长治疗必须维持至少3～6个月。⑥内环境更复杂、严重的PTE妇科肿瘤患者，可选择抗凝、溶栓的同时积极治疗内科疾病；待内环境相对稳定后，对化疗敏感者可先行化疗以缩小病灶及减少腹水，进而解除肿瘤压迫，而后继续姑息性化疗或择期行手术治疗。(4)重视MDT在妇科肿瘤危急重症中的应用。本例患者手术是在麻醉科、心血管科、ICU、影像科、肿瘤科等多个专科的保驾护航下才得以成功。英国卫生部将这种模式定义为MDT——不同医学专业的医护人员，在特定的时间聚在一起，讨论一个特定患者的情况，并对患者的诊断和治疗做出决策；其中每个医护人员都能做出独立贡献[15]。MDT具有减少误诊、优化整合医疗资源、缩短患者的诊疗时间等优点。随着妇科肿瘤发病率上升以及社会人口老龄化，存在各种内、外科合并症的肿瘤患者亦会逐步增多。针对合并PTE的妇科肿瘤患者，我们要利用MDT的优势，在术前进行全面评估，制定合理的手术方案和围术期的治疗计划，让手术实现可行、安全、有效，让患者实现最大获益。
