探讨伴BCL2/IGH融合基因急性淋巴细胞白血病（ALL）患者的临床特征、疗效及预后。
分析2例罕见伴t（14；18）易位的ALL患者临床和实验室特征，并进行文献复习。
结合骨髓细胞形态学和流式细胞免疫分型技术诊断2例急性前体B细胞性淋巴细胞白血病患者，骨髓细胞核型分析显示伴有t（14；18）染色体易位；BCL2/IGH融合探针丝裂间期及中期荧光原位杂交（FISH）检测到BCL2/IGH融合信号；聚合酶链反应（PCR）检测出其中1例同时伴有MLL-AF4融合基因。
伴BCL2/IGH融合基因的ALL较为罕见，次级染色体异常对其预后及生存期可能均有影响，还需更多病例明确骨髓干细胞移植是否能延长其生存期。
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t（14；18）（q32；q21）染色体易位形成的BCL2/IGH融合基因是恶性淋巴系统疾病常见的一种再现性染色体异常，主要见于滤泡型淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤，较少见于慢性淋巴细胞白血病（CLL）和急性T淋巴细胞白血病（T-ALL）。而伴有BCL2/IGH重排的急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）国内文献鲜见报道。我科收治2例伴有BCL2/IGH融合基因重排的B-ALL患者，现分析其相关临床和实验室特征。
例1，女性，26岁。无明显诱因出现头晕、乏力，伴低热1个月余，于2014年8月入院。查体：中等贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，左颈部可触及大小2 cm×2 cm单个肿大淋巴结，右颈部可触及大小1 cm×2 cm的单个淋巴结，质韧，固定，无压痛。肝脾肋缘下未触及。血常规：血红蛋白65 g/L，血小板计数114×109/L，白细胞计数78.28×109/L，异常细胞70%；骨髓细胞增生极度活跃，白血病细胞90%，细胞胞体大小不等，核染色质致密，部分可见核仁，胞质量少；粒系、红系增生受抑制；巨核细胞4个/片，血小板散在可见。白细胞过氧化物酶（POX）染色阴性，糖原染色大部分呈细颗粒样阳性，骨髓细胞形态学及病理活组织检查均提示急性淋巴细胞白血病（ALL）。入院后接受VDLP方案（长春新碱4 mg第1、8、15、22天；柔红霉素70 mg第1天至第3天、第15天至第17天；培门冬酶3 000 U第10天；地塞米松15 mg第1天至第14天，后逐渐减量）治疗1个疗程未缓解；予加用环磷酰胺1 g静脉滴注化疗1个疗程，部分缓解；予行高剂量阿糖胞苷（HD-Ara-C）（6 g第1天、5 g第2、3天）化疗方案1个疗程基本缓解（白血病细胞占3.5%）；予行EAL方案（依托泊苷250 mg第1天至第3天，阿糖胞苷110 mg第1天至第7天，培门冬酶3 000 U第6天）化疗，期间行同胞供体干细胞移植。4个月后复发，予供体淋巴细胞输注术配合IVAC化疗方案（异环磷酰胺20 mg第1天至第5天；依托泊苷70 mg第1天至第5天；阿糖胞苷40 mg第1、2天），缓解2个月后复发，病情迅速恶化，直至死亡。
例2，男性，45岁。无明显诱因出现头晕、乏力、发热，最高体温38 ℃，于2016年11月入院。查体：无头痛、黑朦、视物旋转，无咳嗽、咳痰、恶心、呕吐，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。肝脾肋缘下未触及。血常规：血红蛋白147 g/L，血小板计数136× 109/L，白细胞计数11.25×109/L，异常细胞3%；骨髓细胞增生极度活跃，白血病细胞87%，细胞胞体类圆形，核染色质细致，核形较规则，部分可见大核仁，胞质量中等，呈深蓝色；粒系、红系增生受抑制；巨核细胞全片未见，血小板散在可见。POX染色阴性，糖原染色部分呈弥漫性阳性，骨髓细胞形态学及病理活组织检查均提示ALL。入院后接受VDLP方案治疗（长春地碱4 mg第1、8、15、23天，伊达比星20 mg第1天至第3天，培门冬酶3 750 U第18天，泼尼松20 mg第1天至第14天，15 mg第15天至第21天，10 mg第22天至第28天）1个疗程即缓解，后巩固治疗。2个月后复发，予Block2方案（甲氨蝶呤55 mg第1天，长春地碱4 mg第1天，地塞米松20 mg第1天至第5天，6-巯基嘌呤100 mg第1天至第7天）化疗，化疗过程顺利，于2017年3月缓解后移植，目前状态良好。
用单克隆抗体CD34、CD19、CD10、cCD79a、TdT、CD22、CD38、KORSA、CD123、HLA-DR、cμ、CD58、CD13、CD7、cCD3、CD117、CD33、CD20、MPO检测细胞表面抗原。
骨髓细胞同时经24 h短期培养后，按常规方法制备染色体并进行R显带处理。核型异常按照《人类细胞遗传学国际命名体制（ISCN 2009）》[1]加以描述。每例患者至少分析20个中期细胞。
BCL2/IGH融合探针、MLL分离探针采购于北京金菩嘉医疗科技有限公司，-20 ℃保存备用，操作参照文献[2]进行。应用LEICA BM6000荧光显微镜，在红色-绿色-紫色三色滤光片的激发下观察间期和（或）中期细胞荧光杂交信号，并应用德国LECIA染色体图像和FISH自动分析仪系统进行图像采集和分析，每例分析500个以上间期细胞，计数边界清楚、无重叠、结构完整的细胞核。
白血病相关融合基因检测试剂盒采购于上海源奇生物医药科技有限公司，每批骨髓标本均设阴性及阳性对照，用相应的标准曲线定义其拷贝数，检测方法见文献[3]。
例1 CD45阳性设门后，91.0%细胞表达CD34、CD19、CD10、cCD79a、TdT、CD22、CD38、KORSA、CD123、HLA-DR、cμ、CD58等早期B淋巴细胞特征，即急性前体B细胞性淋巴细胞白血病（Pre-B-ALL）；例2 CD45阳性设门后，50.3%细胞表达CD19、CD10、HLA-DR、cCD79a、CD22、CD38、CD20、TdT、cμ、CD123、CD2等较早期B淋巴细胞特征，即提示Pre-B-ALL。
例1初诊时分析20个细胞，其核型为46，XX，t（2；5），t（14；18）[20]，异基因移植后第1次复发时分析20个细胞，其核型为46，XX，t（2；5），t（14；18）[3]/46，XY[10]；例2初诊时分析20个细胞，其核型为46，XY，der（1），-2，3q+，13q+，t（14；18），+14q+[18]/46XY[2]，第1次复发时分析20个细胞，其核型为46，XY，der（1），-2，3q+，13q+，t（14；18），+14q+[10]/46XY[10]。
例1初诊时BCL2/IGH融合基因阳性，异基因移植后第1次复发BCL2/IGH融合基因、MLL分离探针均阳性；例2初诊及第1次复发时BCL2/IGH融合基因均阳性。
例1初诊及异基因移植后第1次复发时，均有MLL-AF4基因阳性；例2初诊及第1次复发时43种基因筛查结果均为阴性。
t（14；18）（q32；q21）易位（BCL2/IGH融合基因）是1984年Tsujimoto等学者首先从滤泡型淋巴瘤中分离出来的。bcl-2是一种癌基因，位于18q21.3，长约230×103 bp，正常情况下在造血细胞和非造血细胞中均广泛表达，但在B淋巴细胞生发中心中缺失。bcl-2基因主要的生理功能是调控细胞的程序性死亡，抑制细胞凋亡，延长细胞寿命而不影响细胞周期分化的作用。t（14；18）易位使bcl-2基因从正常的18号长臂上断裂下来，与14号染色体的IGH基因的增强子序列并置，从而导致bcl-2基因过度表达，抑制了B细胞的凋亡，促进细胞持续恶性增殖，最终发展为肿瘤。另外bcl-2基因的过度表达，也使bcl-2蛋白的结构和功能上更具有完整性，此蛋白可延长肿瘤细胞的生存时间。另外该易位存在2种变异形式分别为t（2；8）（p11；q21）及t（18；22）（q21；q11），此时bcl-2基因与免疫球蛋白轻链相接。恶性淋巴系统疾病中t（14；18）（q32；q21）与bcl-2基因重排的发生率各研究报道不尽一致，40%~89%的滤泡型非霍奇金淋巴瘤（NHL）和10%~45%的弥漫型NHL伴有bcl-2基因重排[4]。CLL中bcl-2基因重排的发生率较低，约10%，其重排方式与NHL也不相同，CLL中bcl-2基因在5'侧区断裂后与免疫球蛋白轻链以头头方式相连，NHL中bcl-2基因在3'端MBR或MCR区断裂后与IGH基因以头尾方式相连，bcl-2的基因重排为CLL和NHL鉴别提供了分子基础。也有学者认为这些伴有bcl-2重排的CLL其实是NHL的白血病期。此外，也有滤泡细胞淋巴瘤中转化为淋巴母细胞淋巴瘤和ALL的病例报道[5,6,7]，但极为罕见。本研究中2例患者，在初诊时未发现髓外病灶，且细胞免疫及病理分型支持B-ALL。
1994年van Ooteghem等[8]报道了1例滤泡淋巴瘤中发现的t（8；14；18），并用FISH技术证明同时伴有bcl-2及c-myc基因重排，随后相继有学者提出t（14；18）可能为伯基特淋巴瘤t（8；14）的二次易位或者为其变异型。Stamatoullas等[9]发现5例伴t（14；18）的ALL患者，有着与伯基特淋巴瘤较为相似的临床特征、表型及基因类型，即急性临床特征，大量的骨髓浸润，并有bcl-2基因或c-myc基因重排，故而提出伴t（14；18）的ALL与伯基特淋巴瘤相关的可能性。根据2004年及以后的世界卫生组织（WHO）指南，将法、美、英协作组（FAB）分型中的部分ALL划分为淋巴瘤，但根据细胞异常学发现的伯基特淋巴瘤并非都具备FAB分型下ALL-L3的形态学特征，部分伯基特型淋巴瘤仅涉及8q24的异常。Dunphy等[10]发现ALL中常见t（8；9）（q24；p13），且与t（14；18）有密切的相关性，并提出此类B-ALL可能为伯基特淋巴瘤的一个变异型，这个观点备受争议。另外，伯基特淋巴瘤常见t（8；14）染色体异常[10]，但t（14；18）因有一个同源14号染色体参与，故t（14；18）异常同时出现t（8；14）的概率比较小[11]。然而本实验室目前发现的2例患者中，并无t（8；9）易位，无法证明其相关性。
由于14号染色体与18号染色体易位使得bcl-2原癌基因被激活，bcl-2基因编码一种抗凋亡蛋白，即bcl-2蛋白，位于线粒体膜外表面，通过抑制细胞死亡进而促进肿瘤的恶性增殖[12,13]，因而bcl-2基因表达的ALL通常生存期较短。在既往个案的文献报道中，除去伯基特淋巴瘤的白血病型，平均中位生存期3个月余。至今有完整治疗史的共9例（表1），行ALL常规化疗方案，均未取得明显效果。其中有3例患者行造血干细胞移植术，平均中位生存期17个月余。由于文献报道病例数较少，尚需更多病例以明确移植对延长生存期的影响。本研究例1患者除了有t（14；18）导致的BCL2/IGH基因阳性，还伴有MLL-AF4基因突变。ALL中最常见的MLL突变是将MLL基因与AF4基因融合在一起，产生MLL-AF4和AF4-MLL融合蛋白。研究发现[14,15]，在bcl-2基因家族中，MLL-AF4通过聚梳组抑制因子1（PRC1）与CBX8因子的复杂结合直接控制bcl-2的活性转录，即MLL-AF4的缺失使H3K79me3水平和H3K27Ac水平减低，从而促进在3'末端的bcl-2活化，促进肿瘤的发展。由此，我们推测例1患者复发难治，甚至移植都并未有所改观，可能与此有关。例2患者除了用FISH检测证实的BCL2/IGH基因阳性的t（14；18）染色体异常外，还有一些在既往文献中被称为次级染色体异常[16]。有学者认为在滤泡淋巴瘤中，一些次级染色体的改变可一定程度上抵消t（14；18）的影响[17]。例2患者在VDLP化疗方案下一个疗程即得到较好的缓解，取得缓解的时间较例1短，所以我们推测一些次级染色体异常在急性淋巴细胞中对t（14；18）的影响可能也有一定的消除作用。除此之外，这类疾病的新型治疗药物bcl-2抑制剂的研发已经受到广泛重视。最早应用于临床实验的bcl-2蛋白抑制剂是一种反义寡核苷酸抗癌药（oblimersen），其次发现了小分子抑制剂（SMI）等。目前研究标准在DNA水平，PNT2258是一种DNA原型，在淋巴瘤细胞株由于t（14；18）而表达bcl-2蛋白时，诱导细胞周期阻滞和增加细胞凋亡，使bcl-2在信使RNA和蛋白水平上的表达都明显受到抑制[18]。同时现已知的一种由多年生草本植物的根茎分离出的一种多酚类化合物，姜黄色素也具有抗肿瘤活性，可使Caspase-3水平增加，从而释放凋亡诱导因子（AIF）裂解PARP-1。目前在姜黄素治疗后24 h的白血病细胞株中可观察bcl-2蛋白水平的下降[19]。此外，在人类T-ALL细胞株中abt-199 IC50值和bcl-2 mRNA及bcl-2蛋白呈负相关[20]，推断abt-199可抑制bcl-2介导的T-ALL[15,21]，那么姜黄素、abt-199是否可抑制bcl-2介导的B-ALL的个体化治疗值得进一步研究。
文献检索的具有完整治疗史的伴BCL2/IGH融合基因的急性淋巴细胞白血病患者资料
文献检索的具有完整治疗史的伴BCL2/IGH融合基因的急性淋巴细胞白血病患者资料
| 病例 | 性别 | 年龄（岁） | 染色体检测结果 | 诊断 | 有无移植 | 总生存期（月） | 来源 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 女 | 26 | 46，XX，t（2；5），t（14；18）[3]/46，XY[10] | Pre-B-ALL | 有 | 6 | 本研究 |
| 2 | 男 | 45 | 46，XY，der（1），-2，3q+，13q+，t（14；18），+14q+[18]/46XY[2] | Pre-B-ALL | 有 | 至截稿日共11个月 | 本研究 |
| 3 | 男 | 26 | 46，XY，t（14；18）[7]/47，idem，+21[3]/46，XY[27] | Pre-B-ALL | 有 | 36 | 文献[10] |
| 4 | 男 | 66 | 46，XY，add（3）（q28），t（14；18），add（22）[15]/46，XY[5] | ALL | 无 | 6 | 文献[10] |
| 5 | 男 | 70 | 64-71，XY，add（1），+ der（1）? t（1；150），- 2，- 3，add（4），add（4），add（5），add（7），- 9，add（9），- 10，-11，del（11），ins（11；?），+13，add（14），t（14；18），-15，der（16）t（9；16），add（17），der（18）t（14；18），+der（18）t（14；18），-19，der（19）del（19）add（19），+22，+1~3r，+mar1，+mar2，+mar3，+mar4，+mar5，+mar6[cp20]/46，XY[6] | B-ALL | 无 | 3 | 文献[10] |
| 6 | 男 | 65 | 48-50，XY，hsr（1），+ 8，+ 12，t（14；18），del（17）[cp3]/45，X，Y[26]/46，XY[22] | ALL | 无 | 10 | 文献[10] |
| 7 | 女 | 57 | 46，XX，add（1），der（3），t（8；14），der（18）t（14；18）（q32；q21）[28]/92，idem*2[3]/46，XX[1] | Pre-B-ALL | 无 | 2.5 | 文献[10] |
| 8 | 女 | 59 | 46，XX，del（6），t（8；9），ins（12；?），t（14；18）[21]/46，XX[5] | ALL | 无 | 1.5 | 文献[10] |
| 9 | 女 | 86 | 47-48，XX，- 4，add（9），- 10，- 12，- 13，t（14；18），- 20，+ mar[cp16]/46，XX[32] | Pre-B-ALL | 无 | 0.5 | 文献[10] |
注：Pre-B-ALL为急性前体B细胞性急性淋巴细胞白血病；ALL为急性淋巴细胞白血病；B-ALL为急性B淋巴细胞白血病
无
