移植后淋巴组织增殖性疾病(posttransplant lymphoproliferative disorder，PTLD)是指实体器官移植和造血干细胞移植后受者在免疫抑制状态下发生的异质性淋巴组织增殖性疾病。大多数PTLD的发生与持续免疫抑制状态和EB病毒感染相关^[1]。本文报道2016年1月至2017年10月首都医科大学附属北京友谊医院肝移植中心3例亲属活体肝移植术后受者出现异常淋巴结肿大并经病理诊断为PTLD的治疗过程，并结合文献总结PTLD的临床特点、诊断和治疗措施。

例1 　女性，1岁。因胆道闭锁于2016年4月在我院行亲属活体肝移植术。供、受者术前EB病毒及巨细胞病毒IgG阳性。术后受者口服他克莫司1.25 mg(12 h一次)抗排斥治疗，术后3个月内血药浓度控制在8～12 ng/ml。术后5个月时受者出现不明原因的发热伴腹泻、黄疸，胸部X线片示肺炎，化验结果提示他克莫司药浓度28.5 ng/ml、EB病毒血症。考虑受者存在肺部感染、肠道感染以及腹泻导致的他克莫司药物中毒。首先调整他克莫司口服剂量为0.25 mg(12 h一次)，同时给予受者抗感染及抗病毒治疗无效，后病情快速恶化出现肠梗阻的表现。经2次急诊剖腹探查术中可见大量脓液、气体排出，探查可见肠粘连严重，回肠多处穿孔，肠系膜淋巴结触及明显肿大，腹腔引流液、痰液和外周血培养提示耐药肺炎克雷伯菌，屎肠球菌和铜绿假单胞菌感染，大便中DNA检测提示隐孢子虫感染，给予受者联磺甲氧苄啶、阿奇霉素、万古霉素、氟康唑、头孢吡肟等药物联合抗细菌、抗真菌及抗病毒治疗后，受者体温降至正常。受者肿大肠系膜淋巴结切除送病理检查并完善正电子发射型计算机断层显像(PET)/CT。病理结果提示淋巴组织增殖性疾病，单形性，弥漫性大B细胞淋巴瘤，免疫组化：CD3(少部分＋)，CD20(弥漫＋)，CD21(-)，Ki-67(>50%＋)，CD10(-)，Mum-1(＋)，Bcl-2(-)，Bcl-6(＋)，CD5(少部分＋)，CD56(-)，GranB(散在＋)，TIA-1(散在＋)，C-myc(散在＋)，TdT(-)，EBNA-2(＋)。原位杂交：非洲淋巴细胞瘤病毒编码核糖核酸(EBER)(＋)。PET/CT报告显示脾脏左侧及右前下腹膜增厚，脱氧葡萄糖(FDG)代谢活跃，考虑淋巴瘤。

PTLD确诊后于我院接受1个疗程的减量R-CHOP化疗方案(利妥昔单抗、环磷酰胺、吡柔比星、长春新碱、地塞米松)并同时停止他克莫司使用，仅使用甲泼尼龙8 mg(每日一次)抗排斥治疗。受者PTLD得到控制。受者分别于2017年10月及2018年5月复查PET/CT，肿大淋巴结数量较前减少、体积减小、FDG摄取降低。受者病情平稳。后定期在我院随访至2019年5月31日，现甲泼尼龙已减量至2 mg (每日一次)口服抗排斥治疗，目前移植肝功能正常，多次检测EB病毒载量均为阴性。

例2 　男性，2岁。因糖原累积症III型于2016年2月在我院行亲属活体肝移植术。供、受者术前EB病毒及巨细胞病毒IgG均为阳性。术后受者口服他克莫司0.37 mg(12 h一次)抗排斥治疗。术后8个月时受者常规复查超声示肠系膜多发淋巴结肿大，颈部多发淋巴结肿大，化验提示EB病毒血症，EB病毒分选提示B淋巴细胞、T淋巴细胞及NK细胞内均可见病毒复制，以B淋巴细胞为著，此时他克莫司血药浓度为1.1 ng/ml。完善PET/CT并切除肿大颈部淋巴结送检。病理诊断：移植后淋巴组织增殖性疾病，早期病变。免疫组化：CD21显示较规则的FDC网、CD3滤泡间区(＋)、CD20滤泡(＋)、CD30散在(＋)、CD10生发中心(＋)、BCL-6生发中心(＋)、CD5滤泡间区(＋)、CD56(-)、TIA-1(散在＋)、S-100(散在＋)、CD1a(＋)、CD163(散在＋)、EBNA-2(-)、Ki-67生发中心高表达、生发中心外阳性10%。原位杂交：EBER阳性细胞30～50个/高倍视野。PET/CT提示双侧颈部多发肿大淋巴结，部分FDG代谢增高，考虑移植后淋巴组织增生性疾病可能。

PTLD确诊后于我院接受2个疗程的利妥昔单抗单药治疗并同时停止他克莫司使用，仅使用甲泼尼龙8 mg(每日一次)抗排斥治疗，受者病情得到控制。受者于2018年9月复查PET/CT，肿大淋巴结数量较前减少、体积减小、FDG摄取降低。后定期在我院随访至2019年5月31日，甲泼尼龙逐渐减量至6 mg(每日一次)口服抗排斥资料，目前移植肝功能正常，多次检测EB病毒载量均为阴性，EB病毒分选提示T淋巴细胞及NK细胞内未见病毒复制，B淋巴细胞内病毒复制较前明显减少。

例3 　男性，3岁。因鸟氨基酸氨基甲酰转移酶缺乏症于2017年9月在我院行亲属活体肝移植术。受者术前EB病毒及巨细胞病毒抗体血清学状态不详，病毒复制阴性。术后受者口服他克莫司0.5 mg(12 h一次)抗排斥治疗。术后6个月时受者无明显诱因出现腹泻，他克莫司血药浓度为5.3 ng/ml，超声提示肠系膜多发淋巴结肿大，颈部多发淋巴结肿大，化验提示EB病毒血症，EB病毒分选提示B淋巴细胞内可见EB病毒高载量。完善PET/CT并切除肿大颈部淋巴结送检。病理诊断：移植后淋巴组织增殖性疾病，早期病变。免疫组化：CD21显示规则FDC网、CD3滤泡间区(＋)、CD20滤泡(＋)、CD30(散在＋)、EBNA-2(-)，KI-67生发中心高表达、生发中心外阳性约5%。原位杂交：EBER阳性细胞约30～50个/高倍视野。PET/CT提示双侧颈部多发肿大淋巴结，FDG代谢增高；胃、脾间、腹主动脉旁及肠系膜上见大小不对称多发淋巴结，部分FDG代谢增高，考虑PTLD可能性大；移植肝左半低密度影，FDG代谢增高，PTLD受累不除外。

PTLD确诊后于我院接受2个疗程的利妥昔单抗单药治疗并同时停止他克莫司使用，仅使用甲泼尼龙8 mg(每日一次)抗排斥治疗。受者病情得到控制。受者于2018年7月复查PET/CT，肿大淋巴结数量较前减少、体积减小、FDG摄取降低。后受者定期在我院随访至2019年5月31日，目前移植肝功能正常，多次检测EB病毒载量均为阴性，EB病毒分选提示T淋巴细胞及NK细胞内未见病毒复制，B淋巴细胞内病毒复制较前明显减少。

移植后淋巴增殖性疾病的发生与持续免疫抑制状态和EB病毒感染有关^[1]。在美国和欧洲的报道中，大约85%的PTLD是B淋巴细胞来源的，而其中80%与EB病毒感染有关^[2]，少数PTLD为T淋巴细胞来源和霍奇金淋巴瘤，极少数为NK细胞来源PTLD，这些类型多与EB病毒无关^[3,4]。而非EB病毒相关的PTLD的发生可能与巨细胞病毒感染^[5]、基因突变(如ras或p53基因突变)^[6,7]、基因重排(c-myc、bcl-6基因重排)相关。并且此类PTLD与B淋巴细胞来源的PTLD相比，发病较晚，通常更具侵袭性，并且对减少免疫抑制治疗反应较差。根据移植器官的不同，PTLD的发生率不同，小肠移植、肺移植受者术后PTLD发生率相对较高，心脏移植、肾移植和肝移植受者的发生率相对较低。PTLD发生率差异可能术后所用免疫抑制方案不同有关。儿童器官移植后PTLD发病率较成人更高，这可能与术前受者EB病毒血清学状态阴性，术后易发生相关感染有关^[3,8]。

本研究中3例受者，其中2例受者移植术前EB病毒、巨细胞病毒复制阴性，EB病毒IgG、巨细胞病毒IgG阳性，供者EB病毒及巨细胞病毒IgG阳性；1例患儿术前受者术前EB病毒及巨细胞病毒抗体血清学状态不详，病毒复制阴性。本研究中3例受者PTLD发病时间均为12个月内，属于早期PTLD，病理组织原位杂交均提示EBER阳性，考虑受者PTLD的发生与术后免疫抑制状态下EB病毒感染相关。

PTLD可发生在许多部位，包括胃肠道、肺部、骨髓、肝脏、脾脏、皮肤、中枢神经系统、淋巴结和软组织，其组织病理学类型丰富，范围从反应性浆细胞增殖到恶性淋巴瘤。传统的PTLD组织学分类包括早期病变(浆细胞增生、传染性单核细胞增生性PTLD)，多形性PTLD，单形性PTLD(B细胞和T细胞/ NK细胞类型，此种亦可根据病理进一步分类)和经典霍奇金淋巴瘤型PTLD。而在最新的世界卫生组织淋巴瘤分类中，PTLD分为6组：浆细胞增生性PTLD、传染性单核细胞增生性PTLD和旺炽型(Florid)滤泡增生性PTLD被单独分类；多形性PTLD、单形性PTLD(B细胞和T / NK细胞类型)和经典霍奇金淋巴瘤PTLD^[9]。本研究中3例受者均有肠系膜淋巴结肿大，其中2例伴颈部淋巴结肿大。淋巴结病理及免疫组化，诊断为单形性PTLD(弥漫大B细胞淋巴瘤)1例，早期病变2例，均为EBER＋。

PTLD的临床表现多样且缺乏特异性，可表现为淋巴结肿大、发热、盗汗及体重下降等，淋巴结外症状主要取决于病变部位和严重程度。腹腔内肿大的肠系膜淋巴结累及消化道，出现腹痛、呕吐、消化道梗阻及穿孔的表现。而移植物受累时可出现肝功能异常的表现，此时需与排斥反应及药物性肝损伤等相鉴别。PTLD的诊断目前主要依据临床、实验室检查和组织病理学综合诊断^[10]，包括移植术后出现不明原因发热、消瘦、乏力及体重下降等，并且抗感染治疗无效。出现淋巴结肿大、肝脾肿大、皮肤结节或者脏器浸润性肿块等。可检测到免疫球蛋白基因重排或基因突变阳性，或者EB病毒病毒感染的相关证据，如EB病毒IgM阳性，PCR方法检测EB病毒DNA载量增高，乳酸脱氢酶(LDH)的升高等。外周血中异形淋巴细胞及单核细胞增多可帮助诊断传染性单核细胞增多性PTLD，骨髓穿刺活检可辅助PTLD累及骨髓时的诊断。组织病理学仍是诊断PTLD的金标准，现在常用的组织病理学分型仍沿用2008年WHO提供的PTLD淋巴瘤分型标准。病理诊断结合EBER原位杂交及免疫组化等技术，可明确CD20等重要治疗相关标志物的表达情况。成人PTLD多见单形性B细胞淋巴瘤，最常见的组织学分类为弥漫性大B细胞淋巴瘤，儿童PTLD则以多形性常见。影像学检查如PET/CT、超声等，PET/CT主要表现为FDG摄取增加的高密度影^[11]。超声则可发现腹腔深部及实质脏器内的肿块。本研究中受者在临床表现、实验室检查及淋巴结病理活检之外，PET/CT及超声同时提示异常肿大的淋巴结。PTLD的预防目前主要集中在EB病毒感染的预防和治疗，通过减少EB病毒的感染和EB病毒感染早期治疗来预防PTLD^[12]。EB病毒，全称Epstein-Barr病毒，属于疱疹病毒γ亚科，通过唾液传播。发展中国家2岁以下儿童EB病毒血清学阳性转换率可达95%。中国儿童EB病毒感染率为48.1%～82.14%^[13,14,15]，大多数个体以"无症状"的亚临床状态存在。肝移植术后受者EB病毒感染可能为初次感染，也同样可能为潜伏在供、受者淋巴组织中既往感染的EB病毒再活化。在移植术后持续的免疫抑制状态下，T淋巴细胞免疫监视功能降低，EB病毒感染的B淋巴细胞异常增殖和转换，从而导致术后早期EB病毒相关PTLD的产生。实体器官移植供、受者移植前均应检测EB病毒血清学状态。EB病毒的感染无法完全避免，EB病毒血清学状态阴性的儿童受者在接受EB病毒血清学状态阳性的供肝时，应警惕术后供者相关EB病毒感染，监测术后受者EB病毒血清学状态及EB病毒DNA载量。对于易发生PTLD的高危人群，如合并原发性巨细胞病毒感染的受者和术前EB病毒血清学状态阴性的儿童受者，应在怀疑感染EB病毒时，在允许的情况下及早减少免疫抑制剂的用量作为抢先治疗，并在必要时加用抗病毒治疗。

PTLD的治疗非常复杂，通常需要考虑以下几个方面，包括淋巴瘤分期和分型、EB病毒血清学状态、受者基础状况、移植器官种类和免疫抑制方案。治疗PTLD的同时也必须考虑到移植物功能的保护，尤其是对于肝脏、肺脏和心脏这一类对受者生存影响重中之重的移植器官时，因此PTLD的治疗方案通常因人而异。因为PTLD是一种异质性淋巴组织增殖性疾病，对于不同细胞来源的PTLD治疗方案不同。目前尚无明确的针对某一具体分类PTLD的治疗方案。而基于目前现有的文献数据和PTLD临床医师的治疗经验，主要有以下几种方案：(1)降低免疫抑制水平(reduction in immunosuppression RIS)，通过减少或停用免疫抑制药物。这一方案可能重建T淋巴细胞功能，杀伤EB病毒感染的B淋巴细胞从而抑制感染B淋巴细胞的增殖，进一步控制PTLD的进展。此方案对于EB病毒相关PTLD效果较好。关于RIS的方法，各个移植中心说法不一，目前尚无明确的定论与指南。并且RIS可能会导致移植物排斥的风险升高，因此在治疗过程中需要密切关注受者的病情变化，如主诉、症状、移植物功能等。(2)抗病毒治疗。目前普遍认为PTLD高危受者应予以预防性抗病毒治疗，以减少病毒复制并限制感染性B细胞的增殖。而EB病毒相关PTLD是否应予以抗病毒治疗仍存在争议^[12]。但实际上抗病毒治疗效果目前尚无明确随机对照试验研究证明其效果，更有相关研究表示应用更昔洛韦等抗病毒药物效果不佳^[16]。丁酸精氨酸可诱导胸苷激酶的表达，使细胞易受更昔洛韦的影响。有少量研究表示更昔洛韦联合丁酸治疗EB病毒相关恶性淋巴瘤有一定效果，但其疗效需进一步研究证明^[17]。(3)手术切除/局部放疗。对于局限性的PTLD病灶(Ann Arbor I期)可应用手术切除或放射治疗，联合减少免疫抑制及化疗，可取得更好疗效^[18]。并且对于PTLD导致肠穿孔、肠梗阻等并发症的情况，更是需要紧急手术干预，解除梗阻及压迫症状。(4)抗B细胞单克隆抗体(抗CD20单抗)与化疗。由于大部分PTLD为EB病毒感染相关的B细胞淋巴瘤，高表达CD20抗原，针对CD20的特异性抗体为单克隆抗体治疗提供了理想通路。目前已有相关抗CD20单克隆抗体(利妥昔单抗)治疗PTLD受者的研究证明其疗效，但其有效率也仅为60%左右^[19,20]。并且该药物对于CD20阴性的PTLD效果不佳。化疗能杀伤异常增殖的淋巴细胞，且具有免疫抑制作用，对利妥昔单抗反应不佳的受者及病理类型为非霍奇金淋巴瘤的受者，应积极考虑单克隆抗体合并化疗即R-CHOP方案治疗。(5)细胞免疫治疗。PTLD的发展主要由于T淋巴细胞功能被抑制，EB病毒介导的B细胞增殖不受控制。回输EB病毒特异性细胞毒T细胞治疗PTLD，即过继性免疫疗法，可重建T细胞免疫反应，清除EB病毒感染的B淋巴细胞，抑制其扩增，治疗PTLD。目前已有实验证实EB病毒-特异性细胞毒T淋巴细胞(CTL)可以从EB病毒抗体阳性的供者外周血中体外培养获得，并可特异性杀伤EB病毒相关B淋巴细胞系^[21]。细胞免疫治疗最先成功用于同种异体造血干细胞移植受者PTLD的治疗上^[22]，但由于免疫抑制剂抑制CTL的增殖与功能，一般选择回输基因修饰的EB病毒特异性细胞毒T细胞，使其可抵抗钙调神经磷酸酶抑制剂的作用。这些基因修饰过的EB病毒-CTL可有效地应用在实体器官移植受者治疗移植术后PTLD^[23]。

本研究中，例1亲属活体肝移植术后出现EB病毒相关PTLD，同时也有多重复合感染的表现。受者胸部X线片提示肺炎，腹腔引流液、痰液和外周血培养提示耐药肺炎克雷伯菌、屎肠球菌和铜绿假单胞菌感染，大便中DNA检测提示隐孢子虫感染。考虑受者术后大剂量免疫抑制剂的使用导致多重感染。受者免疫抑制剂减量，多重抗生素联合应用抗感染治疗，并剖腹探查清除感染灶及肿大的淋巴结、解除肠道梗阻、切除坏死小肠组织，受者感染逐渐控制。后受者接受1个疗程的减量R-CHOP(利妥昔单抗、环磷酰胺、吡柔比星、长春新碱、地塞米松)化疗方案并同时停止他克莫司使用，仅使用低剂量甲泼尼龙抗排斥治疗。PTLD病情得到控制，随访至今获得良好疗效。例2及例3受者PTLD无特异性表现，在接受2个疗程的利妥昔单抗单药治疗并同时停止他克莫司使用，仅使用甲泼尼龙抗排斥治疗。受者病情均得到控制，随访至今未见EB病毒复制载量增加，EB病毒分选也可见到各淋巴细胞内EB病毒复制载量明显下降；受者未出现难以控制的不明原因发热、腹痛、腹泻等非特异性症状，移植肝功能正常，年度复查PET/CT未见异常淋巴结数量增加、体积增大、FDG摄取增加。

各个移植中心关于减停免疫抑制药物方法不一，目前尚无明确的定论与指南。根据2018年Longo等^[24]相关研究建议，钙调磷酸酶抑制剂，即环孢素A或他克莫斯，至少降低50%，并停用抗代谢药物，即硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯^[25]。对于病变广泛的或危及生命的危重受者，应当停用所有非糖皮质激素类免疫抑制药物。如果RIS治疗效果欠佳，则应当考虑其他干预措施。我中心关于儿童PTLD受者相关治疗经验目前支持在确诊PTLD的同时停用免疫抑制药物，根据受者病情给予适当的化疗方案。减停免疫抑制药物可能会导致移植物排斥的风险升高，在一项将免疫抑制减量纳入实体器官移植相关性PTLD序贯治疗方案的前瞻性试验中，37%的受者在免疫抑制治疗减量后出现了急性排斥反应^[26]。因此在RIS、化疗、利妥昔单抗等治疗的同时，给予受者低剂量激素治疗以抗排斥反应。在PTLD的治疗结束后，持续给予受者最低剂量的激素以维持免疫抑制，减少排斥反应的发生。在PTLD受者的后期随访过程中需要密切关注受者的移植物功能以及有无排斥反应的发生。PTLD受者治疗后需要长期随访，如果随访期间出现排斥反应，则应适当增强免疫抑制治疗。

综上所述，肝移植术后PTLD的临床表现不典型，易被误诊或延误，预后较差。应针对高危受者，监测术后血清学状态及EB病毒DNA载量，在怀疑感染EB病毒时，应尽早减少免疫抑制剂的用量并加用抗病毒药物治疗，避免发展至EB病毒相关的PTLD。目前PTLD临床上的治疗主要以减停免疫抑制剂用量、抑制淋巴细胞增殖、应用单克隆抗体及化疗药物和对症支持治疗，亦可选择放疗、手术切除肿大压迫周围组织的淋巴结，对于EB病毒相关PTLD，细胞免疫治疗也有一定疗效。