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钱乙，字仲阳，为北宋著名的儿科专家，记载其著有《伤寒指微论》《婴儒论》已亡佚。现存《小儿药证直诀》由其弟子阎孝忠收集整理而成。该书分为三卷，上卷脉证治法、中卷记载所治病案23则、下卷诸方120首。此书以五脏辨证为纲、寒热虚实为目，补泻为原则，全面论述了儿科生理、病理、治疗等，奠定了现代儿科论治的基础。
钱乙遵循《黄帝内经》五脏五行理论，根据小儿特点，结合自身体验，创立了儿科五脏辨证方法[1]。以下从五脏生理、诊断、辨证等探讨其五脏辨证思想。
前人认为，小儿纯阳，脏腑柔逆。《灵枢·逆顺肥瘦》记载："婴儿者，其肉脆，血少气弱" [2]；《颅囟经》记载："三岁以内，呼为纯阳，元气未散" [3]。钱乙认为，小儿的五脏生理特点为"脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热" [4]，以及"五脏六腑成而未全……全而未壮" [5]1。钱乙认为，小儿成长需经过三百二十日十次变蒸，每三十二日变蒸一次。具体为一变生肾志、再变生膀胱、三变生心喜、四变生小肠、五变生肝哭、六变生胆、七变生肺声、八变生大肠、九变生脾智、十变生胃，而后"能言知喜怒，故云始全也" [5]1。可知小儿五脏六腑经过十次变蒸始全，才能发挥五脏生理功能。钱乙根据小儿五脏生理特点，提出用药宜轻灵。如《小儿药证直诀》下卷载方120首，其中，丸剂65首、散剂36首、汤剂5首、膏剂6首、丹剂3首、外用3首、饼1首、磨汁1首。方剂特点为药少力专。其中由1～6味药组成的93首(占方剂总数的76.9%)，由7～10味药组成的方剂21首(17.4%)，10味药以上的方剂占5.7%，可见钱乙组方药味之少和用药之精[6]。
钱乙善用望诊、闻诊，即望色及听声音。如疳病，根据望诊如"肝疳，白膜遮睛，当补肝，地黄圆主之。心疳，面黄颊赤，身壮热，当补心，安神圆主之。脾疳，体黄腹大，食泥土，当补脾，益黄散主之。肾疳，极瘦，身有疮疥，当补肾，地黄圆主之。筋疳，泻血而瘦，当补肝，地黄圆主之。肺疳，气喘，口鼻生疮，当补脾肺，益黄散主之。骨疳，喜卧冷地，当补肾，地黄圆主之" [5]25-26。将疳病按照分为心、肝、脾、肺、肾、筋、骨等7型，并提出具体治法及方药。
钱乙在"面上证""目内证"中，根据望面色辨五脏证治，如"左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颏为肾。赤者，热也，随证治之"[5]7。目内证"赤者，心热，导赤散主之。淡红者，心虚热，生犀散主之。青者，肝热，泻青圆主之。浅淡者补之。黄者，脾热，泻黄散主之。无精光者，肾虚，地黄圆主之"[5]7。
《小儿药证直诀》上卷，涉及80个证候名称，明确提到与五脏相关的病症有23条，其中以五脏命名的有4条，分别是"五脏所主、五脏病、五痫、五脏相胜轻重" ；与肝相关的证候6条，分别为"肝外生感风、肝热、肝病胜肺、肝有风、肝有热、肝有风甚" ；与肺有关的证候5条，分别为"肺热、肺盛复有风冷、肺虚热、肺脏怯、肺病胜肝" ；与心有关的证候2条，分别为"心热、心实" ；与肾有关的证候2条，分别为"肾虚、肾怯失音相似" ；与脾胃有关的证候4条，分别为"胃气不和、胃冷虚、胃怯汗、胃啼" 。五脏辨证中尤应重视脾胃辨证，纵观《小儿药证直诀》全文，卷上载脉证治法81条，论及脾胃者42条；卷中记载所治病23证，从脾治12例、兼治脾3例，两者皆在半数以上[7]。
钱乙根据小儿五脏病理特点，提出五脏主病，如"心主惊、肝主风、脾主困、肺主喘、肾主虚"确立辨证特点。以五脏为纲、寒热虚实为目贯穿全文。首先叙述五脏主病，次分虚实。如心主病，"心主惊。实则叫哭发热，饮水而摇；虚则卧而悸动不安" [5]3，体现了心病以惊为主；肝主病，如"肝主风。实则目直，大叫，呵欠，项急，顿闷；虚则咬牙，多欠气。热则外生气；湿则内生气" [5]3，体现肝病以风为主，症状表现皆似风症易动。脾主病，如"脾主困，实则困睡，身热，饮水；虚则吐泻，生风" [5]3，体现脾以困为主；肺主病，如"肺主喘。实则闷乱喘促，有饮水者，有不饮水者；虚则哽气，长出气" [5]4，肺主气，司呼吸，故肺病以喘为主要表现；肾主病，如"肾主虚，无实也" [5]4。以上"五脏主病"观点深刻影响了历代儿科医家，如《幼科发挥》《婴童类萃》等，专门阐述了五脏主病，进一步完善了钱乙的五脏辨证体系。
钱乙首次提出"五脏相胜轻重治疗" ，即根据五脏辨证及脏腑之间的五行关系，确定治疗大法，原则为"盛则泻之，虚则补之" [8]89，所制定的五脏补泻方法为"虚则补母，实则泻子" [5]4。根据五脏寒热、虚实确定补泻方剂，体现五脏与五行、五色的关系，如泻青丸、泻黄散、泻白散、导赤散、益黄散、补肺散、泻心汤等。
《小儿药证直诀》在具体治疗上，涉及肝病证有9条，如肝外感生风，治当发散用大青膏；肝热用泻青丸；肝病胜肺则补脾肺治肝，补脾益黄散，治肝用泻青丸。肝有风、有热，治肝泻青丸、导赤散。肝风甚、晨发搐是肝旺，治肝泻青丸。伤风后发搐用大青膏。肝疳当补肝，用地黄丸。以上可知，肝病治疗要从肝肾入手，肝实证用大青膏、泻青丸，虚证用地黄丸。钱乙认为"凡病或新或久，皆引肝风" [5]8，故《小儿药证直诀》方药中归肝经药有40味，出现频率为23%[6]。钱乙善用天麻、青黛、全蝎等熄风止痉药，如大青膏[天麻末(一钱)、白附子末(生一钱五分)、青黛研(一钱)、蝎尾(去毒)、生木乌蛇梢肉(酒浸焙干取末各一钱)、朱砂研、天竺黄研，同再研细，生蜜和成膏]，文中出现15次。5岁以上，同甘露散服之。处处体现钱乙用药轻灵的特点。
《小儿药证直诀》涉及心病证8条，如心热用导赤散；心实用泻心汤；日午发搐是心旺，当补肝治心，治心导赤散、凉惊丸，补肝地黄丸；急惊用利惊圆；斑当补心肝、栝楼汤；心疳当补心，用安神丸。惊啼当安心，用安神丸。治疗心病涉及肝心，实证用导赤散、泻心汤，虚证用安神丸等。心病的代表方为导赤散(生地黄、甘草、生木通各等分)，书中出现9次，宋赵佶曰："散者，取其渐渍而散解，其治在中" [9]。
《小儿药证直诀》涉及脾病18条，如脾热用泻黄散；夜间发搐，当补脾治心，补脾益黄散，治心导赤散、凉惊丸；慢惊用栝楼汤；伤风手足冷、伤风自利、伤风腹胀、伤风吐泻，当和脾后发散，和脾益黄散，发散用大青膏；初生三日以上至十日吐泻身温凉，当补脾，用益黄散；脾疳、胃气不和、胃虚冷、气不和、食不消、胃怯汗，当补脾，用益黄散；弄舌，用泻黄散。综上所述，脾病主要涉及脾胃，实证用泻黄散，虚证用益黄散。书中泻黄散出现1次、益黄散出现13次，可知钱乙重在补脾胃，而非泻脾胃。脾病代表方剂为泻黄散(藿香叶七钱、山栀子仁—钱、石膏五钱、甘草三两、防风四两去芦切焙)。
《小儿药证直诀》涉及肺病证10条。肺热用甘桔汤；肺盛复有风冷，当散肺，用泻白散、大青膏；肺虚热，散肺虚热，用泻白散；肺脏怯，当补肺，用阿胶散；肺病胜肝，当补肝肾治肺脏，补肝肾地黄丸，治肺泻白散；日晚发搐是肺旺，补脾治心肝，补脾益黄散，治肝泻青丸，治心导赤散；咳嗽实热用葶苈丸，虚证用阿胶散；肺疳，当补脾治肺，用益黄散。肺病主要涉及肺、脾，实证用泻白散，虚证用阿胶散及益黄散。肺病代表方剂为白散(地骨皮、桑白皮炒各—两、甘草炙—钱),出现5次。
《小儿药证直诀》涉及肾病证3条。肾怯失音相似、肾疳，当补肾，用地黄丸。肾病只有虚证，代表方剂如地黄丸，文中出现10次。宋赵佶曰："丸者，取其收摄，而其治在下，腹中之病及不可散服者宜用丸也" [9]。故用丸剂治疗。地黄丸方剂组成：熟地黄八钱、山萸肉、干山药各四钱、泽泻、牡丹皮、白茯苓上皮各三钱。
《小儿药证直诀》的煎服方法极具特色，根据不同病症，涉及不同煎剂、服法如薄荷汤、米饮、金银汤、竹叶汤、砂糖、蜜汤、生姜汤、冷浆水、龙脑水、赤脂、麻汤、杏胶汤、桃枝汤、人参汤、蝉壳汤、石榴根汤、皂子汤、倒流水、捻头汤、甘草水等20种。以下从肝病方剂、心病方剂、脾病方剂、肺病方剂、肾病方剂等详述，探索五脏病证与煎服方法的内在规律。
治疗肝病的方剂包括大青膏、泻青丸、小青丸、铁粉丸、青金丹5首，主要与惊搐、风有关，体现了"肝主风" ，主要以薄荷汤服下诸药。《本草蒙筌》记载薄荷"味辛苦，气温……入手厥阴包络……清六阳会首，驱诸热生风……小儿风涎尤为要药" [10]108，取其入手厥阴包络，治小儿风涎之功。
治疗心病的方剂包括凉惊丸、粉红丸、导赤散、安神丸、泻心汤、利惊丸、栝楼汤、牛黄膏、宣风散、麝香丸、大惺惺丸、小惺惺丸、银砂丸、蛇黄丸、银液丸、镇心丸、金箔丸、辰砂丸、剪刀股丸、麝蟾丸、软金丹、蝉花散、豆卷散、龙脑散、牛黄膏、郁李仁丸26首，主要与惊有关，主要以竹叶汤下诸药，《本草蒙筌》记载淡竹叶"味甘、淡，气平、寒……专凉心经，尤却风痉" [10]213，取其"专凉心经，尤却风痉"之功。
治疗脾病的有关方剂包括益黄散、泻黄散、白术散、调中丸、塌气丸、木香丸、胡黄连丸、兰香散、白粉散、消积丸、紫霜丸、牛黄丸、玉露丸、钩藤饮子、治虚风方、虚风又方、褊银丸、羌活膏、异功散、藿香散、如圣丸、白附子香连丸、小香连丸、二圣丸、没石子丸、温白丸、豆蔻散、胡黄连麝香丸、大胡黄连丸、榆仁丸、大芦荟丸、龙骨散、橘连丸、龙粉丸、香银丸、胆矾丸、芜夷散、真珠丸、消坚丸、乌药散、二气散、使君子丸、烧清丸、木瓜丸等44首，主要与吐、泻、疳、痛、积等有关，体现了"脾主困" ，即脾运化不足。"虚则腹满肠鸣，飧泄食不化" [8]39。主要以米饮下诸药，《本草蒙筌》谓米"味甘、苦，气平、微寒，无毒……入心肺二经，拯病煎汤，惟白最胜……益气填补中焦，止泄平和五脏" [10]269，取其益气填补中焦，止泄平和五脏，缓调脾胃之功。
治疗肺病的有关方剂包括泻白散、阿胶散、甘桔汤、百部丸、人参生犀散、葶苈丸、麻黄汤、败毒散8首，主要与咳、喘有关，体现了"肺主喘" ，主要以生姜汤服下诸药，《本草蒙筌》谓生姜"味辛，气微温……豁痰利窍……行津液调和荣卫" [10]290。用生姜汤下，取其豁痰利窍、温经散寒之功。
治疗肾病的有关方剂为地黄丸1首，主要与虚有关，体现了"肾主虚" ，炼蜜为丸，《神农本草经》谓石蜜"味甘平……安五藏，诸不足，益气补中" [11]，取蜜补诸不足之功。
综上可知，方剂的煎服方法体现出与五脏的紧密联系。此外，尚有治疗汗出的香瓜丸，用冷浆水服下；治疗痫证的蛇黄丸，用金银汤服下；治疗虫证的安虫散、安虫丸等，用石榴根汤服下。其他服法在此不一一详述。
钱乙《小儿药证直诀》创立了儿科五脏辨证体系，全书以五脏辨证思想为核心，虚实寒热为纲领，补泻为法则，制定五脏寒热虚实的补泻方剂，擅用五脏相胜轻重等原则治疗脏腑疾病。从全文看，从婴幼儿生理、病理、主病、辨证、制方、煎服方法等均在五脏辨证指导下，形成较为完整的理论体系，奠定了儿科的辨证基础。为现代临床应用治疗儿科疾病提供了治疗准则。
