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新诊断的糖尿病足病5年内死亡率约50%，比乳腺癌、前列腺癌和霍奇金淋巴瘤预后还差。门诊处置糖尿病足病指南已经出台，而住院糖尿病足病患者的处理鲜少提及。2013年，由国际一流的大内科、内分泌专科、足病、骨科和整形外科以及护理等领域专家基于循证医学证据并结合各自治疗足病的经验，合作制定了住院糖尿病足病指南，旨在为住院糖尿病足病患者提供治愈足溃疡的有效指导，使住院患者平稳过渡为门诊患者[1]。
贯彻住院糖尿病足病患者的医疗服务应该是所有的糖尿病诊治医疗单位的目标之一。糖尿病足病处置的基本技术包括：足溃疡的分期、下肢血管病变和周围神经病变的评估、创面感染的处理及清创、感染创面的细菌培养和抗生素选择。此外，还包括代谢控制、出院计划以及预防溃疡复发的有效措施。糖尿病患者住院虽然并非都是因为足病，却可能合并足溃疡，故应由糖尿病足病团队进行评估。足病合并感染或骨折的糖尿病患者需要急诊处理。处理这类患者的外科医师应该对于足病治疗有兴趣并具有保肢的专业知识。预防糖尿病足溃疡(例如压力性足跟溃疡)应该成为所有糖尿病患者的基本措施。对所有住院糖尿病患者都需评估足病危险因素，如感觉神经缺失或者缺血性病变。对出院后的糖尿病患者采取适当的监测措施(包括糖代谢控制和水电解质平衡的维护)，可以预防患者溃疡复发、降低足病感染的危险。
患者如存在感染(如甲沟炎、皮肤感染)、严重肢体缺血、软组织坏死征象，X线片显示气体、足踝关节骨折错位时，应请专家紧急会诊，即使感染不严重或仅为足踝部水肿。需要评估患者的实验室指标和皮肤状态。足畸形可以增加擦伤和局部压力造成的溃疡(如图1)，因此所有患者均需采取措施以减少足跟的压力。
1．观察和评估血液动力学和血管重建解剖学的能力。缺血性病变的诊断要依靠病史、物理检查，包括间歇性跛行、足部动脉搏动的缺失，必要时进行体格检查和手持多普勒诊断仪评估。多普勒图像和足趾趾端动脉压力评估可更客观地测试下肢血流灌注，而经皮氧分压测定和动脉多普勒超声可显示局部血液灌注。这些无创检查可为开放或腔内的血管干预提供快速而可靠的信息。
2．迅速的床边评估以了解周围神经病变的能力。床边评估包括尼龙单丝测试、神经病变诊断评分、震动阈值测定仪和振动觉检查或者触觉检查。
3．适当的深部组织(细菌)培养的取样技术。首选组织培养或创面基底刮除术，以指导抗生素治疗。
4．对创面和感染、缺血的分期分级能力。恰当地评估溃疡程度可减少误诊，包括溃疡深度、感染和缺血。糖尿病足病防治团队的所有成员应该了解这种基于溃疡深度、感染与否和(或)缺血程度的溃疡分类分期系统。
5．掌握特别部位的切除、清创、解压以及处理危及肢体感染的能力。这些措施是保肢的基石。神经性溃疡可以在床旁清创、覆盖湿性敷料和减轻局部压力；治疗可以利用支具和特制的矫形鞋。
6．抗生素选取能力。根据细菌培养结果启动和修改抗生素治疗方案，一方面根据细菌培养结果，另一方面是根据患者的治疗反应。初始用广谱抗生素，必要时采用窄谱抗生素。这是降低并发症和缩短住院时间的关键技术。
7．适当的手术后监测的能力。理想的情况下，由处置住院糖尿病足病的人员来负责患者的门诊随访，帮助其完成从治疗到预防的过渡，使足病进入缓解期，以减少出院回家后溃疡和感染复发。
8．提供基本的住院时糖尿病足病护理教育的能力。以帮助患者过渡到自我管理教育。
另外，心理因素可以干扰溃疡的愈合，而抑郁症与神经病变和溃疡发生密切相关，故需特别关注患者的情感。
一半以上的糖尿病足病患者诊断时已经有感染。感染会直接导致截肢。感染的诊断依据是至少存在两个以上的症状或者有脓性分泌物。感染的诊断可以应用美国感染学会(IDSA)或国际糖尿病足工作组(IWGDF)的诊断标准(表1)[2]。
IDSA/国际糖尿病足病工作组关于糖尿病足病感染的判断
IDSA/国际糖尿病足病工作组关于糖尿病足病感染的判断
| 临床症状 | IDSA | IWGDF | |
|---|---|---|---|
| 溃疡周围无脓液或炎症表现 | 无感染 | 1 | |
| ≥2项炎症指标： | 轻度 | 2 | |
| 局部红肿、热、痛、张力增高 | |||
| 周围蜂窝组织炎<2 cm | |||
| 感染局限于皮肤和软组织，无局部和系统严重反应 | |||
| 存在局部感染，患者血糖和代谢指标控制好，周围 | 中度 | 3 | |
| 蜂窝组织炎>2 cm，合并淋巴结炎、深部和肌肉脓肿、坏疽，肌肉、关节、韧带和骨受累 | |||
| 下列全身炎症反应超过3个： | 重度 | 4 | |
| 体温超过38 ℃或者低于36 ℃ | |||
| 心率>90次/min、呼吸>20次/min或者PaCO2<32 mmHg | |||
| 白细胞>12×109/L或<4×109/L、杆状核细胞>10% | |||
| 一些毒性反应还包括呼吸困难、恶心、呕吐、神志障碍、酸中毒、低血压、高血糖、氮质血症，下肢缺血的存在将加重严重程度 | |||
注：IDSA：美国感染学会；IWGDF：国际糖尿病足工作组；1 mmHg＝0.133 kPa
足感染患者的细菌培养可以通过手术、活检组织或者拭子涂抹获得。怀疑骨髓炎时需要骨组织培养，符合IDSA标准的严重感染者需要进行血液培养。深部组织培养很重要，因为其结果直接指导抗生素的应用，指导临床医师将广谱抗生素改为窄谱抗生素。最初抗生素选择多为经验性的、非口服方式的，往往是基于对微生物的推测和抗生素敏感性的估计。严重感染推荐的抗生素要涵盖金黄色葡萄球菌(金葡菌)、大肠杆菌和常见的革兰阴性菌。耐甲氧西林金葡菌、假单胞菌感染和厌氧菌感染并不少见。
须考虑广谱抗β内酰胺酶和厌氧菌的药物。虽然无法认定哪一种抗生素在治疗糖尿病足感染方面更有效，但是以下抗生素可以应用：青霉素族和头孢类、氨基糖甙类、万古霉素、碳青酶烯类、利奈唑胺、克林霉素和喹诺酮类抗生素等。抗生素的最初确定和以后的调整需要依据细菌培养结果和治疗反应。合适的抗生素治疗可以缩短住院时间。如出现多重耐药、肾功能异常、对抗生素和外科治疗无反应时，需要请感染学专家会诊。
当患者治疗后出现良好的反应(包括局部炎症和全身炎症反应)、白细胞下降时，就需制定出院计划，于门诊继续口服抗生素治疗。患者及其家属要学习如何更换敷料和使用支具、调整血糖控制治疗方案，强烈推荐患者戒烟。最好在出院前给患者选择可以随访的医师，因为即使在拥有专家的足病中心治疗，仍有近一半患者在1年内会面临截肢。
所有严重感染者及部分中度感染者需要有足够经验的外科医师实施床旁或手术清创，感染部位切开和引流或部分足切除，以清除坏死组织并减轻脓肿造成的压力。如果缺血影响抗生素作用的发挥和局部氧供，在感染控制后就立即进行血管重建。
合并威胁肢体和生命的严重感染时，手术前需要合理的药物治疗。要监测抗生素的疗效，但不能延误手术。如手术必须后延时，在广谱抗生素治疗前必须取得深部感染微生物结果。出现组织坏死或者是组织内出现气体时，需立即实行紧急外科手术、选择性清除感染骨组织。伤口负压吸引减压、白细胞集落刺激因子或高压氧等辅助治疗可以使部分患者获益，但最近的Meta分析结果表明除了负压吸引和高压氧治疗以外，其他治疗由于无对照病例或方法学错误而缺乏高等级的循证医学证据。
为清洁伤口，评估是否需要进一步切开或截肢，进行系统规范的清创很有必要。清创的目的是清除一切感染和坏死的组织，对于感染进行引流，直到看见健康的红色肌肉、白色的骨、肌腱和韧带、黄色的脂肪组织。伤口染色、美蓝软组织染色可以使污染和感染组织容易区别，便于清创。由于污染伤口存在细菌膜、耐药微生物、免疫异常和缺血状态，有时需多次清创。清洁伤口才可能进行修复治疗，溃疡才可能愈合。对于严重的感染，阶段性外科处置十分必要。清创前后的深部组织培养、骨和软组织标本选取很重要。部分接受抗生素治疗的患者，培养可能无阳性结果，但是病理学检查可以区分急性和慢性骨髓炎。清创后需冲洗和进行深部组织培养。当应用高压脉冲冲洗时要防止局部撕裂和炎症深部扩散。溃疡表面清洁后可以进行负压治疗以促进愈合。溃疡未清洁时，用湿的无菌纱布覆盖以便进行机械清创。
与非糖尿病患者比较，合并骨折和关节错位的糖尿病患者常有较高的致残率和不良预后。糖尿病患者常合并维生素D缺乏和骨质疏松，多种原因导致患者骨质量和强度受损。包括高血糖、微血管病变、神经病变等糖尿病并发症及其他疾病者往往因为位置觉和平衡能力异常导致步态不稳定，加之患者视力下降增加了患者步态蹒跚和跌倒的机会，不能耐受轻微的外力作用而发生骨折。预后不良与骨折原因、行动能力下降及进一步损伤有关。
几个关键的因素导致糖尿病患者易损伤和骨折：(1)糖尿病患者外伤后生长因子质量受损，而这些生长因子是促进神经血管生长、促进血液多能干细胞聚集的。(2)糖尿病患者的白细胞向伤口聚集能力也下降。(3)代谢异常引起软组织和骨组织修复能力下降，骨痂形成不利并导致感染。(4)对于神经病变患者很重要的是，轻微损伤导致夏科(Charcot)关节病。手术、骨折的手术治疗、感染组织的清创都是一种损伤。
Charcot关节病的真正原因不详。这类糖尿病患者轻微外伤后释放特殊的白细胞因子，促进破骨细胞作用导致骨吸收，对于已经出现骨质量异常和感觉神经异常者就会导致Charcot关节病的发生。Charcot关节病的早期表现如单侧足踝红肿可能误诊为感染、痛风甚至血栓。临床上对于糖尿病患者合并没有创面的足部红肿炎症表现时，医师要考虑Charcot关节病。对于有明确的周围神经病但足踝部供血正常且没有炎症系统反应的糖尿病患者，一旦出现足踝部肿胀畸形或足底溃疡等，需要及时拍摄X片，以明确有否Charcot关节病。及早发现Charcot关节病并干预可以避免足部严重畸形、溃疡甚至截肢。足踝外科、矫形外科或骨科医师的及时会诊和采取个体化治疗预防措施是非常必要的[3]。
需要重视住院糖尿病足病患者的并发症治疗，如心、肾脏疾病、贫血和高血糖等处理。足病患者一般由内科住院医师管理，心内科、肾内科、感染科、内分泌科医师会诊十分重要。血糖的理想控制水平仍然有争论，急诊血糖管理的共识由最近的两个指南支持，一个适用于重症监护病房(ICU)患者，另一个适用于普通病房患者[4,5]。
指南强调，虽然需要避免低血糖，但是严重的高血糖必须避免和及时处理，降糖治疗要达标。大部分患者的餐后血糖需控制在7.8 mmol/L以下，重症患者餐后血糖目标值可以到7.8～11.1 mmol/L范围内。有关生存分析的多项研究说明，虽然内科患者强化血糖控制与死亡、心肌梗死和卒中并无关联，但是可以减少感染。外科患者随机研究的证据则十分明确，高血糖与预后不良有关。早期的研究证明高血糖影响患者伤口愈合。胰岛素强化治疗与低血糖发生增加有关，目前指南确定血糖不能低于6.1 mmol/L。
胰岛素无疑是住院糖尿病足病患者控制血糖的最主要药物。脓肿、感染和围手术期是加重胰岛素抵抗的原因，即使患者进食减少仍可能有严重的胰岛素抵抗。现有证据强有力地说明，应用单一胰岛素、未应用基础胰岛素不合适，常导致预后不佳和高血糖。基础胰岛素和餐前胰岛素、甚至静脉点滴胰岛素都需要。许多患者需要持续泵入胰岛素，尤其是重症、进食不规律、胰岛素剂量波动大、需要大量胰岛素治疗的患者。
门诊患者住院后需要调整胰岛素剂量。对于伴有脓肿、严重感染、严重高血糖、心肌梗死、皮质激素治疗、酮症和手术中严重疼痛的患者往往需要增加剂量以达到血糖控制标准。而进食减少、肾脏功能恶化、体重减轻者则需要减少剂量。
为控制非急症的2型糖尿病患者的血糖，胰岛素剂量调整的基本原则为年龄70岁以上、预估肾小球滤过率低于60 ml/min者的患者，胰岛素剂量为0.2～0.3 U/kg体重。血糖7.8～11.1 mmol/L的患者，胰岛素用量为0.4 U/kg体重。血糖11.1～22.2 mmol/L患者的胰岛素剂量为0.5 U/kg体重。胰岛素总剂量的50%给予中效或长效剂型作为基础胰岛素，另外50%给予短效或速效胰岛素分三餐前注射。因临床情况的变化，如禁食、肾脏功能恶化等，胰岛素剂量在住院期间需要不断调整。
糖尿病足病患者常需要手术。手术可导致心理紧张，需要给患者术前评估和心理指导，干预有关危险因素。以往患有冠心病的患者容易发生急性心肌梗死或出现心力衰竭。心脏情况不稳定患者，如最近的心肌梗死、心绞痛、充血性心力衰竭、未治疗的心律不齐、严重的主动脉狭窄患者，必要时在手术前行非侵入性心脏检查。需要手术的1型糖尿病和大部分2型糖尿病者都需要静脉点滴胰岛素，直到患者恢复进食。长效胰岛素在手术前晚可以按照原剂量应用，如空腹血糖低于5.0～5.6 mmol/L时需要减量。接受中效胰岛素者可以在早晨注射原剂量的50%，而短效或者速效胰岛素要停用。最近的资料没有推荐手术后血糖标准，由美国糖尿病学会推荐的空腹血糖7.8 mmol/L以内、随机血糖10.0 mmol/L是可行的。
足病防治人员必须安排围手术期患者的监测，并减少患者出院回家后或到疗养院和康复机构后溃疡复发的可能。护理专家必须及早参加足病的治疗。理想的情况是，由住院时的足病治疗医师亲自告诉患者出院后如何进行足的保护和避免溃疡复发，营养医师告诉患者如何维持理想体重和饮食，护理人员加强糖尿病教育，如教会患者血糖监测的防治低血糖措施，而持续良好的血糖控制有利于伤口愈合。
美国糖尿病学会和足踝外科学会推荐保护足部的教育课程作为患者自我管理的基础。足病预防教育与良好的预后相关，可以减少足病并发症和降低截肢率。住院给患者提供了全面评估处置和接受教育的机会，为以后的随访管理奠定了基础，但也具有挑战性，如患者身体状态、不同需求等，需要及时诊断和有效的个体化治疗。
由于时间有限，护士对糖尿病足病患者的教育重点应放在最有意义的方面，如营养、运动、药物治疗和病情监测以及减少足病复发的危险因素管理。护士需要获得患者信息及其掌握的糖尿病知识、治疗经历、治疗要求和自我管理的技术及能力。经过细致的观察，护士可以发挥关键性作用，例如让患者体会伤口护理、换药等操作和防治足跟的压力性溃疡，帮助制定门诊康复计划等。
在医院组织多学科协作的足病护理团队比较困难。团队的组织者可以是某个专业领域的专家但必须对足病有兴趣。如果足病防治团队使患者住院天数缩短，即使减少1天住院，医疗费用也会明显下降。对于糖尿病足病者有效教育管理可以减少足溃疡发生或复发、降低截肢率和医疗费用。
综上所述，糖尿病患者需要住院是很不幸的，但是，住院也给了患者全面接受评估、处置、教育和管理的机会。多学科合作、专业化处置和加强预防措施和教育管理可以明显地改善足病患者预后，如降低截肢率和减少医疗费用。让糖尿病足病患者通过住院而获得长期的效益是医务人员乃至患者本人和家属共同的责任。
