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最新调查[1,2]显示我国糖尿病患病率为10.4%~10.9%，患病人数约1.144亿，居全球第一，可见我国糖尿病防治工作十分繁重、艰巨。面对如此庞大的糖尿病人群，怎样更高效管理患者预防糖尿病的发生发展以及患者行为和自我管理能力是糖尿病控制是否成功的关键。有效的糖尿病自我管理教育与支持（diabetes self-management education and support, DSME/S）对行为改变具有重要作用[3]，而自我管理处方既是DSME/S的实践工具，也是DSME/S的支持形式之一，随着处方的实施和改进，能将DSME/S延续并形成持续支持的行为改变闭环[4]。2017年12月中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组发布了《中国2型糖尿病自我管理处方专家共识》（以下简称《共识》）[4]，为更好地开展DSME/S和推广自我管理处方，我们建立了一个糖尿病分层分级管理路径，以便高效管理患者，优化患者的转归。
早期糖尿病的分级管理开展形式是三级预防，近年来在国家医疗改革背景的前提下开始探索糖尿病分级诊疗，并逐步制定了糖尿病并发症或合并症（如低血糖、糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、心脑血管疾病等[5,6,7,8,9]）的分级管理，但发展尚不成熟。分级诊疗核心是医院-社区上下联动，无缝对接，实现糖尿病全程管理，各地区根据当地医疗条件制定了不同的糖尿病分级诊疗模式，厦门"三师共管"模式[10]在提高居民满意度、降低医疗费用时还使社区患者访问比例由2012年的29.7%上升至2016年的66.5%，但也发现因分工不明、上下联动问题突出导致DSME/S过度或不足。
借鉴糖尿病分级诊疗与管理的发展，2017年6至12月，我们参考Triangle分层管理模型[11,12,13]和分级护理制度，《中国2型糖尿病防治指南》等指南、文献[1,5,6,7,8,9]，由我院糖尿病诊治中心医护人员撰写流程初稿，形成专家咨询问卷，对全国10个省市糖尿病临床诊治、教育管理、教育培训、专科护理、护理管理、社区护理的28名专家进行2轮专家咨询确立分层分级管理流程（表1、表2）。2轮专家咨询问卷回收率分别为93.33%（28/30）、96.43%（27/28），专家权威系数为0.93、0.94，Kendall'sW为0.575、0.826（P<0.05），变异系数为0.15、0.14[14]。每层的评价方法是满足其中任何一条标准即可，当患者情况满足多个分层水平时，以其中一个最高分层为准。因糖尿病随访研究以6个月居多[15]，故本研究DSME/S时间为6个月，每6个月复评一次，若病情变化需及时评估，成人隐匿性自身免疫糖尿病等特殊人群可根据患者需求调整分层。根据病情分层，对患者实施分级教育与支持，即高危层实施一级教育与支持，中危层实施二级教育与支持，平稳层实施三级教育与支持。
糖尿病Triangle分层分级管理标准
糖尿病Triangle分层分级管理标准
| DSME/S分层 | 分层标准 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 血糖 | 近一周自我管理行为评分（SDSCA-11,分) | |||||
| 近一周平均空腹血糖、餐后血糖(mmol/L) | 最近3个月内的HbA1c(%) | 近1周低血糖次数（次） | ||||
| <65岁 | ≥ 65岁 | <65岁 | ≥ 65岁 | |||
| 高危层 | 空腹血糖≥10 mmol/L且餐后血糖>13.9 mmol/L | ≥9 | ≥2 | ≤4.1 | ||
| 中危层 | 7 mmol/L≤空腹血糖<10 mmol/L、餐后任意值或空腹血糖≥10 mmol/L、餐后血糖≤13.9 mmol/L | 空腹血糖<10 mmol/ L、餐后血糖≥12 mmol/L或空腹血糖≥10 mmol/L、餐后血糖≤13.9 mmol/L | 7~9 | 8~9 | 1 | 4.2~5.5 |
| 平稳层 | 4.4 mmol/L≤空腹血糖<7 mmol/L、餐后血糖≤10 mmol/L | 8 mmol/L≤空腹血糖<10 mmol/L且8 mmol/L≤餐后血糖> 12 mmol/L | <7 | <8 | 0 | ≥5.6 |
| DSME/S分层 | 分层标准 | DSME/S分级 | ||
|---|---|---|---|---|
| 并发症 | 合并症 | |||
| 近1年内急性并发症（DKA/HHS/糖尿病乳酸性酸中毒）发生次数（次） | 慢性并发症病情 | 心脑血管疾病 | ||
| 高危层 | ≥2 | ①糖尿病肾病Ⅳ期和Ⅴ期②糖尿病视网膜病变：重度非增生型视网膜病变、增生型视网膜病变③症状性糖尿病神经病变④ADA糖尿病足危险分级：3级 | 有明确心脑血管疾病 | 一级教育与支持 |
| 中危层 | 1 | ①糖尿病肾病Ⅰ~Ⅲ期②糖尿病视网膜病变：轻度~中度非增生型视网膜病变③无症状性糖尿病神经病变④ADA糖尿病足危险分级：1~2级 | 无心脑血管疾病，但年龄≥ 40岁伴有心血管疾病危险因素（早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、血脂紊乱或蛋白尿） | 二级教育与支持 |
| 平稳层 | 0 | ADA糖尿病足危险分级：0级 | 无心脑血管疾病：年龄<40岁;或≥ 40岁且无心血管危险因素 | 三级教育与支持 |
注：DSME/S：糖尿病自我管理教育与支持；SDSCA：糖尿病自我管理行为量表；DKA：糖尿病酮症酸中毒；HHS：高血糖高渗状态；ADA：美国糖尿病学会；ADA糖尿病足危险分级：0级，无保护性感觉缺失、无外周动脉疾病、无畸形；1级，保护性感觉缺失±畸形；2级，保护性感觉缺失±外周动脉疾病；3级，有足溃疡史或截肢史
DSME/S分级内容
DSME/S分级内容
| DSME/S分级 | DSME/S内容 |
|---|---|
| 一级教育与支持 | 1.门诊随访：首次0.5个月，以后1次/月 |
| 2.电话随访：频次1、2、3、6个月，针对患者APP记录内容进行反馈及答疑，并补充APP漏填信息，调整或重新制定自我管理处方 | |
| 3.APP管理：患者按照处方要求执行并在记录血糖、饮食、用药、运动、病情变化等信息，信息输入后由人工智能系统完成简单信息反馈，危急指标时预警并短信通知教育者处理。教育者每周查阅信息1次 | |
| 4.行为管理：强化疾病知识，树立信念，发现患者存在的主要问题针对性解决，并与其协商初步建立行为改变的方案 | |
| 二级教育与支持 | 1.门诊随访：首次0.5个月后，以后1次/2个月 |
| 2.电话随访：频次1、3、6个月，针对患者APP记录内容进行反馈及答疑，并补充APP漏填信息，调整或重新制定自我管理处方 | |
| 3.APP管理：患者按照处方要求执行并在记录血糖、饮食、用药、运动、病情变化等信息，信息输入后由人工智能系统完成简单信息反馈，危急指标时预警并短信通知教育者处理。教育者每周查阅信息1次 | |
| 4.行为管理：寻找行为改变的阻碍因素，并调整行为改变的方案 | |
| 三级教育与支持 | 1.门诊随访：首次0.5个月，以后1次/3个月 |
| 2.电话随访：频次1、6个月，针对患者APP记录内容进行反馈及答疑，并补充APP漏填信息，调整或重新制定自我管理处方 | |
| 3.APP管理：患者按照处方要求执行并在记录血糖、饮食、用药、运动、病情变化等信息，信息输入后由人工智能系统完成简单信息反馈，危急指标时预警并短信通知教育者处理。教育者每周查阅信息1次 | |
| 4.行为管理：维持健康行为，鼓励参与同伴教育 |
注：DSME/S：糖尿病自我管理教育与支持
DSME/S是糖尿病患者进行适当自我保健所需的信息和技能，以及应用上述技能进行自我保健行为所需的相关支持[16]。自我管理处方是将2型糖尿病全方位自我管理所需的知识和技能以处方形式综合为一体的个体化教育管理工具，随着处方的实施和改进，能将DSME/S延续并形成持续支持的行为改变闭环[4]。传统的教育处方内容单一，以运动处方发展较为成熟，美国[17]、加拿大[18]、中国[19]等都制定了标准化的运动处方，2014年起我院也推行了"药物+教育"双处方[20]。《共识》中自我管理处方内容更丰富翔实，包含综合评估、个性化控制目标、情绪管理、自我监测、饮食、运动、用药、胰岛素注射技术、并发症筛查及卫生资源支持等，将更全面、规范、科学地指导与帮助糖尿病患者实现自我管理，提高生活质量。但如何快速完成评估并制定出一份合理、可行的管理方案是值得思考的问题。
基于已建立的糖尿病分层分级管理路径，在病员首诊时即通过综合评估建档，按年龄、血糖、糖化血红蛋白、低血糖、自我管理行为、并发症和合并症等7个指标将患者分为高危层、中危层、平稳层，分别制定DSME/S的等级和不同层级的自我管理处方（内容包括控制目标、饮食管理、血糖监测、营养治疗、运动治疗及知识学习）。日常随诊包括随访（门诊、电话）、APP管理和行为管理。不同层次患者的日常随诊内容不同，若发现患者出现影响自我管理新的复杂因素（指出现新的健康状况如肾脏疾病、卒中及需要复杂药物；出现身体机能受限如视力受损、移动受限；出现情感因素如焦虑和抑郁；出现基本生活需求如食物获取和经济能力有限时）、管理方案发生改变时（指生活环境、认知功能等相关因素变化）[4]以及最终6个月管理结束时，需调整或重新制定自我管理处方，若患者想延长DSME/S时间，则可6个月后重新评估分层（见图1）。
注：DSME/S：糖尿病自我管理教育与支持
糖尿病分层分级管理的形式可根据医疗机构的条件选择使用信息化或非信息化。非信息化的形式需医护人员根据分层分级方法自行评估分层，根据自我管理处方固定模板制定处方，并将分级教育与支持的结果记录在纸质版上，工作繁琐且不便于数据的统计与分析。信息化的形式可借助医院HIS系统、糖尿病管理软件的患者信息收集模块、数据评估与智能分析模块实现糖尿病智能分层，医护人员再根据制定处方方案模块来完成处方制定，随访管理模块完成分级教育与支持工作，可大大提高医护人员慢病管理工作效率。但当下糖尿病APP使用仍以青年、中青年为主，因操作繁琐或自体太小导致老年患者较少使用，建议将两种形式综合，数据以电子形式收集与存储，但自我管理处方需纸质版和电子版都给患者一份留存，患者可将病情、血糖记在记录本上并拍照发送给医护人员，医护人员通过电话、微信、QQ等形式反馈信息以实现DSMS/E。
我国自糖尿病教育发展10余年来，虽实现了教育门诊收费，尤其是北京和上海门诊费用可报销，教育工作做得相对较好，但更多地区的很多患者由于经济的原因不愿到门诊付费教育，甚至因工作忙或不方便等而拒绝免费的电话随访、健康教育大课堂等。研究表明，适当的健康管理费用可提高患者的疾病自我管理能力[24]。四川省于2018年率先在国内制定了互联网医疗服务项目——远程血糖监测收费标准[川发改价格〔2016〕499号][25]，远程血糖监测是DSME/S的基本内容之一，未来可借该项目逐步实现自我管理处方的付费，或按不同层级的患者配备不同医疗服务内容以按层级收费，但付费教育的全面推广仍举步维艰，需构建规范化、标准化的服务体系，明确服务者的资质及质控标准；同时还需继续推进第三方支付，或开通网络门诊吸引患者加入付费健康管理项目。
