近年来中国2型糖尿病的患病率呈现迅速增长，已经成为我国严重的公共卫生问题。多种因素可能共同促进了中国糖尿病的流行的发生，如肥胖、老龄化、饮食模式、久坐、遗传因素、表观遗传修饰等因素。过去，我们总是把糖尿病的预防重点放在对于高危人群进行生活方式干预，但是仅仅通过生活方式改变并不足以改变2型糖尿病患病率的增长趋势。本文将从宫内环境、超重/肥胖、体力活动水平低下三个方面分析我国糖尿病流行的原因并探讨我国糖尿病的预防策略。
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糖尿病已成为一个全球性的严重公共卫生问题，中国的糖尿病流行形势尤为严峻。在经济高速发展和工业化进程加速、生活方式的改变和老龄化等多种因素驱动下，我国糖尿病患病率呈逐年递增趋势，带来沉重的社会及经济负担。本文将从我国流行病学现状及流行的原因来探讨我国糖尿病防控措施。
近40年来，我国先后开展了7次糖尿病流行病学调查，结果显示我国糖尿病患病率显著增加。1980年全国14省市30万人的流行病学调查显示，糖尿病患病率仅为0.67%[1]。1994年潘孝仁带领的涉及19省市约21万人口的糖尿病流行病学调查显示，25~64岁中国人口总的糖尿病标化患病率为2.51%[2]。1996年，对11省市人口的糖尿病抽样调查显示，20~74岁人群糖尿病患病率为3.62%（人口标化率为3.21%）[3]。2002年全国糖尿病流行情况调查利用空腹血糖>5.5 mmol/L作为筛选指标，高于此水平者进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），结果显示，18岁以上城市人口糖尿病患病率为4.5%[4]。
最近10年来，我国糖尿病流行情况更为严重。2007至2008年，杨文英带领中华医学会糖尿病学分会在全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。显示我国20岁以上成年人的糖尿病患病率为9.7%，该调查还发现，我国糖尿病患者中未诊断率为60.7%[5]。2010年中国疾病预防控制中心和中华医学会内分泌学分会再次调查了我国31省市9万余18岁以上成人群的糖尿病流行情况，应用世界卫生组织1999年诊断标准的糖尿病患病率为9.65%，若应用美国糖尿病学会2010年诊断标准，同时纳入糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%为糖尿病诊断标准，则糖尿病患病率为11.6%[6]。2013年中国疾病预防控制中心通过慢性非传染性疾病监测系统，对298个监测点上的179 347例人群进行调查，发现18岁及以上成人的糖尿病患病率为10.9%，糖尿病前期的患病率高达35.7%[7]。
总体来看，我国糖尿病及糖尿病前期患病率呈不断上升趋势，糖尿病患病率从1980年的不到1%升至2013年的10.9%，糖尿病负担极为沉重，这为我国的糖尿病防控工作带来极大的挑战。
中国糖尿病的患病率近20年出现了明显升高，那么导致中国糖尿病流行的原因是什么呢？毋庸置疑，肥胖、老龄化、精制食物和脂肪摄入增多的饮食模式，久坐的生活方式，遗传因素和表观遗传修饰等因素都加速了中国糖尿病的流行[8]。过去，我们总是把糖尿病的预防重点放在针对高危人群进行生活方式干预，但是仅仅通过生活方式改变就能减轻2型糖尿病（T2DM）给中国带来的沉重的社会经济负担吗？笔者将从宫内环境、超重/肥胖、体力活动水平低下三个方面分析我国糖尿病流行的原因并探讨我国糖尿病的预防。
基因-环境的相互作用是糖尿病发病的关键决定因素，这一点已经被广泛接受，而且是目前T2DM最主要的病因学假说[9]。随着医学研究的深入，人们也越来越认识到胎儿期发育不良会导致一些非传染性慢性疾病的发病率增加，如高血压、T2DM、心血管疾病等[10]。
2018年10月，Nat Rev Endocrinol发表了一篇关于中国饥荒对糖尿病流行的文章，亦认为胎儿期的早期发育会增加成年期T2DM的发生风险，并认为中国饥荒通过影响胎儿早期发育阶段的子宫内环境引起表观遗传学的改变以及表观遗传改变的代际间传递，共同导致了中国糖尿病的流行，因此认为仅仅通过生活方式干预去预防糖尿病似乎是不够的[11]。我国多位学者曾经对经历过饥荒人群进行过研究，也观察到了上述现象[12,13]。
虽然目前随着经济的发展，饥荒已经成为历史，但是怀孕期间孕产妇营养过剩，肥胖或糖尿病也易使后代糖尿病发生风险增加[14]。研究发现：在中国成人和青少年社区，有糖尿病母亲家族史的个体发生肥胖和中心性肥胖的风险增加，分别为59%和88%，以及更多的胰岛素抵抗和β细胞功能障碍[15]。另外，针对我国孕产妇的研究也显示：母亲孕前较高的体质指数（BMI）和不适宜的孕期增重均会增加学龄前儿童超重肥胖的风险[16]；因此孕妇应采取科学的方法调整孕前BMI，并根据孕前BMI控制孕期增重，以在生命早期预防学龄前儿童超重肥胖的发生。
除此之外，孕期母亲一些不健康的生活方式亦会增加子代成年期代谢异常的风险，如母亲孕期吸烟，不仅会导致新生儿低体重，而且会增加其儿童及成年期肥胖风险增加，甚至这种风险会传递给第三代[17]。另外肖新华等针对新生儿的研究发现：出生体重是成年期糖代谢异常和代谢综合征的独立危险因素，且低体重儿（<2 500 g）成年期发生糖代谢异常风险是正常体重组的1.75倍[18]。进一步的研究显示：基因型频率在不同出生体重组间并没有显著差异，说明基因与出生体重在成年期糖代谢异常发生存在的交互作用不能单纯依靠基因的DNA序列改变来解释，而是通过基因序列变化之外的表观遗传机制发挥作用的，而且主要是通过基因的甲基化修饰影响基因的表达[19]。
随着经济的发展，中国人群中超重/肥胖率逐渐增加，这与人们的生活方式以及饮食习惯的改变是密不可分的[8]。根据中国国民体质监测中心进行的一系列全国性调查显示[20]：中国20~59岁的超重成年人（23.0≤BMI<27.5 kg/m2）患病率大约每年增长0.27%（2000年37.4%，2005年39.2%，2010年40.7%，2014年41.2%），肥胖（BMI≥27.5 kg/m2）患病率：大约每年上升0.32%（2000年8.6%，2005年10.3%，2010年12.2%，2014年12.9%）。
儿童期高BMI水平与成年期T2DM发病增加[21]，那么在儿童期针对这些超重/肥胖的儿童进行适当干预能否减少成年期T2DM的发生风险呢？最新的一项研究观察了儿童期至成年期超重状态的变化与T2DM的风险[22]，研究收集了62 565名丹麦男性不同时期的身高，体重以及疾病状况数据。结果显示：儿童期超重与成年期的T2DM发生风险明显增加，但是如果能在青春期前恢复正常的BMI，T2DM的发生风险则与正常人相似。提示如果能在儿童期进行早期干预，避免超重/肥胖的发生，可以减少将来T2DM的发病率。
能否确定一个预测童年体重增加的关键提示窗口，从而为干预预防处于危险中的儿童肥胖提供机会？来自德国的一项研究评估51 505名0~14岁和15~18岁儿童及青少年时期BMI的动态变化。结果表明，2~6岁是一个关键时期，这一期间体重加速增加预示着青春期超重或肥胖[23]。虽然这项研究是健康的德国儿童，并且未具体说明他们的人种和族群，但仍然表明，采取措施干预幼儿期的BMI加速增加，可能对减少青少年肥胖以及T2DM的发生风险具有重要意义。
体力活动水平的降低确实会增加T2DM发生的风险。关于针对糖尿病预防研究，前人已经在这方面进行了大量研究，而且成功入选了中国十大糖尿病研究的第二位[24]。不管是芬兰糖尿病预防研究（Diabetes Prevention Study，DPS），还是中国的大庆研究，均显示强化生活方式干预可以明显减少糖尿病的发生风险，而且这种作用甚至可以持续长达十年之久[25]。除此之外，也有口服药预防糖尿病的研究，包括DPP研究（二甲双胍），阿卡波糖（STOP-NIDDM研究）和DREAM研究（罗格列酮），均显示可以不同程度地减少糖尿病的发生风险。更有甚者，给予二联甚至三联药物来对高危人群进行糖尿病预防。尽管如此，由于医保费用以及患者的接受程度，通过药物进行预防目前在临床仍然难以推广。考虑到生活方式干预的经济性，而且疗效显著，加之目前我国经常锻炼的人群比例相当低，因此通过改变生活方式预防糖尿病及降低与T2DM相关的死亡率具有巨大潜力。
上述研究显示：早期宫内环境对于子代成年期T2DM的风险密切相关，而且通过表观遗传学的改变以及表观遗传改变的代际间传递，加剧了中国糖尿患者群的增加，因此我们需要建立更加注重早期发育的预防T2DM的新模式，其包括孕前计划和怀孕期间和产后的母婴健康教育，以减少早期生长发育的危险因素，以及表观遗传改变导致的T2DM流行。
中国儿童肥胖人群比例的增加，无疑也会使糖尿病的后备军增加。开展儿童肥胖的三级预防，即面向全人群的普遍性预防、指向肥胖"易感环境"群体的针对性预防和精准定向超重或肥胖个体的综合性预防[26]。
另外，生活方式治疗一直是糖尿病最基本的治疗方法。全球多项研究表明，通过生活方式干预能够有效控制糖尿病患者血糖水平，减缓糖尿病相关慢性并发症的发生和发展。而且生活方式干预的成本低廉，疗效显著，因此通过加强改变生活方式来降低与T2DM相关的死亡率具有重要意义。
我国学者已为世界糖尿病预防领域做出了卓越贡献，相信在糖尿病防治新研究中同样会取得更大成绩。2019年恰逢中华人民共和国成立70周年，《中华糖尿病杂志》创刊10周年，相信将来《中华糖尿病杂志》一定会成为发表我国糖尿病学术成果的重要学术阵地。
所有作者均声明不存在利益冲突
