在过去的十年内，流行病学调查数据显示，我国成年糖尿病患病率保持在10%左右，60岁以上老年人患病率则高达20%^[1]，其中绝大多数为2型糖尿病。2型糖尿病患者合并心肌梗死或缺血性卒中的风险很高，近半数死于心血管事件^[2]，因微血管并发症带来的致残以及间接医疗支出，也给个人、家庭和社会造成巨大的负担。为了有效地管理2型糖尿病，维持健康的生活方式非常重要，而鼓励并支持患者保持一定的体力活动是2型糖尿病管理的基石，在此基础上，如患者能保持规律、结构化的运动则对疾病控制更有帮助。

所谓体力活动，指的是骨骼肌收缩产生、所需能量消耗超过静息能量消耗的身体活动；而运动则专指为改善或维持身体健康的一个或多个组分而进行的计划性、结构化和重复性的体力活动^[3]。研究表明，体力活动能够提高糖尿病患者胰岛素敏感性^[4]，降低心血管疾病风险^[5]，降低全因死亡率并提高生活质量^[6]。因此，美国糖尿病学会和美国运动医学学会推荐糖尿病患者每周至少进行150 min中等强度以上有氧运动以及2~3次抗阻训练^[6]。我国2型糖尿病防治指南及2型糖尿病运动指南也采用基本一致的运动建议^[7]。然而，尽管许多糖尿病患者都有积极活动的愿望，但事实却是他们通常很少活动或者不能维持指南所推荐的体力活动水平^[8]，这是世界范围内糖尿病管理所面临的共同挑战^[9]。虽然近年来许多学者呼吁在政策层面需要提供对患者运动行为的支持，但鲜有成功、有效的相关政策出台。我国《"健康中国2030"规划纲要》中首次提出了"体医融合"概念，旨在"建立完善针对不同人群、不同环境、不同身体状况的运动处方库，推动形成体医结合的疾病管理与健康服务模式"。体医融合需要根据具体疾病的诊疗要求，充分调用、匹配现有体育与相关医疗的人才及资源，形成跨领域科研、实践和人才培养的深度合作。在糖尿病运动康复实践中，如何理解体医融合并正确挖掘它的巨大潜力，将是改变当前糖尿病管理严峻现状的关键。本文通过近年来一些研究，提出并尝试回答体医融合背景下内分泌科与运动指导人员开展临床协作及研究时不应忽视的三个问题。

如前所述，对于糖尿病患者进行运动的建议，国内外指南推荐的一致性及证据级别均较高。尽管所采纳的证据中，来自于我国的大规模、高质量临床研究较少，但对于运动的分类和对执行具体运动的各项特征描述并无地域特异性，不同国家或地区的运动研究的结论基本接近。因此，在探索执行哪类运动可以有效改善糖尿病患者代谢指标方面，这并非体医融合背景下糖尿病运动康复的主要课题。

与此相对的，我国健康与营养调查显示，在过去几十年内，人民的体力活动水平普遍大幅降低^[10]。其中，降幅主要来自于工作相关体力活动的减少，而家庭体力活动部分变化不大，休闲活动在全部体力活动结构中始终保持可忽略不计的比例。与未患糖尿病的成年人相比，患糖尿病的成年人无论在推荐或不足水平下参与的体力活动的可能性均更低^[11]。另外，尽管研究显示出增加体力活动和运动对血糖控制有明显的好处，但对于医疗团队来说，即使在那些普遍纳入运动指导团队的国家和地区，支持糖尿病患者实现并保持积极活动的生活方式的具体形式仍在不断探索中。

从积极的角度出发，无论健康人群或糖尿病患者，通过有效的措施提升休闲活动的空间很大，但与此同时，在普遍忽视体力活动的现代生活中，糖尿病运动治疗指南和运动康复实践存在巨大差距，也严重影响着运动干预作为糖尿病管理组件的可行性及有效性。换言之，采用何种方法能够有效促进并维持糖尿病患者运动的依从性，使其从运动中真正获益，这才是需要解决的实际问题，也是体医融合背景下医疗及运动工作者共同面对的主要挑战。

从患者角度看，阻碍运动依从性的因素一般可分为内部障碍及外部障碍^[12]。这一问题在全球范围内具有相当的普遍性^[9]。尽管没有纳入中国研究，一项探讨全球范围糖尿病患者运动面临的障碍的综述指出，各地研究反映出糖尿病患者身体活动的内部及外部障碍具有相当大的重叠部分。主要的障碍包括"缺乏时间""担心身体活动引发额外的功能障碍""运动场地问题"等34种，其中内部障碍普遍多于外部障碍。这提示糖尿病患者身体活动的障碍更多是内在的，因此，如果接受有效的干预或指导，克服大部分内部障碍的可能性是存在的。

既往研究总结能够有效促进改善体力活动的几个关键因素包含：提高运动自我效能、设定行为目标并对体力活动进行跟踪或自我监测、争取社会支持、利用行为改变技术（behavior change technique，BCT）实施运动干预等方面^[12,13]。其中尤以运用多种BCT促进糖尿病患者运动行为的探讨最多。显然，体医融合的政策优势可以为糖尿病运动康复实践提供强大的助力与支持，这在与专业运动机构合作的运动转诊计划、人力资源的配置以及解决天气问题等外部障碍提供了显而易见的解决方案上得以充分体现。然而，值得注意的是，相比于外部障碍，糖尿病管理团队需要更多地面对糖尿病患者身体活动的内部障碍，故而体医融合背景下的运动康复指导对此应有所准备——即对BCT的掌握及运用应始终优先于开展具体的运动康复。

尽管运动对糖尿病患者的益处是多方面的，但在验证糖尿病运动的效果或执行干预的有效性时，却往往仅使用糖化血红蛋白（HbA_1c）作为对糖尿病患者糖代谢控制的评估指标。HbA_1c降低0.5%通常被认为有显著的临床意义^[14]。在既往的系统回顾性研究或Meta分析中，增加体力活动带来HbA₁c的中期改善效果一般在0.4%~0.6%^[13,15,16]，而规律的运动对中国2型糖尿病患者HbA_1c的改善甚至可达1.18%^[17]。如果从BCT角度出发，观察长期运动依从性是否得到改善，并进而寻找对改善有贡献的具体BCT或干预特征时，大多使用HbA_1c降低0.3%作为显著改善的切点^[13,18]，并以此作为具体的BCT或技术干预特征"有效果"的依据。

然而，运动不一定要达到HbA_1c的改变，不同强度或类型的运动对糖代谢的影响不一^[19]。当观察时间逐渐延长超过1年后，运动对HbA_1c的改善效果不再显著^[14]，部分研究关注的体力活动水平的维持亦可独立于HbA_1c的改善而存在^[20]。同时，通过HbA_1c未达到有意义的降低而去否定运动效果或干预方法的有效性具有一定风险。采用BCT进行运动干预的研究，可以在短期观察到体力活动对HbA_1c的改善，但长期是否能够维持却有较大的分歧，这可能与研究中是否同时进行饮食干预有关^[21,22,23]。针对饮食、运动干预的BCT与单纯运动干预的Meta分析在关于采用何种BCT有助于改善HbA_1c方面的结论差异极大^[13,14]。单纯针对体力活动或运动的干预研究Meta分析^[13]显示，通过BCT理论或模型实施干预、采用多种BCT、持续干预时间超过6个月的研究更能改善HbA_1c，而使用计步器、提供更高与患者沟通频次的干预设计、监督下的体力活动或运动等研究干预特征则与HbA_1c的显著改善无关；而同时干预饮食与运动的Meta分析则提示，监督下的体力活动或运动对HbA_1c改变呈现出最强的调节作用^[14]，其他对HbA_1c的改善有统计学差异的干预特征还包括与受试者更高频度的沟通、由运动生理学和营养师通过面对面的方式进行运动饮食指导的方式等。出现这种差异部分源于所纳入的研究在对HbA_1c改善的影响更多取决于研究所干预的维度，即是否同时对饮食与运动进行复合干预，而并非来自于干预方法（BCT或干预特征）本身。换言之，因研究中HbA_1c改善未能达到预期而趋于认为运动干预或采用的干预方法的有效性欠佳的这种倾向可能具有一定误导性。

尽管从行为学角度来看，HbA_1c的改善对体力活动行为的维持是一个促进因素^[24]，但即便未能实现HbA_1c的改善，研究如能促进体力活动或运动行为本身已经足够重要。不将运动干预组相比于对照组产生有统计学差异的效果作为研究的主要终点，而去关注运动依从性可能更有意义。目前研究中评估体力活动所采用的方法通常具有一定局限性，例如计步器、加速度计等难于全面反映研究方案预设的运动水准，Meta分析显示，计步器可以反映2型糖尿病患者的体力活动水平，但与HbA_1c的变化无关^[25]。如能通过心率带或物联网运动康复设备提供更客观的评估指标，或进一步使用电子医疗手段实现对运动的远程支持，将运动行为的依从性作为主要目标，并在不依赖HbA_1c变化的前提下评估运动干预或干预方法的有效性，则更符合体医融合背景下糖尿病运动康复研究/实践的要求。

在理想的研究环境得到的结果是否能在实际的临床情境下充分体现出其循证医学价值，这一直以来是临床研究希望解决的问题，因此也催生出实用临床研究、真实世界研究等多种研究方法。无论是针对某一人群有效的运动形式，还是能够改善运动依从性的BCT，如何将临床研究获得的结果充分、有效地转化并指导实践，这也将是医疗及体育工作者协作时需要关注的另一个重要议题。

实用-解释性连续指标总结（PRagmatic Explanatory Continuum Indicator Summary，PRECIS）模型的研发和问世在一定程度上努力寻求着对这一问题的解决方案^[26]。PRECIS模型旨在帮助临床试验设计人员规划随机对照研究，以测试真实世界背景下循证干预措施的转化效果。该模型通过进一步修订并验证，在2015年更新为PRECIS-2模型^[27]，用以指导研究设计，并可对已发表研究结果在真实世界的适用性进行评估。PRECIS-2包含受试者纳入标准、受试者招募、研究所在的环境、实施干预时对专业性或资源的需求、干预方法的灵活性、保障依从性的措施、受试者随访强度、主要分析、主要结局相关性等9个维度，每个维度以1~5分评价，总分越高，研究越趋于具有较高的实用性。

用PRECIS-2模型评估研究干预特征对体力活动及HbA_1c影响的系统回顾中，首先将所纳入研究以评分排名，随后在得分前四分位的干预研究中，总结出与能够提高体力活动和改善血糖的干预措施有关的四个重要干预特征：采用体力活动跟踪技术、较长时间持续干预、采用行为评估预测体力活动水平、应用BCT实施体力活动干预^[20]。由于评分较低的干预研究更倾向于具有较高的解释性与低实用性，因此在这些更理想化和资源丰富的设置中进行干预所得到的研究结果，在更现实的实践环境中可能无法重复或效率更低。这提示，对于一项干预研究来说，是否达到其设定的主要研究终点的重要性远低于对该研究是否具有较高实用性的判断。尽管采用类似的系统回顾目前尚不多见，但随着PRECIS-2模型逐步推广，关注研究结果可否高效率地向临床转化的务实概念将逐渐被学界所接受。

此外，在开展体医融合背景下糖尿病运动康复研究时，还要关注研究人员培训过程的质量把控和研究成本。研究结果的效力与培训质量密切相关，培训质量越高，所能达到研究预期效力的可能性就越大；而研究成本投入对向临床实践过程转化难度也有直接影响。出于研究实用性考量，这对于研究涉及方法学的成本-效益分析十分必要，然而目前PRECIS-2模型尚无法评估这些维度。

综上，体医融合为实现更好的糖尿病管理带来了新的契机，在此我们提出了一些体医融合背景下医疗与运动工作者协作时需要留意的问题。相比运动对代谢指标的改善，目前糖尿病患者在体力活动或运动方面面临的最大挑战是如何开始运动并维持良好的运动习惯，因此糖尿病运动康复研究及实践应高度关注采用BCT以解决患者存在的内部障碍，并以提高患者依从性作为管理的优先事项。开展研究不应脱离临床实践环境，进行研究设计时应留意影响研究实用性评价的一些维度，以便更高效地将研究结果转化至临床实践中。