长久以来，由糖尿病教育、医学营养治疗、运动疗法、药物和血糖监测组成的“五驾马车”是公认的糖尿病综合管理的标准模式。代谢手术的诞生，不仅为肥胖的2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者带来了曙光，而且在糖尿病治疗领域兴起了一系列波澜和涟漪。尤其是2015年9月在英国伦敦召开的第二届糖尿病外科学峰会上，由来自16个国家、8个学科（糖尿病学、内分泌学、内科学、心脏病学、胃肠病学、初级保健学、营养学、外科学）的48名国际权威专家基于多项临床研究成果共同商讨，提出将药物和手术治疗相结合制定T2DM最佳治疗方案的全球性建议，首次将代谢手术写入了T2DM的治疗路径，得到了45个国际组织的认可，并在2016年6月美国糖尿病学会官方杂志Diabetes Care发表了“代谢手术作为T2DM治疗方案：国际糖尿病组织联合声明”^［1］。该联合声明的发布，为临床实践提供了良好的遵循。同时，也对未来代谢手术研究的热点作了进一步的展望，包括适宜的手术适应证、手术时机、术式、高质量研究评价手术对微血管疾病和心血管疾病的长期效果、手术对青少年的长期安全性和有效性、建立国际和国内T2DM患者代谢手术登记系统、手术机制研究，以及成本效益比等方面。

代谢手术是从减重手术中得到的启示，故其命名也从减重手术更名为代谢手术。根据减重机制的不同，可以将术式分为吸收不良型、限制摄食型、限制摄食与吸收不良结合型。

1.吸收不良型手术：第一代吸收不良型手术主要是肠旁路术。1954年，Kremen等^［2］首次在实验犬中尝试减重手术，将空肠与末端回肠处吻合，旷置大部分小肠，以减少营养物质的吸收，达到减重效果。1956年5月，Payne等^［3］完成了第一例肥胖患者的空肠-结肠吻合术，并在接下来的5年里陆续开展了9例手术，随访结果显示该术式有较好的减重效果，但易引发严重腹泻及营养不良。经过改进，Payne和DeWind^［4］将空肠近端与回肠末端吻合，创立空肠-回肠旁路术。该术式显示良好的减重效果，但也带来明显的并发症，其中最严重的是肝脏衰竭，因此逐渐被淘汰。1978年，Scopinaro等^［5］对空肠-回肠旁路术进行改良，创造了第二代吸收不良型手术——胆胰分流术（bilio-pancreatic diversion，BPD），切除远端胃，保留胃的上半部分，与小肠末端吻合，使食物进入胃囊后通过吻合口进入小肠，再进入胆胰支。随访结果表明BPD可以减少多余体重的71%，而且有效减少了肝衰竭及关节炎等并发症^［6］，得以沿用至今。

2.限制摄食型手术：主要包括胃成形术、胃绑带术以及袖状胃切除术（sleeve gastrectomy，SG）。1973年，Priten和Mason^［7］报道了第一例胃成形术，将胃水平分隔，在胃大弯侧建立1.0~1.5 cm宽的通道。此术式有助于减轻体重，但随着胃的扩张，通道易变长变宽，导致患者复胖。1982年，Mason^［8］将术式改良为垂直束带胃成形术（vertical banded gastroplasty，VBG），在贲门下方建立垂直隔断，塑造小胃囊，并在小胃囊的出口处加上套环以限制摄食量。VBG操作相对简单且风险较小，可以有效减少进食，增强早期饱腹感，因而一度受到推崇。但随着束带脱落或嵌入胃壁、周围胃溃疡等并发症的出现，从20世纪90年代中期起VBG逐渐被弃用。1978年，Wilkinson和Peloso^[9]首创胃绑带术，他用直径约为2 cm的聚乙烯纤维套管固定胃的上部，塑造“胃囊”以限制进食。Kuzmark^［10］在此基础上将套管的材质改良为硅胶，而后又将套环设置成可调节型，创造调节型胃绑带术。调节型胃绑带术并发症包括套管滑脱、胃壁感染等，目前在临床仍有应用，但开展率远低于其他术式^［11］。SG早期被视为胆胰旷置-十二指肠转流术（biliopancreatic diversion duodenal switch，BPD-DS）的一期手术，以降低手术风险，但在实际应用中发现不需要二期手术也可以达到良好的减重效果，因此逐渐成为独立术式。2011年《国际胃袖状切除专家共识：基于>12 000手术病例的最佳操作指南》指出，SG是独立、有效的减重手术方式^［12］。

3.限制摄食结合吸收不良型手术：限制摄食型结合吸收不良型手术主要包括BPD-DS和Roux-en-Y胃转流术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）。1994年，Hess和Hess^［13］改良了胆胰转流术，创造了BPD-DS。这种术式分两个阶段，第一阶段行SG，第二阶段行DS，减重效果好，但是手术难度大，术后并发症较多。1967年，Mason和Ito^［14］首次实施了胃旁路术，保留胃底上部，做成胃小囊，出口处与结肠吻合。由于胃旁路术后易伴发严重腹泻、胆汁反流及肾结石，1976年，Griffen等^［15］将术式略作调整，改为RYGB，并沿用至今。

由此可见，代谢手术的发展历程，实际上就是在手术的有效性与安全性之间不断寻找平衡点的过程。目前，SG、RYGB是学界公认的、应用最多的术式。

近年来已有多项临床研究证实，与强化生活方式干预和药物治疗相比，代谢手术能够更好地减轻体重、改善血糖，甚至达到T2DM的长期缓解。其中最具代表性的研究之一是来自Schauer等^［16］的研究，他们将150例合并T2DM且体质指数（body mass index，BMI）介于27~43 kg/m²的肥胖症患者随机分为两组，分别接受单纯药物治疗、代谢手术（RYGB或SG）联合药物治疗，随访5年，主要终点设为糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A_1c，HbA_1c）≤6.0%，最终有139例患者完成随访。其中单纯接受药物治疗的38例患者中仅有2例（5%）达到主要终点标准，而接受RYGB的49例患者中有14例达到标准（29%，P=0.03），接受SG的47例患者中有11例达到标准（23%，P=0.07）。且接受手术治疗的患者HbA_1c降幅更大（2.1%比0.3%，P=0.003）。在减轻体重方面，手术治疗更具优势，RYGB组、SG组的体重减轻幅度分别为23%、19%，而单纯药物治疗组的患者体重仅下降5%。

除了减重和缓解糖尿病以外，代谢手术还能够改善其他代谢指标，降低心血管疾病发生风险。Aminian等^［17］从美国克利夫兰诊所医疗系统中筛选出1998年至2017年间接受代谢手术的T2DM患者2 287例，按1∶5的比例配对出11 435例合并T2DM和肥胖的非手术患者，并随访至2018年12月，主要终点设为发生主要不良心血管事件，包括首次发生的全因死亡、冠状动脉事件、脑血管事件、心力衰竭、肾病和心房颤动。中位随访时间约为3.9年。结果显示，手术组的385例患者和非手术组的3 243例患者出现主要终点事件，主要不良心血管事件的累积发生率分别为30.8%和47.7%，风险绝对差异为16.9%（95%可信区间13.1%~20.4%），危险比为0.61（95%可信区间0.55~0.69）。

笔者团队的临床研究发现，RYGB术后6~12个月内可使患者的肺功能、动脉血管弹性、蛋白尿等一系列肥胖和糖尿病相关慢性并发症得以明显改善，甚至恢复正常^{［18, 19, 20, 21］}，证明了代谢手术临床疗效的多重性和丰富性，刷新了糖尿病慢性并发症难以逆转的传统观念。此外，笔者团队从卫生经济学角度出发，针对T2DM合并肥胖患者，评估代谢手术是否比传统内科治疗具有成本效用。结果显示RYGB术后第2年，患者所支付的医疗费用较第1年急剧下降，并在之后随访的3年里维持低位；而内科治疗组的总体医疗保健费用在4年间没有显著差距，证实RYGB与内科治疗相比是中国T2DM合并肥胖患者具有成本效用的有效治疗方法^［22］。

由于减重手术对多种代谢异常均有治疗意义，2008年Rubino^［23］在Diabetes Care杂志发文指出，RYGB等对T2DM的治疗意义已经超越了对肥胖症的治疗意义，因此将其称作“代谢手术”更为合适。

采用代谢手术干预传统的内科疾病，若想让患者得到持久的健康获益，内分泌代谢专科医师的作用不可轻视，需要参与全程管理。规范正确的围手术期处理是决定手术成败、疗效理想与否的关键因素之一。首先，应严格把握手术适应证及禁忌证。根据中国T2DM防治指南（2017年版）^［24］，适应证为年龄18 ~ 60岁，一般状况较好，手术风险较低，经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的T2DM患者（HbA_1c>7.0%）或伴发疾病，并符合以下条件的T2DM患者：（1） 可选适应证：BMI≥32.5 kg/m²，有或无合并症，可行代谢手术；（2）慎选适应证：27.5 kg/m²≤BMI<32.5 kg/m²，存在其他心血管风险因素时，可慎重选择代谢手术。其次，全面的术前评估工作包括：明确患者的诊断、相关实验室检查，评估心肺功能、消化功能、神经及精神系统等，为手术顺利进行提供保障。术后管理的要点除了与手术操作相关的并发症外，主要是监测营养及代谢指标。术后随访是代谢手术综合管理中至关重要的组成部分，定期、规范的随访有助于建立良好的医患沟通，督促患者落实饮食及运动计划；有助于增加患者依从性，提高手术疗效，减少术后失访率和及时掌握患者的健康状况。实践证明，以内分泌代谢科为核心，联合外科等学科组建多学科团队，可以大幅提高代谢手术的有效性和安全性。

代谢手术需要对胃肠道进行减容或改道，实际上是以一种新的病理生理状态去克服糖尿病的病理生理，因而不可避免地会带来一系列问题，除了会出现与手术操作有关的近期及远期并发症外，主要是治疗效果的问题如减重幅度不够、体重和血糖反弹，还有一些是因为手术导致的营养问题^［25］。其中有些问题可以通过保守治疗得到控制，有些问题则需要再次接受外科手术进行修正。

目前国际上还未有针对修正手术的统一临床标准。2018年，中国、日本、韩国共同制定了《肥胖代谢外科修正手术东亚专家共识（2018）》^［26］，为东亚地区的肥胖代谢外科医师规范化开展修正手术提供参考。

修正手术方式的选择往往取决于初次手术的术式。以RYGB术为例，如小胃囊或胃肠吻合口扩张，可选择切除部分胃囊或重新进行胃空肠吻合术；如术后复胖而小胃囊无明显增大，可将术式改为远端RYGB或BPD-DS。SG术后若因残余胃体积增大而导致复胖，可选择修正式SG，但术后需要患者积极配合，严格控制饮食，避免残余胃再次扩大；若初次手术后出现严重胃食管反流，可将术式改为RYGB。BPD-DS术后若出现减重效果不佳，可加行SG术以缩小胃囊；若术后出现严重营养不良，可重新进行肠肠吻合，延长共同肠道的长度，从而增加肠道的吸收面积。

代谢手术发展至今，经历了数次较大的变革。外科医生们围绕术中旁路胃和（或）肠的部位、长度、重建方式等不断探索，推陈出新，建立了目前被广泛接受的术式——RYGB、SG以及BPD-DS。国际肥胖与代谢病外科联盟的报告显示^［11］，从2008年至2016年，SG比例逐年增高，2016年时已占全球手术量的50%以上；相比于SG，RYGB开展率则从2008年的50%下降至2016年的30%；这种变化除了跟减重及代谢改善的疗效有关外，在很大程度上与手术操作难易程度以及术后发生营养相关并发症的程度有关。BPD-DS的开展率则一直较低，手术难度相对较大是一重要因素。

随着时间推移，现有手术术式的缺陷逐渐暴露。RYGB术后患者贫血、溃疡、倾倒综合征发生率较高，且旷置胃病变后检查困难，胃癌漏检风险增高；SG术后远期并发症相对较少，但其对T2DM的缓解效果不如RYGB，因此外科医师一直致力于开发新的手术方式，代表作有以BPD-DS为基础的简化手术——袖状胃切除术联合单吻合口十二指肠回肠旁路术（single-anastomosis duodenoileal bypass with sleeve gastrectomy，SADI-S）以及在SADI-S基础上进一步优化的保留胃幽门的胃肠减重手术^［27］。SADI-S相较于BPD-DS减少一次小肠切断及回肠端端吻合的过程，因此手术难度降低，也避免了因回肠端端吻合带来的梗阻问题。保留胃幽门的胃肠减重手术基于SADI-S的设计理念，进一步平衡SG的限制作用和小肠的吸收作用，延长了共同肠道的长度，可以有效降低术后营养不良的发生^［27］。除此以外，在胃旁路术的基础上简化的迷你胃旁路术也已在临床上获得长期随访数据，具有操作简单、手术时间短，减重效果好，并发症少的优点^［28］。

既然胃肠道改造可以有效治疗肥胖，缓解糖尿病，学者们不断探索以微创或无创的方法来模拟代谢手术的胃肠道结构变化。内镜下减重手术就是这样一类新型的治疗方法，具有创伤小、可逆和可重复的优点。内镜下减重手术包括胃内球囊置入术、内镜下袖状套管置入术、内镜下十二指肠空肠套管术等，这些新兴技术的治疗效果优于药物及生活方式干预，但不及SG和RYGB，可以作为超级肥胖或合并严重代谢综合征的患者的初期治疗，以降低术前体重，减少后续接受代谢手术的风险^［29］。胃左动脉栓塞术也是一项新型微创疗法，通过阻断胃底区域的血液供应，损伤饥饿素细胞，降低饥饿素水平，从而降低饥饿感，减少食物摄取，最终达到减重的目的，此术式较为安全，短期减重效果较好^［30］。然而，上述干预措施的远期疗效尚不确定。

总之，近年在代谢手术领域的技术突破和研究成果层出不穷，代谢手术在缓解T2DM及降低心血管疾病风险的中长期疗效方面的优势已经得到业界的普遍认同。但是，代谢手术犹如一把双刃剑，要做到恰到好处，离不开选择术式的高度个体化、精准化以及术后管理的规范化、科学化。因此，在实践中探索代谢手术的长期有效性和最好安全性是我们的共同目标和努力方向。