近年来，随着我国2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患病率的攀升，T2DM合并大血管与微血管并发症的患者人数也逐年增多。糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病重要且危害严重的微血管并发症之一，也是终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的首要原因^［1］。2010年至2015年，DKD在我国住院慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者中所占比例由19.5%增加至24.3%，并超过肾小球肾炎成为CKD住院的首要原因^［2］。DKD的存在显著增加了糖尿病患者发生心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的风险，而CVD则是DKD患者致残和致死的主要原因^［1］。因此，对T2DM合并DKD的患者进行心血管风险的评估与管理具有重要的意义。

DKD的临床特征表现为持续存在的白蛋白尿，和（或）进行性下降的肾小球滤过率（glomemlar filtration rate，GFR）。白蛋白尿与GFR的下降是CVD发生发展的独立危险因素，并与CVD死亡及全因死亡显著相关^［3］。来自美国第三次全国健康与营养调查的数据显示，42.3%的T2DM患者合并有白蛋白尿和（或）GFR的下降；普通人群、糖尿病人群及糖尿病合并CKD人群的10年累计标化全因死亡率分别为7.7%、11.5%及31.1%，三组人群的10年累计标化CVD死亡率分别为3.4%、6.7%及19.6^［4］。糖尿病合并DKD的患者发生CVD事件的风险与已有冠心病患者的风险相似^［1］。

DKD可通过多种途径促进CVD的发生发展。DKD患者常合并存在超重或肥胖、控制不佳的高血糖、高血压、脂代谢异常、高凝状态以及低血糖风险的增加等，这些同样也是CVD的危险因素。DKD引起的全身炎症反应、氧化应激和血管内皮功能异常，以及针对CKD的特定机制，如体内小分子毒素的增多、贫血、电解质代谢紊乱等因素均会加速CVD的发生发展^［5］。

1.DKD的筛查与评估：T2DM患者在诊断时即可能伴有DKD的存在。2020年美国糖尿病学会指南^［6］与2019年《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》^［7］均推荐对所有T2DM患者自确诊时开始，至少每年进行1次尿白蛋白和GFR的筛查与评估。筛查项目包括随机尿（推荐晨尿）白蛋白/肌酐比值（urine albumin-to-creatinine ratio，UACR）及血清肌酐。定期筛查有助于DKD的早期发现与及时诊断，延缓疾病的进展。

UACR正常定义为<30 mg/g，尿白蛋白排泄增加定义为UACR≥30 mg/g。由于UACR 是一种连续性指标，且存在生物学变异性，因此在3~6个月内重复检测UACR，排除感染、发热、运动、月经等因素，考虑是否存在未经控制的高血糖、高血压、充血性心力衰竭等状态的影响，3次中有2次尿白蛋白排泄增加，才可诊断患者存在白蛋白尿。尿白蛋白排泄的增加与肾脏和心血管不良结局相关^{［3, 4］}。肾功能改变是DKD的重要表现，反映肾功能的主要指标是GFR。大多数实验室的肾功能结果报告为血清肌酐，推荐使用经验证的慢性肾脏病流行病学合作研究公式由肌酐计算预估GFR（estimated GFR，eGFR）作为评价肾功能的指标。当eGFR<60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1时，可诊断为eGFR下降，并应进一步进行CKD分期，以判断肾功能受损的严重程度。不论eGFR 分期如何，白蛋白尿的程度都与CVD、CKD 进展和死亡率相关^［3］。

DKD是根据UACR升高和（或）eGFR下降，并同时排除其他CKD而作出的临床诊断。UACR>30 mg/g和（或）eGFR<60 ml·min^－1·（1.73 m²）^－1的T2DM患者应每年监测两次肾功能，并进行CKD并发症的筛查，包括CVD的风险评估^［6］，以了解疾病的进展情况和对治疗的反应。这也有助于进一步判断患者是否存在非DKD因素而导致的其他慢性肾脏损伤。

2.CVD的风险评估与筛查：糖尿病患者合并DKD后，心血管风险显著升高。随着UACR增加或eGFR下降，T2DM患者心血管事件、心血管相关死亡风险显著升高^［8］。CVD的最主要原因是动脉粥样硬化。临床上有由其所致的冠状动脉疾病、缺血性卒中及外周动脉疾病统称为动脉粥样硬化性CVD（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）。最新发表的《中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识》^［9］，结合欧美指南，对T2DM患者的心血管风险评估与ASCVD筛查给出了较为详尽的建议。为了预防和管理ASCVD，应该至少每年1次对所有糖尿病患者进行系统的心血管危险因素评估，包括ASCVD现病史和既往史、早发ASCVD家族史、吸烟、超重或肥胖、高血压、血脂异常、白蛋白尿及eGFR降低等。并根据推荐的T2DM患者心血管风险分层方案，对于心血管风险高危或单个心血管危险因素达到需要起始治疗水平的T2DM患者，应及时采取相应的临床干预措施。

由此可见，临床上对T2DM患者进行定期的DKD、ASCVD及其危险因素的筛查与监测至关重要。DKD与ASCVD均是长期的慢性高血糖对人体靶器官损伤的最终表现，拥有共同的发病土壤与一致的危险因素。加强对DKD与ASCVD的筛查与评估，尽早识别相关危险因素，通过对多种危险因素的综合管理，以改善或延缓DKD患者的ASCVD发生发展。

1.生活方式干预与营养：生活方式干预是所有T2DM患者综合管理的基石。理想的体重控制、适宜的体育锻炼、戒烟限酒、限制食盐与脂肪的摄入等对于改善T2DM患者的生活质量，降低DKD、CVD发生风险及提高药物治疗效果等均大有裨益。在医学营养治疗中，推荐不需要透析治疗的DKD患者每日膳食蛋白质摄入量为0.8 g·kg^－1·d^－1，过高（>1.3 g·kg^－1·d^－1）或过低（<0.8 g·kg^－1·d^－1）的蛋白质摄入对于减缓GFR下降，改善白蛋白尿及CVD死亡率无益^{［5, 6］}。

2.高血糖的管理：合理的血糖控制对于预防或延缓糖尿病大血管、微血管并发症至关重要。然而，强化降糖治疗对于降低T2DM患者CVD死亡风险及减少微血管病变的获益作用有限。严格的血糖控制［糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A_1c，HbA_1c）<7% 或空腹血糖<6.6 mmol/L］在微量白蛋白尿及心肌梗死的发生与进展中有部分获益，但对肾衰竭、主要心血管事件及死亡等的发生风险与HbA_1c≥7%的患者相当^{［10, 11］}。同时，T2DM合并DKD、ASCVD或者多种风险并存的患者发生低血糖的风险增加，对低血糖的耐受性降低。因此对这些患者而言，应设定个体化的血糖控制目标^［12］，既能避免明显高血糖导致的急性代谢紊乱、感染及其他并发症，又要注意防范低血糖的发生。对糖尿病病程较长、已有CVD病史或CVD极高危风险的T2DM患者，推荐HbA_1c控制目标为<8.0%。在DKD患者中，应根据eGFR进行的CKD分期指导血糖控制目标的制定：年龄<40岁的DKD患者及≥40岁的CKD 1~2期患者HbA_1c目标值推荐为6.5%~7.5%；未使用胰岛素治疗的CKD 3~4期患者HbA_1c目标值为7.0%~7.5%；正在使用胰岛素治疗的CKD 3~4期患者及接受透析治疗的CKD 5期患者HbA_1c控制目标值可放宽至7.5%~8.5%。

T2DM合并DKD及ASCVD或者具有ASCVD高风险患者选择降糖药物时，要考虑到患者自身的特殊性，并遵循已有的高质量的循证医学证据：当eGFR降低时对可用药物的限制，是否能减轻CKD、ASCVD的进展、减少急性CVD事件及降低低血糖的高风险等^［6］。值得关注的是，新近出现的新型降糖药物有对糖尿病合并心肾并发症的独立于降糖作用之外的直接保护作用^［13］。总体而言，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor，SGLT2i）与胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP1-RA）都能够降低糖尿病伴或不伴有ASCVD患者的心肌梗死及心血管死亡的风险；同时，SGLT2i还能够降低充血性心力衰竭发生与住院的风险，GLP1-RA还降低了卒中的发生风险。在肾脏结局方面，GLP1-RA主要降低了进展至大量白蛋白尿的风险，SGLT2i则延缓了eGFR的下降，降低了进入ESRD及发生肾脏相关死亡的风险。两种降糖药物都具有中等强度的降低HbA_1c的作用，不增加低血糖发生的风险，并有利于体重的管理^［12］。《中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识》推荐，如果没有禁忌证或不耐受，二甲双胍应作为T2DM合并DKD、ASCVD或心血管风险极高危患者的一线降糖药物，并且一直保留在治疗方案中。对于T2DM合并DKD患者，不论其HbA_1c是否达标，优选联合SGLT2i，以改善肾脏结局；若不能使用SGLT2i，可选择具有肾脏获益证据的GLP‐1RA；对于T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危的患者，不论其HbA_1c是否达标，应联合GLP‐1RA或SGLT2i，以降低心血管事件风险^［9］。

3.高血压的管理：高血压是DKD和ASCVD发展与恶化的重要危险因素。降压治疗可降低糖尿病合并高血压患者的死亡率，及包括ASCVD与白蛋白尿等在内的糖尿病大血管、微血管并发症的发生风险^{［1， 6］}。糖尿病合并高血压的管理同样应该制定个体化控制目标，综合考虑患者合并的心血管危险因素，降压药物的获益及潜在的不良反应等。对于心血管风险较低（10年ASCVD风险<15%）的糖尿病合并高血压患者，应将血压控制在<140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），这一血压标准也有利于延缓CKD的进展；对于已有ASCVD或10年ASCVD风险>15%的患者，血压的控制目标应为<130/80 mmHg，但要评估风险效益比^［6］。DKD患者如具备CKD进展及ASCVD的高危因素，尤其是处于UACR≥300 mg/g阶段，更严格的血压控制可能更有利于改善患者的心肾结局。

血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin coverting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）类药物是糖尿病伴高血压的一线治疗药物。已有的大量临床研究证实，糖尿病伴高血压患者且UACR≥300 mg/g和（或）eGFR<60 ml·min^－1·（1.73 m²）^－1时，ACEI或ARB类药物治疗能有效降低白蛋白尿水平及肾脏终点事件，同时也减少了CVD事件的发生^［6］。因此，对DKD患者推荐ACEI或ARB类药物作为降压治疗的首选药物^{［7， 9］}。但在血压正常的白蛋白尿患者中，尚无证据表明ACEI或 ARB类药物能改善DKD患者的肾脏终点事件结局。当没有慢性肾脏损存在时，这两类降压药物对于糖尿病患者血压的控制并不优于其他种类降压药物^［14］。因此，不推荐这两类药物用于DKD的一级预防^{［6, 7］}。

4.脂代谢异常的管理：糖尿病及CKD均加重血脂代谢紊乱，是继发性脂代谢异常的重要原因。对血脂异常的管理，尤其是对低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）的干预，能显著降低CVD的风险及死亡率。根据ASCVD的风险评估方案，各指南均制定了包括LDL-C、HDL-C及TG在内血脂控制目标。有ASCVD病史或eGFR<60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1等极高危患者LDL-C<1.8 mmol/L，其他患者应<2.6 mmol/L。

良好的血脂控制能有效改善DKD及CVD的预后^{［1， 7］}。他汀类药物仍是控制LDL-C的首选一线药物。在已接受最大耐受剂量的中-高等强度的他汀类药物治疗的ASCVD高风险患者中，加用PCSK9抑制剂能进一步降低LDL-C水平^［15］。但目前尚无证据表明，他汀类药物与贝特类或烟酸类药物联合治疗可进一步改善ASCVD的结局^{［7， 9］}。

综上，对于T2DM合并DKD的患者，在筛查诊断DKD的同时应及时关注CVD的风险筛查与管理。结合患者自身特点，如是否存在白蛋白尿、CKD分期及心血管风险分层情况等，制定个体化的综合管理与干预措施，以延缓DKD的进展、降低ASCVD发展的风险。