我国糖尿病的患病率由20世纪80年代初的0.67%增长到2018年的12.8%，现有1.3亿糖尿病患者，还有3.5亿的糖尿病前期人群^［1］。与糖尿病患病率剧增和患者生存时间延长相平行的还有糖尿病足患者数量的持续增加。全球范围内，平均每20秒就有一个糖尿病患者因为足病而截肢^{［2, 3］}。我国的调查数据也显示，糖尿病足较以往更加常见，也更为严重，糖尿病引起的足与下肢慢性溃疡已经成为三甲医院因慢性溃疡住院患者的首位原因^［4］。糖尿病足给患者家庭及社会带来了沉重负担。糖尿病足有效防治的关键是及早筛查有足病危险因素的糖尿病患者并给予适当干预、及早地规范诊治糖尿病足，病情严重的患者应由专业化的多学科合作团队来完成医疗护理和康复。

国际糖尿病足工作组（International Working Group on Diabetic Foot，IWGDF）由糖尿病足及其相关领域的专家组成，其主要工作内容是通过制定和更新糖尿病足及相关领域的医务人员都需要而且能够落实的国际指南，从而达到规范糖尿病足的危险因素筛查、预防和诊治、减少糖尿病足的不良结局（尤其是降低截肢率）的目标。有关该组织及其国际糖尿病足临床指南（以下简称2019国际指南）我已经做过介绍^［5］。在此我主要结合我国糖尿病足防治中存在的问题以及个人翻译和审校该指南及其相关文献过程中的一些心得，谈谈在糖尿病足诊治中需要重视的问题。

2019国际指南中糖尿病足的定义是“初诊糖尿病或已有糖尿病病史患者的足部出现感染、溃疡或组织的破坏，通常伴有下肢神经病变和（或）下肢血管病变”。这个定义明确，糖尿病足是合并有足的结构破坏的。没有足的结构破坏但有发展为糖尿病足高危因素的足，称之为糖尿病足前期或高危足。

传统的糖尿病足高危因素有足底胼胝、嵌甲、皮肤干燥皲裂、下肢血管病变和（或）神经病变、足畸形、以往有过足溃疡等局部因素；也有如严重的眼底病变（视力不好）、肾脏病变、独立生活的老年人、糖尿病知识缺乏、不能进行有效足保护等非局部的因素。在糖尿病患者中筛查高危足，对于糖尿病足防治，尤其是在预防中非常重要。对于有高危足的糖尿病患者应加强足病的教育管理与危险因素的处理，防止由高危足发展到糖尿病足。足溃疡是导致糖尿病患者截肢的最常见原因，80%以上的糖尿病截肢起因于足溃疡，降低足溃疡的发生率是降低糖尿病截肢率的根本性措施。

另外，在诊断糖尿病足时必须重视鉴别诊断。2019国际指南专门定义了一些需要鉴别的病变，如丹毒、蜂窝织炎、化脓性关节炎等^［6］。临床实践中，需要鉴别的似是而非的糖尿病足病还有很多，如渐进性坏死性脂膜炎、痛风性关节炎、结核性溃疡、黑色素瘤、天疱疮等^{［7, 8］}。

足的解剖结构与其承担的功能密切相关。人类的足是由26块骨、29个关节、42块肌肉和许多肌腱、韧带所组成的。一个人的一生，要行走12万~16万公里，相当于围绕地球3~4圈，所行走的每一步，也包括直立，都对足施加了重力。由于合并周围神经病和下肢动脉病变，糖尿病患者的足更容易暴露于增高的压力和有溃疡形成的风险。神经病变可以使患者失去正常人存在的保护性感觉；运动神经病变使足部肌肉萎缩致使足畸形，某些部位压力过高以至于出现胼胝或鸡眼，进一步出现压力性溃疡；在溃疡的基础上可以合并感染。下肢血管病变既可以是已经发生的溃疡难以愈合，又可以直接引起缺血性足溃疡、静脉性溃疡等。糖尿病足溃疡诱发因素很多，常见的有穿鞋不合适出现局部皮肤擦伤破溃、糖尿病性水泡和烧灼伤，还有外伤等多种因素。由此可见，糖尿病足溃疡患者有其神经、血管等基础病变，又有引发足溃疡的多种因素，还有加重溃疡发展、恶化到坏疽的感染、缺血等因素，以及高血糖、器官受损（尤其是肾脏病变）、营养不良等全身性因素。因此，糖尿病足既是全身性疾病的局部反映，又可以呈现不同的临床表现方式，需要综合性的处置，合并多种并发症的严重的足病更是如此。

部分患者还有足畸形，如外翻、嵌甲等。所有这些基础病变、不同类型的足溃疡、足畸形以及诱因的处理，不是简单地由一个人所能完成的，需要不同学科的密切合作。糖尿病足，包括最常见的表现形式足溃疡和少见的夏科足，涉及面很广，有的属于急诊情况，如严重感染、坏死性筋膜炎、严重缺血、急性夏科足、合并严重高血糖、酮症等，都需要紧急处理。对于这些急诊状况，时间就是肢体，时间就是生命。打造区域性的有多学科专业团队的糖尿病足中心或创面治疗中心很有必要。国内外指南都强调多学科合作的重要性，例如强调糖尿病足中心应该有血管外科医师的直接加入或能够及时有血管外科医师会诊，严重感染的足溃疡应该尽快请外科医师（创面外科、骨科等）处理等^［9］。

糖尿病专科医师还需要关注糖尿病足溃疡创面的愈合和了解创面愈合的机制。当糖尿病足形成凹陷性溃疡创面，通常在血管良好、感染控制和坏死组织逐渐去除后，肉芽组织开始增生。肉芽组织主要由毛细血管和成纤维细胞组成，并由成纤维细胞分泌细胞外基质尤其是胶原，填补组织缺损。在肉芽组织的基础上，创面周围的角质形成细胞向内部爬行，这样渐渐愈合创面，最后完全上皮化即创面愈合。这时，原来的肉芽组织变成了瘢痕组织，也称为瘢痕性愈合。瘢痕组织上的上皮组织结构弱，容易破溃。而瘢痕组织没有弹性，受压后也容易缺血。所以，对于较大的尤其是足底或易摩擦部位的糖尿病溃疡，长达数个月甚至数年的换药，虽然能够愈合，但属于瘢痕性愈合，容易复发。相反，对于这类溃疡，采用积极的外科组织重建手术修复（如局部皮瓣修复）既能缩短溃疡愈合时间，又能使愈合后的组织更合乎生理，不容易复发。Piaggesi等^［10］早在1998年就比较了足溃疡的非外科保守治疗与外科治疗的临床结局，保守治疗的足溃疡的愈合率、平均愈合时间、感染率和复发率分别为79.2%、128.9 d、12.5%和40.0%，外科治疗则相应为95.5%、46.7 d、4.5%和14.3%。积极的外科治疗效果明显好于保守治疗。因此，对于溃疡面积大、深及肌肉甚至到骨组织的足底溃疡，内科应该及时将患者转诊给外科进一步处治。当然，如果内科为主的糖尿病足中心有外科医师直接参与则另当别论。

在处理糖尿病足溃疡时，需要思考一个问题即为什么足溃疡发生在这个部位，溃疡的诱因是什么，以避免足溃疡愈合后的复发。神经性溃疡通常指的是压力性溃疡，促进这类溃疡的愈合和防治溃疡愈合后复发的关键是减压，通过特殊的鞋具、石膏支具等减轻足底局部过高的压力能够促进足溃疡愈合和防止溃疡愈合后的复发。但需要注意的是，对于合并感染的溃疡，局部的清创至关重要；对于合并缺血的压力性足溃疡，必须在改善血供的基础上进行局部清创和必要时减压处理。对于严重感染又严重缺血的足溃疡，应先清创处理感染的足溃疡，然后开通供血给溃疡组织的闭塞的血管，再进一步处理足溃疡。这个流程很重要。严重缺血感染的足溃疡，在没有局部清创、有效处理局部感染前先开通局部闭塞的血管，很有可能引起足局部的感染扩散至严重的全身性感染。

糖尿病足溃疡愈合后的复发非常普遍，1年的复发率约为30%，2年的复发率约为50%，3年的复发率约为60%，而5年的复发率超过70%^{［11, 12］}。防止足溃疡复发的基本措施是局部减压和避免造成溃疡复发的因素。加强对糖尿病足溃疡患者教育管理和随访，矫形外科、康复理疗科的适时介入有助于矫正某些由于足畸形、足局部压力过高等造成的异常，尽管这些很有必要，但目前相关的研究很少。

很多时候，我们将糖尿病足患者的截肢视为治疗失败。但国内外糖尿病足临床进展趋势显示，糖尿病足的小截肢即踝以下的截肢是增加的，大截肢即踝以上的截肢是明显下降的^［13］。国外也有糖尿病截肢率的流行病学研究不包括截趾的患者。这是因为，合并足趾的溃疡并有感染很常见，对于难以控制感染的足趾溃疡，及早的截趾可以缩短溃疡的愈合时间，避免病情的发展，避免大截肢，节省医疗费用；且除了大脚趾以外的截趾不会对患者的生活质量有明显的影响。

与未经截肢或仅进行小截肢而已经愈合的患者相比，糖尿病足溃疡未愈合的患者生活质量更差。Eurodiale研究表明，小截肢与保守治疗的糖尿病足溃疡患者的生活质量没有差异。即使是经胫骨的大截肢也并不是必然会引起保留活动能力的患者的生活质量下降。一项纳入12项研究的系统评价分析了因周围动脉疾病行下肢截肢患者的生活质量的影响因素，结果显示安装假肢后能实现行走是生活质量最强的影响因素。因此，至少在这一方面（患者报告的结局），截肢并不是治疗失败，而是一种可行的治疗选择^［14］。

遗憾的是，有关糖尿病患者截肢（趾）后生活质量的研究，以及截肢（趾）患者的康复治疗和功能保存以及医疗费用方面的研究国内尚属空白。糖尿病足溃疡的治疗目标应从促进溃疡愈合、降低截肢率改变到在此基础上的让患者保持或改善生活质量，回归正常的家庭和社会生活。

糖尿病足是糖尿病的主要慢性并发症之一，糖尿病的治疗为其基本治疗，如控制好血糖、血压、纠正血脂异常；保护重要器官功能，尤其是心肾器官；纠正贫血、低蛋白血症和营养不良。严重的足溃疡，尤其是合并严重感染的足溃疡，使体内处于严重的应激状态，会进一步加重高血糖和代谢失衡，促使心肾等器官损害的加剧。糖尿病足溃疡患者往往是合并多种糖尿病并发症的老年人。严重的应激就可以诱发心肌梗死、肾功能衰竭，甚至在手术前后发生心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭和猝死^［15］。因此，一方面要控制好基础疾病，纠正代谢和营养失衡；另一方面需要加强与患者的沟通，使患者理解和配合医疗措施的落实。同时，加强足溃疡局部的综合处理，如清创、改善血供、抗感染、减压、更换敷料等。2019国际指南指出，采用锐性清创术去除糖尿病足溃疡的腐肉、坏死组织和周围的胼胝优先于其他方法。收治合并感染的糖尿病足时，特别需要关注创面的基本清创，再好的抗生素也替代不了局部的清创^［16］。

2019国际指南强调，应在规范治疗的基础上，对于难愈合的足溃疡可应用一些新技术，如血小板凝胶、干细胞移植、高压氧治疗等。没有一项技术是万能的，也没有一种治疗方法是最好的。指南指出，应该全面评估、综合分析患者的基础病变和创面情况，如有否终末期肾病、外周动脉病变、保护性感觉缺失；足溃疡的因素如面积、深度、位置（前足/后足）、数量（单个/多个）和有否感染等诸多因素来选择个体化的治疗。不主张在规范治疗不到位的情况下，先行使用一些新的技术，如高压氧、血小板凝胶、负压治疗等^［16］。所谓难愈合的足溃疡，一般是指经过规范的局部治疗4~6周后溃疡愈合面积小于50%。

糖尿病足溃疡的治疗应以患者为中心。糖尿病患者中约有20%~30%有不同程度的心理障碍，足病患者中有心理障碍的高达50%左右。糖尿病足患者的平均年龄在65岁左右，大多是经济条件差、文化水平低、性格执拗、医疗依从性差的患者。对于这些患者重视其心理性格问题，从其最关心的保肢、费用和生活质量等问题切入，加强沟通，取得理解和配合，这对于取得良好的治疗效果至关重要，也有利于减少医患纠纷。例如，神经压力性足溃疡，除了清创、更换敷料以外，制动是溃疡愈合的重要环节。无论是让患者采用特制的鞋具，还是用拐杖坐轮椅，都需要患者落实。患者理解制动的重要性，就能落实到位，缩短溃疡愈合时间。良好的心理状态、积极的态度有利于创面愈合。对于有严重心理障碍的糖尿病足患者，需要完成相关的心理量表评估，必要时请精神心理专科会诊。《中国糖尿病足防治指南（2019版）》和2020年《新型冠状病毒肺炎疫情期间糖尿病足患者规范化诊治专家建议》中都有专门部分介绍心理问题^［17］，值得我们从事糖尿病足的医务人员认真学习。

通过翻译和学习2019国际指南，我们体会到在糖尿病足的防治和临床研究方面，我们还有大量的工作可做。例如多中心的糖尿病足诱发因素的调查与糖尿病足患者的教育管理，糖尿病足的分级管理与医疗负担，全国性的糖尿病足感染的细菌学研究，糖尿病夏科关节病的全国性调查以及全国性的糖尿病足溃疡复发率和死亡率、致残率的调查等。再如，国内一些医院开展了糖尿病足的骨搬移手术，据说有一定的疗效。从我到过的一些医院，尤其是在广东、广西的医院所见，个别的难愈性足溃疡经过骨搬移手术后确实有效，溃疡愈合了。但也有患者在骨搬移手术后出现严重的感染，病情反而加重了。例如，我曾在一家医院会诊1例中年男性患者，糖尿病足底压力性溃疡合并感染，在接受骨搬移手术后，溃疡感染加重，住院数月而病情无好转。我审读过这类骨搬移手术用于糖尿病足溃疡治疗的文章，但基本上是病例报告。大部分文章只报告成功的病例，既无常规治疗的对照组，又无严格的手术的入排标准。因此，我们急需开展多中心的前瞻性研究来证明这一类技术的有效性和适应证。

2019国际指南的所有推荐意见都建立在循证医学的基础上，个别目前缺乏足够证据的根据专家的共识。但没有足够的临床证据并不等于某种新技术不科学，因为证据需要从无到有从少到多的积累，任何新技术的开展都需要有个过程。我国有世界上最大人群的糖尿病患者和包括糖尿病足并发症在内的患者，因此，特别希望我们的专家能够更好地总结我们的实践，发表高质量的科学论文，在今后的国际指南制定中有更多的来自中国的临床实践证据。