在糖尿病治疗中，医学营养治疗（medical nutritional therapy，MNT）是不可或缺的部分之一，与药物治疗、患者教育、自我管理与血糖监测并称为“五驾马车”。随着精准医疗、人工智能、大数据的进展，糖尿病营养管理的知识也在不断被更新。本文梳理2020年糖尿病治疗领域中MNT的相关指南更新及主要研究进展，以飨读者。

美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）在2020年牵头发布了《成人2型糖尿病自我管理与教育支持的共识报告》^［1］，并在2021年初发布《行为改善以促进健康福祉：2021年糖尿病医疗规范》^［2］，进一步明确了MNT是糖尿病治疗的核心基础治疗，医师需要确保营养管理与药物治疗、运动以及糖尿病自我管理与教育支持管理模式协同，以达到良好的长期血糖管理要求。指南进一步明确，营养（医）师是糖尿病患者长期管理的综合医疗团队中不可缺少的组成成员，而通过接受MNT的合理治疗管理以及充分的随访（3~6个月1次或视病情需要增加随访次数）可促进2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A_1c，HbA_1c）下降0.5%~2.0%。目前对于糖尿病的MNT尚无明确固定的膳食模式建议，ADA在2021年的指南中也更新了各种类型的饮食模式应用于T2DM的文献证据及争议。绝大多数糖尿病患者接受相对均衡的饮食摄入，碳水化合物占据全天能量供给的44%~46%。但其他营养管理方式，包括低碳水化合物饮食（low carbohydrate diets，LCD）、极低碳水化合物饮食（very low carbohydrate diets，VLCD，碳水化合物供能<26%的膳食全日供能）以及调整脂肪摄入的量及种类的相关实践尝试也得以补充在了指南的更新中。此外，对于合并超重或肥胖者，MNT也是加强体重管理不可或缺的基础治疗。指南建议，合并超重/肥胖的T2DM患者减重5%以上可促进血糖、血脂、血压水平的显著改善；而对于合并超重/肥胖的糖尿病前期患者减重7%~10%可延缓甚至逆转疾病向T2DM的进展。

随着大量高质量循证医学证据的涌现，ADA首先更新对于糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease，DKD）的诊治理念，2020年北京大学第一医院也随后牵头制定了《糖尿病肾脏病诊治专家共识》^［3］。在营养管理方面，共识认为久坐、缺乏锻炼、吸烟、高盐和高蛋白饮食（>1.3 g·kg^-1·d^-1）等不健康的饮食结构与生活方式都是DKD进展的重要危险因素（2C），基于此，共识进一步倡导对DKD患者进行包括危险因素控制、生活方式调整和宣传教育的综合管理模式（1B）。基于ADA、改善全球肾脏疾病预后组织的指南建议，该共识也推荐估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<30 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1的DKD患者应避免过高蛋白摄入（>1.3 g·kg^-1·d^-1），建议控制蛋白质摄入每日不超过0.8 g/kg理想体重；此外，对于肾功能正常的早期DKD、体重指数偏低或营养不良者，可适当增加蛋白质尤其是优质蛋白的摄入至每日0.8~1.0 g/kg理想体重。同期发布的《糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识》^［4］也对于DKD的长期管理提出了包括营养管理在内的建议：除适宜的蛋白质摄入限制外，尚推荐严格限盐（钠摄入量1.5~2.3 g/d，约合钠盐3.75~5.75 g/d）有利于降低血压和尿蛋白；此外，增加不饱和脂肪酸摄入、减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入，有助于改善疾病预后。

对于妊娠期糖尿病这一特殊类型的血糖异常，其管理理念也在不断更新。2020年8月中华糖尿病杂志发表了《1型糖尿病合并妊娠多学科综合管理专家共识》^［5］，建议1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）合并妊娠的综合管理需要营养专家参与，并强调了孕程中的营养管理要点：T1DM合并胃轻瘫或妊娠剧吐时，需加强营养干预与支持，避免血糖波动、糖尿病酮症酸中毒及体重减轻；孕期需密切关注食物摄入，维持血糖稳定达标以及孕期合理的体重增长；建议孕妇每日至少摄入175 g碳水化合物，减少饥饿性酮症的发生。此外，指南也提出了产后T1DM女性的管理要点，对于实施母乳喂养的女性，哺乳前应加餐，增加血糖监测频率，避免低血糖的发生；可结合哺乳的代谢需要，在孕前糖尿病饮食推荐的基础上，每日增加500 kcal（1 kcal=4.18 kJ）的能量摄入。

此外，在2020年这一特殊的年份，随着新型冠状病毒肺炎疫情对于现场医疗提出了进一步的挑战，通过线上进行的远程健康管理模式也得以进一步深化。2020年12月由国家远程医疗与互联网医学中心糖尿病学专家委员会牵头，发布了《中国糖尿病远程管理专家共识（2020版）》^［6］，对于远程糖尿病管理进行了展望。其中，共识对于糖尿病的远程饮食管理也进行了推荐，建议利用计算机和互联网技术、移动智能设备等对糖尿病患者的饮食实施远程监测和管理，这为基于互联网背景及疫情防控的要求贯彻糖尿病患者的长期治疗与营养管理提出了新的可能。

除了各个指南或共识在不断更新糖尿病临床实践中的营养管理原则，糖尿病营养相关的研究进展也继续延续了既往学术界对于个体化精准医疗、大数据、人工智能、治疗创新等的关注。

1. 糖尿病精准营养相关研究：应用血清学代谢物水平精准评价疾病风险仍然受到研究者的关注。2020年7月发表于BMJ的一项前瞻性队列研究——基于欧洲国民的大样本人群营养调查队列，研究了血清代谢物与人群罹患T2DM风险的相关性，结果提示，血清维生素C及类胡萝卜素的水平可一定程度提示人群蔬果类食物的摄取情况，并与人群T2DM发病风险呈负相关^［7］。另一项近期发表于Diabetes Care的前瞻性队列研究对于3 257例心肌梗死后的老年患者进行了41个月的随访，提示个体的血清亚油酸水平与患者新发T2DM的风险呈负相关^［8］。

精确的食欲调控及“脑-肠轴”对于体重及血糖的管理一直是精准营养的重要内容。Kullmann等^［9］近期在Lancet Diabetes Endocrinol综述了胰岛素通过与多巴胺等多个神经递质相互作用并影响中枢下丘脑的代谢调节功能，调控进食行为、外周胰岛素敏感性、“脑-肝轴”及胰岛素分泌过程，进而影响机体代谢平衡的相关系列研究，另辟蹊径地探讨了T2DM发生的新代谢紊乱机制，并为血糖、体重管理的干预提供了新的思路。

可穿戴设备、人工智能用于实时生活方式的监测及管理在个体化医疗的过程中也备受关注。近期发表于Diabetes Care的另一项随机对照研究首次将长期的个体化定制短信人机交互干预应用在T2DM患者的教育与自我管理中，其显示了对于改善患者生活方式、用药依从性以及HbA_1c水平的良好效应^［10］。

2. 糖尿病营养流行病学相关研究：在大样本的人群背景及长程前瞻性的观察随访中探讨营养因素与T2DM风险相关性的传统研究设计依然受到研究者的青睐。近期，哈佛大学公共卫生学院发表在BMJ上的一项前瞻性研究基于“护士健康研究（Nurses′ Health Study）”（1984—2014）、“护士健康研究Ⅱ（Nurses′ Health Study Ⅱ）”（1991—2017）及“医疗专业人员随访研究（Health Professionals Follow-Up Study）”（1986—2016）的多个大样本队列，通过对饮食信息的分析及近500万人年的随访，进一步明确了全谷物主食摄入对于发生T2DM的保护性效应^［11］。另一项发表于JAMA子刊JAMA Intern Med的队列研究也通过对超过10万例次的大样本人群进行6年前瞻性的随访，显示摄入深加工食品会显著增加T2DM的发病风险^［12］。

3. 糖尿病饮食模式或营养素选择相关研究：尽管ADA的糖尿病诊疗指南^［2］中对于适用于糖尿病患者的饮食模式并未进行固定的推荐，研究者们仍关注于探索特殊的饮食管理方式对于改善糖尿病的意义。广义的轻断食饮食，即指保持规律的在固定时间段内停止能量摄入的饮食行为，是一类在减重中应用广泛的饮食模式，具有显著改善代谢紊乱的意义，Horne等^［13］2020年7月发表在JAMA的评论进一步探讨了轻断食模式应用于T2DM患者的有效性及安全性。Goldenberg等^［14］近期发表于BMJ的一项系统评价及Meta分析也基于23个随机对照试验，分别评价了LCD及VLCD对于T2DM缓解的意义。效应量的汇总分析提示，相较于对照组的常规饮食管理，LCD可在干预达到6个月时显著促进T2DM缓解（HbA_1c<6.5%），缓解率分别为31%和57%，并改善胰岛素敏感性、血清甘油三酯，促进减重，但其代谢获益会在干预12个月时较前减少。VLCD也具有类似的代谢获益，但依从性相对逊色于LCD。

除饮食模式外，碳水化合物类型的选择也对于血糖管理也发挥着重要作用。近期在Diabetes Care发表的一项随机对照交叉试验，通过比较进食四类不同加工程度的主食面包后血糖曲线下面积的不同应答程度，进一步明确了加工程度较低、全谷物颗粒较完整的主食更有利于血糖管理^［15］。此外，特殊的碳水化合物选择在血糖波动较大的T1DM也有潜在的用武之地。另一项随机对照交叉试验显示了果糖在T1DM患者运动前补充对运动中血糖的改善作用^［16］。

4. 糖尿病生活方式干预逆转相关研究：我国大庆糖尿病预防研究30年的随访强有力地证实了积极的生活方式干预有利于延缓糖尿病的发生，同时也能降低长期大血管和微血管并发症的发生风险。此后世界瞩目的英国Direct研究也证实了肥胖/超重的T2DM患者经过强化的生活方式管理长期维持减重有利于糖尿病的缓解甚至逆转。2020年上述研究的成本-效益分析陆续得以发表，显示了生活方式干预对于糖尿病及糖尿病前期管理的卫生经济学获益。大庆研究^［17］中，积极生活方式的干预可降低医疗成本并增加获益（每例增加0.74个质量调整生命年）。Direct研究^［18］的经济学评价也显示，相对于全生命周期而言，进行强化生活方式干预的T2DM患者可增加平均0.06个质量调整生命年，每例受试者减少医疗支出1 337英镑。

此外，Taheri等^［19］在卡塔尔也对147例来自中东或北非地区的超重/肥胖T2DM患者进行了12个月强化生活方式干预的临床随机对照研究，其研究结果发表在近期的Lancet Diabetes Endocrinol上，进一步验证了强化生活方式持续减重可使得61%的超重/肥胖患者T2DM获得缓解，并使33%的个体血糖恢复正常。

5. 糖尿病代谢手术与饮食管理相关研究：随着代谢手术逐渐成为合并肥胖的T2DM患者另一种治疗选择，手术疗效的评价及手术指征的把握仍存在较大的争议。近期发表在NEJM的一项配对前瞻性队列研究对比了合并肥胖的T2DM患者接受Roux-en-Y胃转流术以及单纯饮食干预（限能量饮食）的疗效不同，并比较了两组在达到相当程度的体重减轻（基础体重的16%~24%）后的代谢改变^［20］。研究结果提示，两种干预均可显著改善胰岛素敏感性、β细胞功能、血糖及人体成分，且两组间无显著差异。研究对既往支持代谢手术的众多临床研究提出了挑战，认为其并不优于生活方式管理，而达到并维持体重减轻是肥胖的T2DM患者获得代谢改善的直接途径。

综上，回看2020年，指南/共识关于糖尿病营养管理的更新对于生活方式干预提出了更高的要求；大量的糖尿病营养研究不断推出新的理念，无论是基于流行病学的观察性研究还是临床对照干预研究，都进一步验证着合理营养管理对于糖尿病预防及治疗的重要临床意义。