近30多年来，我国糖尿病患者的患病率显著增加。2015至2017年，在全国31个省市进行的流行病学调查结果显示，我国18岁以上成人糖尿病患病率为11.2%^［1］。但糖尿病的治疗率、控制率较低，增加了糖尿病并发症及全因死亡风险。2010、2013年两次大规模流行病学调查结果显示，糖尿病的治疗率分别为35.6%和33%^{［2, 3］}。德谷门冬双胰岛素是由70%的德谷胰岛素和30%的门冬胰岛素组合而成的可溶性胰岛素，其独特的药学特性，使其具有稳定性、安全性好，变异性小的特点，能同时兼顾空腹和餐后血糖控制，有效地降低糖化血红蛋白，可以简化治疗，降低低血糖风险^［4］。德谷门冬双胰岛素更好地模拟生理性胰岛素的分泌模式，突破了现有胰岛素治疗方案中的局限性，实现治疗的简化。我们报道1例伴有多系统并发症的2型糖尿病患者应用德谷门冬双胰岛素优化血糖及葡萄糖在目标范围内时间的诊治过程，以期为临床提供参考。

女，58岁。主因“口干、多饮、多尿16年，血糖控制欠佳4个月”入院。患者于2005年无明显诱因出现口干、多饮、多尿，至广东某医院就诊，查静脉空腹血糖为7.9 mmol/L，糖化血红蛋白为8%，诊断为2型糖尿病，给予瑞格列奈片（2 mg，3次/d）治疗。2012年因上述症状加重，测静脉空腹血糖为13.1 mmol/L，在广东省第二人民医院住院治疗，筛查糖尿病并发症提示糖尿病视网膜病变Ⅱ期、糖尿病肾病Ⅲ期，起始胰岛素治疗，使用赖脯胰岛素25R（15 U，2次/d）联合二甲双胍（0.5 g，3次/d）、罗格列酮（4 mg，1次/d）治疗。2014年因血糖控制欠佳，调整降糖方案为甘精胰岛素注射液（15 U，2次/d）联合达格列净（10 mg，1次/d）、伏格列波糖（0.2 mg，3次/d）、罗格列酮（4 mg，1次/d）治疗。近4个月来血糖控制不佳，饮食控制差，间有口干、多尿伴有肢体麻木不适，监测空腹血糖波动于7~10 mmol/L，餐后血糖波动于7~15 mmol/L。为进一步诊治收入广东省第二人民医院内分泌科。患者有高血压病史16年，血压最高达180/130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），长期口服阿利沙坦酯片（80 mg，1次/d）、氨氯地平片（5 mg，1次/d）降压治疗，监测血压控制可。个人史、婚育史、家族史无特殊。

体格检查：体温36.3 ℃，脉搏72次/min，呼吸16次/min，血压120/80 mmHg，身高164 cm，体重70 kg，体重指数26.02 kg/m²，腰围92 cm。正常面容，神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛。专科查体：双下肢皮肤无色素沉着，无皮疹，双侧足背动脉搏动可，双足温觉、浅感觉、痛觉正常。

实验室检查：糖化血红蛋白9.8%；100 g馒头餐试验及胰岛素、C肽释放试验结果提示空腹血糖及口服100 g馒头后1、2、3 h血糖均明显升高，C肽及胰岛素分泌曲线低平，胰岛素相对分泌不足（表1）。24 h尿蛋白238.28 mg，尿白蛋白/肌酐比值为102 mg/g，估算的肾小球滤过率为80 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1；眼底检查提示双眼糖尿病视网膜病变Ⅰ期。感觉阈检查：左足平均18（中风险），右足平均20（中风险）。下肢动脉彩色超声多普勒示右侧股总动脉及左侧股浅动脉硬化伴斑块形成。诊断为：（1）2型糖尿病，并发糖尿病视网膜病变Ⅰ期、糖尿病肾病Ⅱ期、糖尿病周围血管病变；（2）高血压3级（很高危组）。

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表1

患者100 g馒头餐试验及胰岛素、C肽释放试验结果

表1

患者100 g馒头餐试验及胰岛素、C肽释放试验结果

测量时间	葡萄糖（mmol/L）	胰岛素（μU/ml）	C肽（ng/ml）
空腹	10.8	21.5	3.52
餐后1 h	14.6	38.0	5.05
餐后2 h	17.6	59.3	6.67
餐后3 h	11.8	69.9	7.40

该患者的病例特点：病史长，存在微血管、外周血管并发症，自我管理能力较差，胰岛功能差。根据患者情况制定血糖控制目标为：空腹血糖或餐前血糖4.4~6.1 mmol/L，餐后2 h或随机血糖6.1~7.8 mmol/L。入院后加强糖尿病教育，指导糖尿病饮食，动态血糖监测，按原降糖方案“甘精胰岛素注射液（15 U，2次/d）联合达格列净（10 mg，1次/d）、伏格列波糖（0.2 mg，3次/d）、罗格列酮（4 mg，1次/d）”治疗。监测3 d血糖控制情况不达标（表2），葡萄糖在目标范围内时间波动于73%~82%，根据安全性、依从性、有效性调整降糖方案。入院第4天调整降糖方案为“德谷门冬双胰岛素皮下注射（15 U，2次/d）联合达格列净（10 mg，1次/d）、伏格列波糖（0.2 mg，3次/d）、罗格列酮（4 mg，1次/d）”治疗。入院6 d后监测空腹血糖波动于4.5~5.8 mmol/L，餐后血糖波动于6.0~8.2 mmol/L，葡萄糖在目标范围内时间波动于98%~100%（表2）。出院后2个月随访，患者血糖完全达标，无低血糖出现，无胰岛素遗漏，体重无增加等情况。

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表2

患者住院期间的血糖监测结果（mmol/L）

表2

患者住院期间的血糖监测结果（mmol/L）

入院后时间	空腹	早餐后2 h	午餐前	午餐后2 h	晚餐前	晚餐后2 h	凌晨2点
第1天	8.4	14.7	10.4	11.0	10.1	13.4	8.5
第2天	7.2	12.9	13.6	9.0	11.2	10.4	7.0
第3天	7.8	10.8	10.2	7.6	7.2	11.7	6.8
第4天	7.3	9.8	8.0	6.3	6.5	10.0	5.5
第5天	6.5	8.6	6.0	7.8	5.3	9.1	6.0
第6天	5.8	8.1	4.5	8.0	5.8	7.5	5.4
第7天	5.0	7.5	5.1	7.5	4.7	6.0	5.1
第8天	5.6	8.2	5.5	7.2	5.0	6.9	4.9
第9天	5.1	6.9	5.3	6.6	5.2	7.7	5.3
第10天	5.2	7.4	5.6	7.8	5.3	6.8	5.2

胰岛素是降低血糖的最有效药物，能有效降低糖化血红蛋白。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》指出，2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，尤其对于病程较长的患者，如果血糖仍未达到控制目标，需尽早开始胰岛素治疗^［5］。胰岛素能有效快速解除糖毒症，改善病情并减少糖尿病并发症的发生^［6］。胰岛素的最常见不良反应为低血糖，所以在选择胰岛素治疗方案时需综合考虑安全性、有效性、便捷性及可持续性等。血糖控制目标也应个体化，《我国住院患者血糖管理专家共识》提出，应对患者进行分层管理，对新诊断、非老人、无并发症及伴发疾病、降糖治疗无低血糖风险人群建议严格控制血糖^［7］。随着动态血糖监测仪在临床上的应用，新指南将葡萄糖在目标范围内时间作为糖尿病患者的一个控制目标^［5］，其能够更好地反映相同糖化血红蛋白时低血糖的发生状况和血糖变异程度。葡萄糖在目标范围内时间是指24 h内血糖在目标范围内（通常为3.9~10.0 mmol/L）的时间占比，可根据个体情况调整血糖目标范围。研究表明，葡萄糖在目标范围内时间与糖尿病微血管并发症^［8］、心血管死亡及全因死亡显著相关^［9］。

起始胰岛素治疗时根据患者具体情况，可选用基础胰岛素、预混胰岛素或双胰岛素类似物起始治疗。德谷门冬双胰岛素为首个可溶性双胰岛素制剂，并作为胰岛素起始治疗的推荐用药，备受关注。德谷门冬双胰岛素的两种成分在结构上互不干扰，德谷胰岛素以双六聚体形式存在，门冬胰岛素以单六聚体形式存在，注射后德谷胰岛素形成多六聚体长链，并从长链末端逐渐释放出胰岛素单体，独立发挥着超长效平稳无峰降糖优势，作用可持续24 h以上。而门冬胰岛素快速解离成单体，发挥着速效的降糖作用，兼顾空腹血糖和餐后血糖控制，实现优势互补。因此，与预混胰岛素相比，避免了两餐之间基础部分与餐时部分叠加效应^［10］，与基础胰岛素相比，显著降低了低血糖风险^［11］。一项长达26周的开放研究表明，德谷门冬双胰岛素的糖化血红蛋白达标率更高，降糖作用和低血糖风险明显优于传统基础胰岛素^［12］。随访长达38周的Step-by-Step研究评估了使用基础胰岛素治疗血糖控制不佳的患者，转为德谷门冬双胰岛素和基础+餐时方案的有效性与安全性，结果显示与基础+餐时方案相比，德谷门冬双胰岛素在更少的注射次数下达到相同的糖化血红蛋白降幅，且夜间低血糖风险更低^［13］。德谷门冬双胰岛素可与餐时胰岛素联合使用^［14］。若餐后血糖持续过高，可强化至每日2次德谷门冬双胰岛素联合1次餐时门冬胰岛素，或每日1次德谷门冬双胰岛素联合2次餐时门冬胰岛素^［15］。德谷胰岛素和门冬胰岛素在肝、肾功能损害患者和功能正常个体中的药代动力学特征相似^{［16, 17］}，因此，德谷门冬双胰岛素可用于肝、肾功能不全的2型糖尿病患者，注意强化血糖监测，根据个体情况调整胰岛素用量。德谷门冬双胰岛素具有作用时间长、稳定性好、低血糖风险小、注射次数少等临床药效学特点，可作为病史长、伴有并发症的2型糖尿病患者的优选方案。