2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）常伴随胰岛β细胞功能逐渐衰减，导致很多患者需用胰岛素来控制血糖^［1］。基础胰岛素可补充全天内源性胰岛素分泌的不足，改善空腹血糖；而餐时速效胰岛素的使用可控制餐后高血糖^［2］。这两种胰岛素联合使用可有效控制空腹及餐后血糖，使糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A_1c，HbA_1c）达标。但现实操作中，因两种胰岛素单独注射^［3］增加治疗负担，限制了患者对药物的依从性^［2］。另老年患者可能存在一定程度的认知障碍，使老年糖尿病患者很难执行复杂的自我管理任务^［4］。认知障碍与低血糖之间存在双向关联^［5］。对于老年T2DM患者人群，德谷门冬双胰岛素因其单支注射笔及注射次数的减少可能更受欢迎。实验发现，与甘精胰岛素联合每日1~3次餐时胰岛素注射相比，每日1~2次德谷门冬双胰岛素可获得相似的血糖控制，且后者胰岛素剂量更少，在获得类似的降糖效果时，显著减少夜间低血糖的发生。

女，82岁。主因“近2个月来不明原因血糖控制不佳”入院。患者2013年被确诊为T2DM，口服二甲双胍缓释片（0.5 g，2次/d）联合瑞格列奈片（1.0 mg，3次/d）。2019年5月，因血糖控制不佳，门诊调整药物为瑞格列奈片（1.0 mg，3次/d）联合二甲双胍缓释片（1.0 g，2次/d）和西格列汀（0.1 g，1次/d）治疗。2020年3月测空腹血糖10~15 mmol/L，餐后血糖13~20 mmol/L，住院调整血糖，出院时治疗方案为二甲双胍缓释片（1.0 g，2次/d）联合门冬胰岛素注射液（早14 U，午10 U，晚11 U）联合甘精胰岛素（28 U，1次/d）。患者阿卡波糖不耐受。入院前2个月患者自测空腹血糖波动在10~13 mmol/L，餐后血糖10~18 mmol/L，伴有发作性心悸、头昏症状，能自行缓解，常有夜间失眠。至当地社区诊所就诊，社区医师考虑胰岛素剂量不足致血糖控制不佳，增加甘精胰岛素及门冬胰岛素剂量，调整后，血糖波动在10.0~18.2 mmol/L。患者合并高血压病史20年，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅲ级、高尿酸血症病史10年，甲亢病史5年，平时口服硝苯地平控释片、氯吡格雷、阿托伐他汀钙片、托拉塞米片、螺内酯片、美托洛尔缓释片、间断服用非布司他片，目前服用甲巯咪唑片（5 mg，1次/d）。入院后，查患者腰围为84 cm，体重指数为21.2 kg/m²。实验室检查：HbA_1c为9.2%；肝功能正常；肾功能：血肌酐为69 μmol/L，估算的肾小球滤过率为70 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1；空腹胰岛素为8.23 μU/ml，C肽为1.33 ng/ml；尿常规：尿蛋白阴性，尿白细胞3+，镜检白细胞 每高倍视野下30~49个；尿培养发现粪肠球菌。尿微量白蛋白1.73 mg/L。颈部血管彩色超声显示双侧颈动脉内-中膜不均增厚伴斑块（多发）；心脏彩色超声显示升主动脉增宽，左房增大；腹部彩色超声检出脂肪肝。心电图显示Ⅰ度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，频发室性早搏；ST-T改变，电轴左偏。头颅CT显示脑萎缩。八段血糖监测情况：空腹为13.3 mmol/L，早餐后2 h为8.5 mmol/L，中餐前为7.9 mmol/L，中餐后2 h为5.5 mmol/L，晚餐前为17.5 mmol/L，晚餐后2 h为12.4 mmol/L，22：00为3.2 mmol/L，凌晨2：00血糖为9.9 mmol/L。首先排除了可能引起血糖升高的如下原因：胰岛素注射技术、饮食控制差进食不规律、合并可能引起血糖增高的其他疾病（炎症、肿瘤等）。通过仔细询问，床旁观察患者胰岛素注射全过程，了解到患者分不清甘精胰岛素和门冬胰岛素，随机选择其中一种注射。

回顾患者临床特点：82岁高龄，独居，分不清胰岛素种类，糖尿病病程8年，继发性口服药失效，阿卡波糖片不耐受，降糖药物使用情况为一种口服药+两种胰岛素（口服药2次/d，胰岛素4次/d）。考虑患者血糖控制不佳原因为胰岛素种类区分障碍，引起使用错误，饮食以碳水化合物为主，少蛋白质类食物，合并症多，服用多种药物，可能促进低血糖发生并掩盖低血糖症状。根据《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》^［6］，对该患者进行老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA），健康状态为中等（intermediate health，Group 2）。制定血糖控制目标：HbA_1c控制在7.5%~8.0%，空腹或餐前血糖控制在5.6~8.3 mmol/L，睡前血糖控制在8.3~10.0 mmol/L。考虑该患者存在多重用药，并有用药障碍，血糖控制应“去强化”，简化治疗方案，停用甘精胰岛素及门冬胰岛素，改为德谷门冬双胰岛素（起始剂量为原胰岛素剂量的2/3），考虑到患者胰岛素总量及三餐前剂量大，给予一日3次注射。经数次调整，患者出院后1个月剂量调整至早22 U、晚17 U。3日动态血糖监测情况：葡萄糖在目标范围内时间为74%；葡萄糖低于目标范围时间为0%；葡萄糖高于目标范围时间为26%，血糖变异系数为27.4%。血糖监测情况：空腹血糖为8.7 mmol/L，早餐后2 h为10.2 mmol/L，中餐前为8.3 mmol/L，中餐后2 h为11.2 mmol/L，晚餐前为8.0 mmol/L，晚餐后2 h为12.4 mmol/L，22：00为9.7 mmol/L。

该患者无法区分胰岛素种类，每次注射时随机选择其中一种注射，导致血糖控制不佳，低血糖频发。高龄、糖调节能力减弱、合并多种疾病（如慢性肾脏病、心血管疾病、肝功能不全等）、多重用药、合并自主神经病、老年糖尿病患者认知功能下降均是老年糖尿病患者发生低血糖的危险因素，且低血糖会加重患者认知功能下降。对老年患者，应尽量选择低血糖风险小、简便已掌握、依从性高的方案，权衡获益风险比，避免过度治疗，并关注肝肾功能、心脏功能、并发症及伴发病等因素。我国老年人饮食以碳水化合物为主^［7］，单用基础胰岛素无法覆盖餐后高血糖，双胰岛素是很好的选择。一项日本研究发现，主餐碳水化合物含量高的情况下，德谷门冬双胰岛素改善了T2DM患者总体血糖控制，此改善与空腹血糖较基线显著降低相关^［8］。

Philis-Tsimikas等^［9］对比了德谷门冬双胰岛素与甘精胰岛素U100联合门冬胰岛素两种治疗方案，发现两组间在第26周和第38周时，均达到目标HbA_1c，平均空腹血糖和餐后血糖相似。在第38周时，德谷门冬双胰岛素组夜间低血糖发生明显更少。该试验的结果进一步对强化德谷门冬双胰岛素注射液治疗提供了具体的指导，即必要时分割剂量，并证明其在强化治疗与多次注射基础联合餐时胰岛素方案一样有效，但其具有更理想的夜间低血糖谱，胰岛素用量更小。

Kaneko等^［10］证实德谷门冬双胰岛素对于血糖控制不佳且难以升级或强化胰岛素治疗的T2DM患者提供了简单、有效的治疗方案。糖尿病患者对低血糖的恐惧可能导致患者自行改变治疗方案及进食规律，降低治疗效果，这一现象在独居老人中尤为严重，且造成患者严重的精神负担。与其他胰岛素治疗方案相比，德谷门冬双胰岛素降低低血糖发生率和糖化血红蛋白，减少注射次数，有效改善糖尿病患者的低血糖恐惧^［11］，提高老年人生活质量。

大多数T2DM患者最终将需要胰岛素治疗。合理的方案和剂量对于达到并维持个体化的血糖目标至关重要。对老年患者，应尽量避免复杂的注射方案，减少胰岛素使用错误导致的低血糖和血糖波动。与更复杂的替代方案相比，单一注射可能更适合老年群体的生活方式，减轻治疗负担。德谷门冬双胰岛素提供了一种简单、灵活的治疗方案^［12］。