最新流行病学调查研究数据显示，我国成人糖尿病的患病率高达11.2%^［1］。其中老年糖尿病患者数量居世界首位，约占世界老年糖尿病患者的25%^［2］。老年糖尿病患者是指年龄≥65岁的糖尿病患者^［3］，具有病史长、并发症与合并症多、自我管理能力差、血糖调节能力下降、认知功能减退等特点，低血糖发生风险更高。可溶性双胰岛素制剂德谷门冬双胰岛素由30%的门冬胰岛素与70%的德谷胰岛素组成，各自独立存在，分别发挥作用^［4］。可兼顾空腹与餐后血糖，超长效德谷胰岛素血药浓度平稳，变异性小，安全性高^［5］，可有效降低低血糖风险。注射次数更少，剂量调整更方便，同时具有经济学优势。我们报道1例老年2型糖尿病患者应用德谷门冬双胰岛素优化治疗降低低血糖发生的病例，提示内分泌科医师应加强对老年2型糖尿病患者特点的认识，合理应用德谷门冬双胰岛素，提高诊疗效果，优化、简化治疗方案。

男，70岁。主因“多尿、口干10年，血糖控制不佳3个月”于2021年3月10日入院。患者2011年无明显诱因出现多尿、口干、多饮，无多食、消瘦。于“任县医院”查静脉空腹血糖9.1 mmol/L，餐后2 h血糖14.3 mmol/L。诊断为2型糖尿病，给予口服格列吡嗪（5 mg，2次/d）和二甲双胍（0.5 g，2次/d）治疗。饮食控制差，血糖控制不佳。2020年因测静脉空腹血糖11.1 mmol/L，起始胰岛素治疗，应用重组人胰岛素30R（20 U，2次/d）皮下注射。3个月来患者血糖控制不佳，不定期监测血糖波动于3.4~15.6 mmol/L，时有心悸、出汗、饥饿感等低血糖症状出现，均于晚餐前及凌晨2~3点出现，每周发作2~3次。入院当日门诊查静脉空腹血糖11.9 mmol/L，糖化血红蛋白9.8%；尿液分析示尿糖阳性2+，尿蛋白阳性+。为求进一步诊治收入河北省邢台市人民医院内分泌科。

患者既往高血压病史6年，血压最高达170/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史5年。长期口服硝苯地平缓释片（20 mg，3次/d），硝酸异山梨酯（10 mg，3次/d），阿司匹林肠溶片（0.1 g，1次/d），阿托伐他汀钙片（20 mg，1次/d），病情较平稳，监测血压波动于（120~130）/（70~80）mmHg，无心悸、胸闷、胸痛。吸烟史45年，每日吸烟约10支，无饮酒不良嗜好。个人史、婚育史、家族史无特殊。

体格检查：体温36.5 ℃，脉搏70次/min，呼吸20次/min，血压130/80 mmHg，身高175 cm，体重80 kg，体重指数26.12 kg/m²，腰围90 cm。神清，精神可，正常面容。周身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。颜面及眼睑无水肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。咽部无充血，扁桃体无肿大；甲状腺无肿大，质地中等，未触及结节，无压痛，甲状腺上下极未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常存在，病理征阴性。专科查体：双下肢皮肤无色素沉着，双侧足背动脉搏动可触及，10 g尼龙丝检查浅感觉减弱，双足凉温觉、针刺痛觉、振动觉减弱。实验室检查：糖化血红蛋白10.4%。150 g馒头餐试验及C肽、胰岛素释放试验结果提示空腹血糖及口服150 g馒头后1、2、3 h血糖均明显升高，C肽及胰岛素分泌曲线低平，胰岛素分泌相对不足（表1）。胰岛素自身抗体6.70 U/ml（正常参考值0.41~20.00 U/ml）、谷氨酸脱羧酶抗体7.23 U/ml（正常参考值0.51~30.00 U/ml）均阴性。尿白蛋白/肌酐比值54.52 mg/g；24 h尿蛋白定量0.45 g。四肢神经电图示双下肢腓肠神经传导速度减慢。眼底检查未见明显糖尿病视网膜病变。动脉血管超声示右锁骨下动脉起始处后壁1.3 cm×0.2 cm等回声扁平斑块。血常规、尿液分析、粪便常规加潜血、肝功能、肾功能、血脂、血尿酸、血电解质、凝血系列、心电图未见异常。诊断为：（1）2型糖尿病，糖尿病肾脏病G1A2期，糖尿病周围神经病变，糖尿病周围血管病变；（2）高血压病2级，极高危；（3）冠状动脉粥样硬化性心脏病。

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表1

患者150 g馒头餐试验血糖、C肽及胰岛素释放试验结果

表1

患者150 g馒头餐试验血糖、C肽及胰岛素释放试验结果

检测时间	血糖（mmol/L）	C肽（ng/ml）	胰岛素（μU/ml）
空腹	10.3	1.027	4.63
餐后1 h	22.6	1.982	6.89
餐后2 h	21.2	2.236	10.14
餐后3 h	17.6	2.436	15.29

本例患者具有典型老年2型糖尿病的特点：（1）老龄；（2）病史长；（3）存在并发症与合并症；（4）自我糖尿病管理能力较差；（5）低血糖风险较高；（6）胰岛素治疗存在临床惰性；（7）餐后血糖增幅明显，血糖波动大。依据上述临床特点，制定个体化血糖控制目标：空腹血糖或餐前血糖6.1~7.8 mmol/L，餐后2 h或随机血糖7.8~10.0 mmol/L。患者虽已起始胰岛素治疗，但目前空腹血糖≥11.0 mmol/L，糖化血红蛋白≥9.0%，且血糖波动大，反复出现低血糖。分析该患者频繁发生晚餐前及夜间低血糖的原因，与其糖尿病病史长、自我管理能力差、饮食不规则、预混胰岛素治疗灵活性较差相关。因此应强化、优化胰岛素治疗方案。第一阶段给予患者胰岛素泵强化控制血糖治疗，入院第5天，门冬胰岛素基础量20 U，三餐时大剂量分比为5、5、9 U，监测血糖波动于6.4~9.4 mmol/L（表2）。患者强化治疗达标后，继续优化、简化治疗方案，转换院外治疗方案长程达标，选择方案应考虑有效性、安全性、经济性、依从性、可持续性。第二阶段给予患者德谷门冬双胰岛素28 U晚餐时皮下注射，1次/d，联合口服阿卡波糖（50 mg，早1次、午1次）、二甲双胍缓释片（0.5 g，2次/d）。入院第7天监测血糖波动于6.1~9.1 mmol/L。评估治疗效果，血糖控制达标，无低血糖发生，胰岛素皮下注射次数减少，治疗方案简便易行，患者满意。遂以德谷门冬双胰岛素晚餐时皮下注射，1次/d，联合口服阿卡波糖、二甲双胍缓释片方案出院。出院1、2个月随访，监测血糖波动于6.1~8.3 mmol/L，血糖控制达标，无低血糖发生。出院3个月随访，患者应用德谷门冬双胰岛素24 U晚餐时皮下注射，1次/d，联合口服（50 mg，早1次、午1次）、二甲双胍缓释片（0.5 g，2次/d），监测血糖波动于5.9~8.0 mmol/L。复查糖化血红蛋白7.0%。评估治疗过程，患者血糖持续达标，无低血糖出现，无胰岛素注射错误及遗漏，胰岛素注射次数减少，患者评价治疗满意度高。

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表2

患者血糖监测记录（mmol/L）

表2

患者血糖监测记录（mmol/L）

不同时点血糖	第5天	第7天	随访第 1个月	随访第 2个月	随访第 3个月
空腹	6.4	6.1	6.3	6.1	5.9
早餐后2 h	9.1	8.7	8.1	8.3	8.0
午餐前	6.2	6.9	6.4	6.4	未测
午餐后2 h	8.7	9.1	8.2	8.0	未测
晚餐前	6.6	6.7	6.4	6.1	未测
晚餐后2 h	9.4	8.0	8.2	8.3	未测
睡前	8.8	7.8	7.6	7.9	7.9
凌晨3点	7.0	未测	7.0	7.1	未测

胰岛素是降低2型糖尿病患者高血糖的最有效药物^［6］，可使糖化血红蛋白有效下降1.5%~2.5%^［7］。及时起始胰岛素治疗，可快速缓解高糖毒性，减轻胰岛素抵抗，保护残存胰岛β细胞功能。因此，对于病程较长的糖尿病患者，如经充分口服降糖药物治疗调整糖化血红蛋白仍未达标，胰岛素是必需的治疗策略^［6］。随着对糖尿病认识的不断深入，糖尿病的治疗理念已经从“强调强化降糖”向“关注长期结局管理”转变，美国糖尿病学会、美国临床内分泌医师学会、美国内分泌学会及我国中华医学会糖尿病学分会指南均强调以患者为中心进行个体化治疗。老年2型糖尿病患者因自身胰岛素分泌不足更为明显，使得胰岛素替代治疗占据更大比例。但老年2型糖尿病患者的低血糖风险更高，年龄增长带来的进行性肾功能下降，隐匿存在的认知障碍和较差的糖尿病自我管理能力均增加了老年糖尿病患者的低血糖风险。因此，老年2型糖尿病患者不仅需要治疗高血糖，更需要降低低血糖风险，减少血糖波动，其胰岛素治疗方案的选择要充分考虑获益性、安全性、便利性、可负担性与持续性。《中国住院患者血糖管理专家共识》建议对血糖控制目标进行分层管理，低血糖高危人群建议进行宽松控制^［8］。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》建议对老年2型糖尿病患者治疗方案进行必要的简化^［6］。优化治疗方案需考虑以下方面：（1）选择低血糖风险较低的药物；（2）选择简便易行、依从性高的药物，减少多重用药；（3）全面衡量，避免过度治疗；（4）关注心、肾功能，兼顾并发症与合并症。

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》更新了糖尿病治疗路径，起始胰岛素治疗时可根据患者的个体化特点，选用基础胰岛素、预混胰岛素、双胰岛素类似物进行治疗。双胰岛素作为胰岛素起始治疗的方案首次被写入指南^［6］。德谷门冬双胰岛素是一种新的双胰岛素制剂，由各自作用、互不干扰的长效成分德谷胰岛素与速效成分门冬胰岛素组成，具有独特的“双相单峰”^［9］药代药效动力学特点。长效成分德谷胰岛素皮下注射后形成稳定的可溶性多六聚体长链，缓慢释放德谷胰岛素单体进入血液循环，发挥平稳长效的降糖作用可持续大于24 h，速效成分门冬胰岛素皮下注射后快速起效，能稳定降低餐后血糖，同时兼顾空腹与餐后血糖，即为“双相”^{［10, 11］}。无预混胰岛素应用后中效人胰岛素作用峰值与餐时成分的叠加效应，避免出现“肩效应”^［4］，即为“单峰”。因此，与传统胰岛素制剂相比可更好地促进血糖达标而不增加低血糖风险^［12］。Onishi等^［13］研究显示，与传统基础胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素具有控制血糖更优，糖化血红蛋白达标率更高，低血糖风险更小的优势特点。Start Twice Daily研究显示，与传统预混胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素对空腹血糖控制更优，而夜间低血糖事件风险可显著下降达75%^［14］。Step-by-Step研究证实，与基础胰岛素联合餐时胰岛素降糖方案相比，德谷门冬双胰岛素治疗可获得相同的糖化血红蛋白降幅，但注射次数更少、低血糖风险更低^［15］。《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》中建议，德谷门冬双胰岛素可随主餐1次/d或2次/d给药，第一针注射后4 h，即门冬胰岛素成分药物浓度曲线恢复至基线值即可再次给药^［16］；可单独应用，可与口服降糖药物联合应用，可与餐时胰岛素联合应用。比较老年2型糖尿病患者与其他年轻成年糖尿病患者，德谷门冬双胰岛素的药代药效动力学无明显临床差异^［17］，可安全用于老年2型糖尿病患者。由基础胰岛素或预混胰岛素等方案转换便捷。长期成本效果研究显示，与传统基础胰岛素甘精胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素可节约总直接医疗成本29 431元，增加质量调整生命0.064年，极具成本效果优势^［18］。多项临床证据证实，可在多种临床场景下使用德谷门冬双胰岛素，可用于胰岛素的起始治疗、强化治疗、优化治疗各阶段。高低血糖风险的老年2型糖尿病患者应用德谷门冬双胰岛素治疗有效性高、安全性好、依从性佳、可持续性好。建议将德谷门冬双胰岛素作为老年2型糖尿病患者起始、强化、优化胰岛素治疗的选择之一。