Mauriac综合征是由于糖尿病血糖控制欠佳所致的一种罕见的糖尿病并发症，也称糖尿病性假性侏儒。其中，约98%的Mauriac综合征患者发生在血糖控制不良的1型糖尿病患儿^［1］。Mauriac综合征多于青春期起病^［2］，男性和女性的发病率报道不一，国内在21世纪初报道的几例均为青春期发病的女性患者，目前有关该病的认识相对匮乏，其真实发病率和患病率尚不清楚。该综合征典型的临床特点包括肝肿大、转氨酶升高、生长发育迟缓、青春期延迟、类库欣综合征表现和高胆固醇血症^［3］，临床中并非所有的患者都具备上述典型特征。本文报道1例我院收治的青春期前的Mauriac综合征男性患者，以提高临床医师对本综合征的认识。

患者 男，11岁。以“口干、多饮、多尿9年，伴腹胀1个月”于2019年8月收入我院。患儿2岁开始出现口干、多饮、多尿就诊于当地医院，完善相关检查（静脉血空腹血糖16.2 mmol/L，谷氨酸脱羧酶抗体、锌转运体8自身抗体阳性，空腹及餐后1 h、2 h胰岛素、C肽均低于参考值下限），诊断为“1型糖尿病”，自此开始胰岛素降糖治疗。日常不规则使用胰岛素（精蛋白生物合成人胰岛素注射液三餐前6-10 U、精蛋白重组人胰岛素注射液睡前6-10 U）控制血糖，监测血糖波动在2.0~26.6 mmol/L，曾因低血糖症、糖尿病酮症酸中毒反复住院治疗9次。入院前1个月因“血糖控制差，伴腹胀、双下肢浮肿”于当地医院治疗效果欠佳而来我院。既往史：无特殊。个人史：第一胎第一产，出生体重3.32 kg。婚育史：未婚未育。家族史：父母非近亲结婚，家族中祖父56岁诊断为“糖尿病”。父母身高、体重位于同龄人中位数。查体：生命体征平稳，身高139 cm（-1SD），体重28 kg（-2SD），体重指数14.49 kg/m²。发育无力型，营养不良，神志清，精神欠佳，童音，无向心性肥胖、满月脸，智力正常，腹部饱满，腹软，肝肋下触及5 cm，剑突下触及3 cm，硬度中等，表面平整，边缘清晰，无压痛，脾脏未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。空腹血糖14.40 mmol/L，谷氨酸脱羧酶抗体阳性，空腹、馒头餐后1 h、2 h C肽水平均<0.05 nmol/L，糖化血红蛋白12.8%，丙氨酸转氨酶970.00 U/L，天冬氨酸转氨酶1 854.00 U/L，γ-谷氨酰转移酶1 193.85 U/L，碱性磷酸酶230.00 U/L，乳酸3.92 mmol/L，乳酸脱氢酶918.48 U/L，甘油三酯4.07 mmol/L，总胆固醇7.2 mmol/L。腹部超声：肝脏增大，胆囊增大（肝右叶斜径168 mm包膜光滑，实质回声均匀；胆囊约99 mm×26 mm）。肝脏CT：肝脏增大，肝实质呈高密度。甲状腺功能、性激素全套、皮质醇和促肾上腺皮质激素水平及节律未提示异常，病毒性肝炎、自身免疫性肝病抗体、铜蓝蛋白及ATP7B、LIPC等全外显子基因检测结果阴性。诊断：1型糖尿病、Mauriac综合征。治疗：给予24 h皮下胰岛素泵强化降糖，血糖平稳后降糖方案调整为：门冬胰岛素三餐前各8 U、地特胰岛素睡前16 U皮下注射，监测血糖控制相对平稳，同时给予复方甘草酸苷片25 mg联合双环醇25 mg，2次/d口服保肝治疗。经上述治疗10 d后，患者腹胀、双下肢浮肿较前明显减轻，复查肝功能：丙氨酸转氨酶99.92 U/L，天冬氨酸转氨酶70.92 U/L，γ-谷氨酰转氨酶497.00 U/L，碱性磷酸酶147.00 U/L。出院2个月我院门诊随访：空腹血糖8.70 mmol/L，餐后2 h血糖9.20 mmol/L，糖化血红蛋白11.4%，丙氨酸转氨酶81.00 U/L，天冬氨酸转氨酶70.20 U/L，甘油三酯3.33 mmol/L，总胆固醇6.78 mmol/L，腹部超声示肝脏增大（肝右叶斜径142 mm包膜光滑，实质回声均匀；胆囊约89 mm×27 mm）。出院8个月当地医院随访：空腹血糖7.20 mmol/L，餐后2 h血糖8.90 mmol/L，糖化血红蛋白7.9%，丙氨酸转氨酶45.77 U/L，天冬氨酸转氨酶36.02 U/L，甘油三酯1.69 mmol/L，总胆固醇4.20 mmol/L，腹部超声示肝脏、胆囊未见异常。腹部CT示肝脏形态、密度正常。

本文中我们报道了一例起初怀疑遗传代谢病的Mauriac综合征，患者于青春期前以腹胀为首发特点，既往国内报道的几例均为青春期发病的女性患者，而本例为青春期前发病的男性患者。与以往的报道相似，本例患者发病前也存在血糖控制欠佳的特点，辅助检查显示肝肿大、转氨酶显著升高和高胆固醇血症。虽然肝活检是诊断Mauriac综合征的金标准，但相关文献中也提示，血糖未得到控制的1型糖尿病伴肝肿大、转氨酶升高的患者，排除其他原因所致肝肿大、转氨酶升高的疾病，无需进行肝穿刺病理也可初步诊断为Mauriac综合征^［4］。梅奥医学中心一项在肝肿大和（或）转氨酶升高的1型糖尿病患者的研究中，筛选出36例Mauriac综合征患者，其中16例临床诊断，20例肝穿刺病理诊断^［5］。本文报道的病例具有如下特点：（1）1型糖尿病诊断明确；（2）既往血糖控制欠佳，曾多次发生糖尿病酮症酸中毒、低血糖；（3）肝肿大，转氨酶升高，高胆固醇血症。通过详细的病史、血液学、影像学、全外显子基因检测排除常见的糖尿病合并肝病及基因突变引起的肝肿大、转氨酶升高的相关疾病，诊断Mauriac综合征。本例患者在调整胰岛素剂量、严格控制血糖及对症治疗后，肝损害相关生化指标短期内明显改善，最后恢复至正常，进一步支持了Mauriac综合征的诊断。Mauriac综合征需与以下糖尿病合并肝病的相关疾病进行鉴别：（1）糖原累积症：是一类由于糖原合成或水解过程中先天性酶缺陷所造成的糖原代谢障碍性遗传性疾病，本例患者完善全外显子基因检测未发现本病的突变基因，故排除此病。（2）糖尿病合并非酒精性肝病；此病多见于2型糖尿病患者，且多存在胰岛素抵抗、肥胖或体型偏胖，Doppman等^［6］报道了糖原含量增加和脂肪含量增加，CT密度呈剂量依赖性增加和减少。大量糖原沉积时肝脏的CT密度增加、外观明亮；相比之下，脂肪肝的CT密度偏低。本例Mauriac综合征患者体型偏瘦，肝脏CT提示高密度，排除糖原累积症，转氨酶水平快速正常化表明非酒精性脂肪性肝病不是患者的潜在疾病，考虑为Mauriac综合征引起的大量糖原沉积于肝脏所致。（3）Wilson病合并糖尿病：Wilson病是一种常染色体隐性遗传性铜代谢障碍性疾病，突变基因为ATP7B，此类患者临床主要表现为进行性加重的椎体外系症状、肝硬化症状、精神症状、肾功能损害症状及角膜色素环。本例患者无Wilson病的特征性临床表现，且ATP7B检测未提示异常，故排除此病。（4）慢性肝病合并糖尿病：此类患者有慢性肝病病史，本例患者甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒学检测及自身免疫性肝病抗体均阴性，否认饮酒、肝损害药物服用史，暂不考虑慢性肝病合并糖尿病所致的肝肿大、转氨酶升高。本例患者身高虽未达到身材矮小，但处于同龄人中位数以下，完善甲状腺激素、皮质醇、生长激素及垂体相关检测排除甲状腺功能减低、库欣综合征、垂体-下丘脑病变等引起的生长发育迟缓。最后考虑为长期血糖控制欠佳导致生长发育减慢，控制血糖后患者生长发育得到改善。

本例患者既往曾多次因酮症酸中毒、低血糖住院治疗，一项研究显示，糖尿病性酮症酸中毒后转氨酶升高的比例为36%，但转氨酶升高与糖化血红蛋白水平、更严重的糖尿病酮症酸中毒、更高的体重指数或糖尿病病程均无关^［7］。患者入院后血乳酸轻度升高，在早期Mauriac综合征典型的表现中并未提及这一点，但近年来多篇文献报道了Mauriac综合征可伴血乳酸升高。最近的研究显示，在转氨酶升高的1型糖尿病患者中，排除代谢、感染等因素后，肝肿大伴血浆乳酸水平持续升高可高度怀疑Mauriac综合征^［8］。一项研究显示，在没有酮症酸中毒、一般状况较好的Mauriac综合征患者中约50%出现了乳酸升高^［9］。乳酸性酸中毒的发生机制尚不确切，一种可能的解释是，肝功能在急性损害时会使体内糖酵解增加、肝糖异生减少，从而导致体内乳酸合成增加、清除减少，血乳酸升高^［10］；另一种解释是，长期高血糖状态使原发性线粒体DNA耗竭和细胞病变，从而导致乳酸性酸中毒，血乳酸水平升高。在本例患者中，最初血乳酸轻度升高，随着血糖的控制，乳酸水平逐渐恢复正常，由此可知，这些代谢异常都是可逆的，应优先控制血糖。

综上，Mauriac综合征的临床表现多样，诊断具有一定的挑战性。临床中对于血糖控制不良伴腹胀的1型糖尿病患者应该高度警惕Mauriac综合征的可能，可先通过积极的降糖、对症治疗，必要时完善全基因组或全外显子检测。尽量避免有创的肝穿刺活检，尽早逆转显著的肝肿大、生长发育迟缓等严重并发症，及时诊治，使患者获益。