我国糖尿病的防控形势严峻，患者基数大，患病率持续升高，≥18岁人群糖尿病患病率高达12.8%，糖尿病前期患病率为35.2%，知晓率、治疗率和控制率均处于较低水平，亟待提高^［1］。其中，老年糖尿病患者人数约3 550万，居世界首位，老年糖尿病患者并发症与合并症比例高、死亡率高、疾病负担重^［2］，这是我国在面对人口老龄化过程中必须直面解决的问题。尽管在最近的1次全国调查中，青壮年人群糖尿病整体患病率有所下降，但糖尿病前期人群巨大，且知晓率低^［1］，也成为隐性的巨大潜在负担。同时，我国幅员辽阔，区域及城乡医疗发展水平很不均衡，不同地区糖尿病患者可及的医疗服务数量和质量差距较大。因此，中国糖尿病管理仍面临着多重障碍和巨大挑战。降低糖尿病人群患病率，改善糖尿病患者人群的临床结局、健康状况和生活质量，打造有中国特色的糖尿病慢病管理模式是建设健康中国的时代需求，势在必行。

1.目标：打造有中国特色的糖尿病慢病管理模式，就是要立足全人群和全生命周期两个着力点，提供覆盖全生命周期、人群普遍可及、规范科学有效的糖尿病慢病管理模式，以降低糖尿病患病率，提高糖尿病患者管理的依从性，延缓或减少糖尿病并发症发生，降低致残率和病死率，提高患者生存质量，延长预期寿命。

2.原则：糖尿病管理应以患者为中心，以线下诊疗为基石，以数字医疗为助力，遵循公平性、安全性、有效性和个性化的原则，使广大人民群众享有公平可及、系统连续的糖尿病预防、诊断和治疗等健康服务。公平性是中国特色社会主义健康服务的鲜明特征^［3］，是糖尿病有效管理的基础。只有实现公平可及、全民覆盖的糖尿病管理，才能从根本上打破我国“糖尿病大国”的局面。安全性是糖尿病有效管理的重要前提。数字医疗给糖尿病管理带来便利和高效的同时，新模式所衍生的规范问题也不容小觑。因此，需要建立健全数字医疗相关政策法规，推进网络可信体系建设，加强对线上诊疗主体准入资质审核、规范管理操作流程、保障患者隐私及医疗数据安全，以确保糖尿病线上管理安全、顺利地进行。有效性是糖尿病管理的核心目标，应建立量化可考核的指标体系，定期评估管理效果，以填补管理漏洞、完善管理计划、提高管理效果。个性化是糖尿病有效管理的实现路径。糖尿病管理应以患者为中心，尊重患者的喜好、能力、需求和价值观，提供个性化的糖尿病管理服务，以满足糖尿病患者多样化的管理需求。

3.特色：中国糖尿病慢病管理既需要积极学习借鉴其他国家糖尿病管理的经验，还需彰显当代中国特色，主要包括连续性、公平性、高效性、便捷性和智能性。连续性是指针对处于不同生命阶段、不同疾病阶段的糖尿病患者的主要健康需求变化，强化干预、个性化干预，实现从胎儿到生命终点的全程、连续性健康保障。公平性指人人享有健康的权利，高效性是实现公平的重要保障。基层医疗卫生机构是我国提供基本公共卫生服务和基本医疗服务的重要主体，截至2020年末，我国共有基层医疗卫生机构970 036个，2020年基本医疗卫生机构诊疗人次41.2亿人次，占比53.2%^［4］。面对超过1.2亿的糖尿病患者^［1］，依托基层、赋能基层，提升基层糖尿病慢病管理能力，是实现全民健康的必由之路。公平和高效的实现还有赖技术的发展和革新。可穿戴设备、物联网技术、云数据、人工智能等技术的飞速发展极大地提升了糖尿病管理的便捷性和智能性，推动了糖尿病教育与管理的信息化、标准化和智能化，拓展了糖尿病管理的广度和深度，使大规模的个性化慢病管理成为可能。

1.构建整合型医疗卫生服务体系，促进全民健康：糖尿病的管理贯穿预防、诊断、治疗和并发症管理全流程，通过整合专业公共卫生机构、医院、基层医疗卫生机构资源优势，各司其职，互为补充，全面促进人群代谢健康。“上医治未病”，糖尿病管理的关口要前移，在糖尿病的预防环节，建议强化专业公共卫生机构的主体作用，推动糖尿病专科疾病防治机构建设，联合各级医院、学校、社区，普及科学的饮食、运动和作息方式，以降低人群肥胖和糖尿病前期患病率。在糖尿病的诊治环节，关键在于实现医院和基层医疗卫生机构的联动协同机制，推进医疗同质化、标准化建设，以解决医疗资源分布不均、地域差距悬殊的问题。首先，要提升全国各区域医疗机构的糖尿病综合管理能力，形成“多点开花”的局面。国家标准化代谢性疾病管理中心（metabolic management center，MMC）是目前国内实践较成功的糖尿病管理模式，以“一个中心、一站服务、一个标准”为理念，在全国近1 500个MMC中心推行标准化、一站式的糖尿病优质解决方案。其次，要强化区域医疗中心的辐射带动效应，着力赋能基层医疗卫生机构的糖尿病管理能力，缩小地域差距。医联体建设作为新医改的重要举措之一，是分级诊疗的重要抓手。目前我国主要有4种医联体模式，包括城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟和远程医疗协作网^［5］。在数据互联的新时代，医联体内部资源共享、信息互通，既能有效提高基层医疗卫生机构医生和护理人员的糖尿病慢病管理技能和水平，也能真正实现分级诊疗、双向转诊、上下联动，开创“全人群、全病程”的糖尿病标准化防控管理新模式。

2.线上线下联动互补，助力可持续的糖尿病管理：近年来，在国家政策的导向下，在医疗机构和企业的探索下，互联网医院、远程医疗、在线复诊等新型诊疗模式相继出现；同时，医保支付系统的接入、疫情期间线上诊疗需求的激增，成为线上诊疗发展的肥沃土壤。糖尿病作为一种长期慢性疾病，疾病控制的关键除传统的医院治疗外，更重要的是系统可持续的管理，影响临床决策的因素主要来自血糖、血脂、血压、体重、饮食、运动等可量化的数据，一旦实现数据的安全快速传输，糖尿病比较容易实现线上远程管理。遵从安全性、自愿性、有效性、个性化的原则，以线下诊疗为基石，鼓励联合线上诊疗，二者形成联动互补，以提高糖尿病患者管理的依从性，改善患者的临床预后和生活质量。根据《互联网医院糖尿病线上管理中国专家共识》^［6］，糖尿病患者应先有线下管理，根据患者实际情况再转入线上管理。糖尿病线上管理团队应系统回顾线下医师对患者的评估结果，进行更加完善的线上综合评估，在健康教育、行为干预和用药指导等方面进一步制订和优化管理方案。糖尿病患者在互联网医院线上管理过程中，应进行定期随访。若病情出现变化或存在其他不适宜线上诊疗的情况，糖尿病线上管理团队成员应当及时引导患者到线下医疗机构就诊。《互联网医院糖尿病线上管理中国专家共识》中明确提出了双向转诊的标准。

3.推进糖尿病自我管理教育与支持计划，促进主动管理：糖尿病自我管理教育与支持（diabetes self-management education and support，DSMES）是指糖尿病患者在积极的医疗团队指导下，从中学习和掌握疾病管理所需的知识、技能和能力，并最终改善临床结局，提高生活质量，减少住院率和医疗花费^［7］。DSMES团队成员至少应包括内分泌科专科医师、营养师、糖尿病专科护士、运动康复师、心理医生等多学科背景的专业人士。应进一步强化DSMES团队建设，尤其是扩充医师助理、健康管理人员队伍。糖尿病教育管理的内容、流程、时机选择可参照《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》执行^［8］。传统的DSMES通常在线下，以面对面、一对一或一对多的方式进行，形式单一，效率有限。随着线上诊疗、数字化技术在糖尿病管理领域的广泛应用和飞速发展，DSMES也应与时俱进，教育和管理的时机更灵活及时，方式更丰富多样，内容更个性精准。新技术主要包括短信、智能手机、基于网络的应用程序、具有辅助智能决策功能的远程健康管理系统等。比如，可以通过手机应用程序和远程健康管理系统中设置健康评估提醒功能，通过支持双向传输的可穿戴设备智能化识别潜在的危险因素，对患者进行即刻的危险预警和健康教育，通过人工智能技术自动生成血糖数据报告、阶段性评估报告和健康档案，自动实现对患者的智能分层、提供精准的管理建议等。

4.激发数字医疗优势，使糖尿病慢病管理规模化：糖尿病数字化管理是指医疗机构或医师借助计算机和信息技术对糖尿病患者（包括糖尿病和糖尿病前期人群）进行远程干预，或者糖尿病患者利用数字化工具进行自我管理，以实现控制病情、改善临床结局的医学行为管理过程。当前，数字化管理已经从单纯的医院信息系统（health information system，HIS）发展延伸至院外、社区和居家环境，进入了糖尿病数字疗法时代。数字医疗有赖于硬件和软件技术支撑，硬件既包括智能手机、平板电脑、电脑等终端，也包括可穿戴设备、智能血糖仪、即时上传数据的体重秤等数据监测设备，软件主要指互联网诊疗平台、基于网络的糖尿病管理应用程序、远程健康管理系统等。

糖尿病数字管理产品主要包括：（1）监测跟踪类：如智能血糖仪、动态血糖监测系统、睡眠监测等，其中支持双向传输的、可穿戴的自测设备能够更便捷地触达患者的日常管理并能够预防危险事件的发生，提高管理的安全性；（2）平台管理类：主要指各种糖尿病管理应用程序，基于历史监测数据和循证医学证据，辅助智能决策系统，为患者提供个性化生活行为指导建议和医疗服务推荐；（3）智能输注类：如智能胰岛素笔、智能胰岛素泵、人工胰腺，简化糖尿病治疗过程，提高患者依从性；（4）辅助诊断类：如糖尿病视网膜病变辅助智能诊断系统^［9-10］，可有效提高糖尿病视网膜病变的诊断效率和准确性，减少眼科医师工作负荷。可见，数字医疗在突破传统诊疗模式、提升患者糖尿病管理能力以及辅助医师决策等方面具有巨大优势和活力，使大规模的个性化糖尿病管理成为可能。此外，未来的数字医疗很可能将不再限于患者表型、传感器收集的生命体征和行为数据，随着组学的发展，基因组、蛋白质组、代谢组数据将进一步丰富数字医疗的内涵，促进糖尿病精准管理。

5.新技术是传统的延伸，而非替代：新技术赋能传统模式以高效、便捷，但糖尿病管理的综合控制目标并没有因此发生改变，应充分认识到新技术在老场景应用过程中的局限性和可能问题。目前市场上的糖尿病数字化设备和软件大多还停留在记录和传输数据、给出简单的饮食和运动建议阶段，缺乏对糖尿病及其慢性并发症的防治效果的临床验证。管理系统中储存了大量糖尿病患者的个人隐私信息，需要逐渐完善操作规范和监督机制，同时借助区块链技术保障医疗数据隐私安全，确保信息安全共享。还应充分考虑到我国数量众多的老年糖尿病患者，该群体在接纳和使用新技术上存在一定滞后性。

6.推动和支持糖尿病防治管理领域发出中国声音：指南是当前指导临床实践最重要的工具，是医务人员进行决策的准则和规范。尽管近年来，中国学者在指南和共识制定能力方面取得较大进步，但与国际水平仍存在一定差距^［11］。目前，我国糖尿病领域的共识多于指南，由中国学者牵头或参与的国际指南更是凤毛麟角。种族和基因差异，生活习惯差异，决定了我们不能对国外的糖尿病管理指南亦步亦趋、生搬硬照。已有小规模的临床研究证明中医药治疗^［12］、太极拳^［13］、广场舞^［14］等独具中国特色的文化生活习惯可能有利于改善和防治糖尿病，其中“中医药治疗”已经写入《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》和《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》。因此，未来我们既要积极跟进国际指南动态，汲取精华，同时要努力推动和支持基于中国人数据的高质量糖尿病领域相关观察和干预性研究，制定适合中国人的高质量糖尿病诊治指南。

总之，以患者为中心，立足全人群和全生命周期两个着力点，积极推进数字医疗辅助下的国家糖尿病标准化防控网络建设，构建成熟的线上线下协同诊疗模式，促进落实DSMES计划，是改善我国糖尿病防控严峻形势的重要举措。未来，随着数字医疗、医工融合的持续发展，基于中国人数据的糖尿病临床研究的深入展开，将进一步提升和丰富有中国特色的糖尿病慢病管理模式的内涵和循证证据。