首部《中国1型糖尿病诊治指南》（2012版）发布以来，国内外1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）的研究又取得了诸多重要进展，但T1DM目前仍然是糖尿病中治疗与管理难度最大的类型，疾病负担沉重，我国亟需总结T1DM的成功诊治管理经验，对原有指南进行更新，制定适合中国人群的临床指南指导实践。因此，中华医学会糖尿病学分会、中国医师协会内分泌代谢科医师分会、中华医学会内分泌学分会和中华医学会儿科学分会，组织专家编撰了《中国1型糖尿病诊治指南（2021版）》（以下简称新版指南）。与首部《中国1型糖尿病诊治指南》（2012版）相比，新版指南充分扩容，由13章增加至20章，字数由7.1万字增至13.9万字，图片由4个增至11个，表格由17个增至42个。内容更加丰富，涵盖流行病学、自然病程与分期、诊断与分型、血糖监测、教育与管理、胰岛素治疗、医学营养治疗、运动治疗、低血糖防治、社会心理问题及对策、预测与预防等。推荐意见的目标人群为T1DM患者，既包括儿童青少年、成人经典T1DM，也包括成人隐匿性自身免疫糖尿病（latent autoimmune diabetes in adult，LADA）或青少年隐匿性自身免疫糖尿病（latent autoimmune diabetes in youth，LADY）患者。笔者对新版指南的部分更新要点进行扼要解读，以飨读者。

我国T1DM的发病率低，地域辽阔更致患者分散，开展全国性T1DM大规模流行病学调查十分困难。20世纪90年代，按世界卫生组织（World Health Organization，WHO）方案（WHO-DiaMond计划），我国开展了儿童T1DM调查项目，调查结果显示，1985至1994年，低于15岁人群T1DM发病率为0.51/10万人年，为全球最低^［1］。此后长时间只有部分区域性研究数据。2016年，中华医学会糖尿病学分会发起了中国T1DM研究（T1DM China Study），首次对全年龄T1DM进行全国性调查，发现2010至2013年我国每年新增约13 000例经典T1DM患者，全年龄人群T1DM发病率为1.01/10万人年，发病高峰在10~14岁年龄组（1.93/10万人年），且存在发病低年龄化的倾向^［2］。

尽管我国是全球T1DM发病率较低的国家之一，但发病增长速度快，低于15岁人群T1DM发病率在过去20年间增加了近4倍^［2］；因人口基数大，儿童青少年T1DM绝对患病人数居世界第4位；且成年T1DM患者占比大，年龄≥20岁者占新发T1DM人群的65%^［2］。除上述经典T1DM外，早期临床表现与T2DM类似的T1DM亚型LADA或LADY，在新版指南中被重点纳入，希望引起更广泛的关注。在我国，15~29岁初诊T2DM患者中，单一谷氨酸脱羧酶抗体（glutamate decarboxylase antibody，GADA）阳性患者占比达11.7%^［3］，30岁以上者占5.9%^［4］。据此推算，我国LADA患者数量约1 000万，居世界首位，且LADA是成人T1DM的主要亚型（占2/3）^［5］。综上，我国T1DM近年发病增加速度与患者绝对人数均居全球前列。

1.T1DM的临床分期及意义：根据自然病程研究及国际共识，T1DM可分为三期。1期是免疫紊乱期，出现2个或以上胰岛自身抗体，但血糖正常；2期是血糖异常期，存在胰岛自身免疫，处于糖尿病前期，尚无临床症状；3期是糖尿病期，血糖达到糖尿病诊断标准，出现临床症状。可见1期和2期为亚临床期（无症状期），3期为临床期（症状期）。研究显示，1期人群5年和10年发生糖尿病的风险分别为44%和70%，终身患病风险达100%；2期5年内发生糖尿病的风险为75%，终身患病风险也为100%^{［6, 7］}。新版指南增添了T1DM分期，并首次提出了“亚临床T1DM”的概念，旨在推动T1DM的早期诊断及预测、预防。在显性糖尿病之前开展胰岛自身抗体筛查和遗传风险评分，可早期发现T1DM高危个体与亚临床患者，进行早期干预以阻止或延缓糖尿病发生，并降低酮症酸中毒发生率等。

2.T1DM亚型的区分：T1DM的亚型在国际上仍有争议。2019版WHO指南取消了T1DM亚型划分，但在T1DM中存在胰岛自身抗体阳性与阴性的不同，提示二者病因学的差异。因此，新版指南从免疫病因角度，将T1DM分为自身免疫性T1DM或特发性T1DM两种亚型，并将LADA和LADY归类于自身免疫性T1DM^［5，8］。除上述病因分型外，还可根据起病急缓将T1DM分为暴发性T1DM、经典性T1DM与缓发性T1DM三种亚型，而自身免疫性T1DM可表现为以上三种起病方式。

T1DM临床表现异质性大^{［9, 10］}，诊断较困难，目前尚缺乏统一的诊断标准。新版指南提出了实用的分型诊断流程。对疑似T1DM的患者，首先通过起病特点和基本检测、特殊用药史等，明确是否为暴发性T1DM或药物相关性T1DM。值得注意的是，免疫检查点抑制剂（如程序性细胞死亡蛋白1/程序性死亡配体1等）可通过免疫机制破坏胰岛β细胞，诱发T1DM^［11］，称之为药物相关性T1DM；因其临床特征和需胰岛素治疗的特点与T1DM类似，将其划归为继发性糖尿病需斟酌。

对于急性起病疑诊T1DM的患者，均需检测胰岛自身抗体，若抗体阳性可诊断为自身免疫性T1DM，若抗体阴性可随访患者C肽变化明确特发性T1DM的诊断。如疑似单基因糖尿病，则需行基因检测确认或排除。胰岛自身抗体阴性的T1DM与部分单基因糖尿病的临床特征相似，需注意鉴别。研究发现，在特发性T1DM中，6.5%~19.5%实际上是青少年起病的成人型糖尿病（maturity onset diabetes of the young，MODY）^{［12, 13, 14］}。对于缓慢起病的糖尿病患者，建议临床普遍筛查胰岛自身抗体，尽早诊断LADA和LADY。

新版指南增添了T1DM的首诊管理、住院管理、随访管理及教育管理等实用临床流程；介绍了T1DM管理团队的构成、工作职责及管理路径，强调建立多学科团队对T1DM综合管理的重要性及有效性。

理想的团队组成包括“五师”，即经过T1DM教育培训的糖尿病专科医师、教育师、营养师、运动康复师和心理咨询师，而基本团队成员应含“三师”，即糖尿病专科医师、教育师和营养师。需要特别指出的是，训练有素的糖尿病专科护士（或护师）在团队中的作用不可或缺，可以承担教育师、心理师及专科医师的某些职责，并可发挥联络协调等作用。

T1DM的临床管理应以患者为中心，多学科团队成员应熟悉个体化诊、治、防、管等环节的内容，对确诊或疑诊的T1DM患者进行综合评估（包括分型诊断、胰岛功能、血糖控制情况、糖尿病自我管理水平、合并症与并发症、营养状态、运动和心理状态等）和综合管理（包括用药方案、血糖监测、营养支持、自我管理教育、运动处方和心理支持等）。

T1DM自我管理教育与支持（diabetes self-management education and support，DSMES）是T1DM治疗的重要组成部分和有效管理的基石，让患者获得自我管理所需的知识、技能和信心，有助于其他所有的干预措施发挥最佳作用。前述“三师”亦是实施DSMES的核心团队成员，应充分把握和践行结构化教育的形式及个体化教育内容，这对教育管理成功至关重要。

1.胰岛素及其注射装置的进展：近年来，胰岛素制剂、注射装置等不断更新迭代。新版指南介绍了国内外全品类胰岛素剂型，新近上市的品种，如超长效类似物德谷胰岛素、甘精胰岛素U300等，这些品类的胰岛素对更平稳的血糖控制大有裨益。胰岛素注射装置也有新的突破，如具有记忆存贮和数据传输功能的智能笔^［15］；注射笔的精准度和针头改良有助于提高胰岛素注射的安全性、有效性和依从性。

新型胰岛素泵能更好地模拟生理性胰岛素的分泌。敷贴式胰岛素泵的问世，替代导管式胰岛素泵，不仅使患者佩戴更加方便，而且可通过无线蓝牙技术与便携式控制器连接，调节胰岛素输注的剂量及时间，使设备体积更小，可以更好地保护患者隐私。传感器增强型胰岛素泵将持续皮下胰岛素输注（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）、持续葡萄糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）和糖尿病信息管理（CareLink）软件整合为一体，即“3C”疗法，帮助医护人员和患者管理糖尿病，然而这种开环式胰岛素泵并不能自主应对患者的血糖急剧变化。闭环式胰岛素泵是当前研究的热点，通过计算预测血糖变化趋势而调节胰岛素泵输注，使血糖维持在目标范围^［16］。目前广泛应用的闭环式胰岛素泵为单激素混合闭环式泵，完全基于血糖信息控制胰岛素量；完全闭环式、多激素闭环式泵（胰岛素和胰高糖素等）则尚处于临床前期的探索阶段^{［17, 18］}。

2.非胰岛素类辅助药物：部分非胰岛素类药物可辅助降血糖，在一定程度上可拮抗长期胰岛素治疗的副作用，如低血糖、体重增加、胰岛素抵抗、心血管风险增加等，有些药物还可能具有心血管和肾脏获益，如胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i）。达格列净和索格列净已在欧盟获批治疗体重指数≥27 kg/m²且胰岛素控制不佳的T1DM，目前我国尚无SGLT2i获批用于T1DM的治疗。若遇特殊情况，对胰岛素控制不佳的肥胖T1DM患者，经知情同意可考虑采用达格列净或索格列净，或酌情加用GLP-1RA。需要注意的是，非胰岛素类辅助药物治疗T1DM的证据有限，且在儿童青少年患者中使用尚有年龄限制。

3.胰岛细胞移植展望：获取异种胰岛和干细胞来源的胰岛细胞，旨在克服供体胰腺短缺问题。猪胰岛与人类胰岛在生理上保持着相似的血糖浓度，是可移植胰岛的异种来源。已有研究者尝试通过基因编辑的方法，降低猪胰岛的免疫原性和逆转录病毒感染力，提升猪胰岛细胞的功效和安全性^［19］。新近有研究者将人多能干细胞分化的胰岛细胞进行移植，在首批受者中，观察到了内源胰岛素分泌明显恢复，有患者完全停用了胰岛素^［20］。我国学者在非人灵长类模型上，证明了人多能干细胞分化的胰岛细胞治疗糖尿病的安全性和有效性，期望其发展成为治愈T1DM的新方案^［21］。

CGM系统可提供连续全面的血糖信息，发现不易被传统监测方法观察到的高血糖和低血糖，从而显著降低糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A_1c，HbA_1c），减少低血糖的发生及血糖波动，而且CGM较自我血糖监测更具成本效益。因此，基于CGM的广泛使用和证据，新版指南推荐优先采用CGM^［22］，尤其对血糖波动大、低血糖感知受损和无法解释的高血糖患者；将基于CGM的葡萄糖在目标范围内时间作为血糖控制目标，并强调CGM的使用及评价规范^［23］。

HbA_1c仍然是临床常用的血糖控制评价指标。DCCT研究证实，强化治疗使T1DM患者的HbA_1c降至约7.0%并保持6.5年，可使糖尿病视网膜病变、微量白蛋白尿、神经病变分别减少75%、39%和60%^［24］。由于儿童青少年T1DM患者血糖波动大，加之其日常活动量变化较大，缺乏低血糖自知力及应对措施，若过于追求血糖达标，不仅容易发生低血糖，还可能因摄入不足影响生长发育。因此，既往建议在不影响生长发育的前提下，适当放宽儿童血糖控制目标。随着血糖监测技术和治疗方式的进步，新版指南对于HbA_1c控制目标有所更新。对使用CSII或规律监测血糖（如使用CGM）及具有残存β细胞功能的新发T1DM儿童青少年，建议HbA_1c<7.0%；对低血糖识别困难或发作较频繁，既往有严重低血糖或资源匮乏的T1DM儿童青少年，建议HbA_1c<7.5%。

饮食和运动是糖尿病治疗管理的重要基础，二者均可改善血糖控制。新版指南详细说明了有利于临床操作的医学营养诊疗流程、运动处方的制定，强调了饮食及运动的个体化选择与体重管理。首先采用营养筛查量表对每个T1DM患者进行营养风险评估，如提示营养风险则由营养师或经培训的医师对患者进行营养评估，针对营养不良者制定个体化营养干预方案，包括个体化食谱及膳食改善计划、肠内及肠外营养治疗方案及随访计划。

T1DM的运动治疗研究较少。不同的运动形式对血糖影响不同，有氧运动可降低血糖，但低血糖风险相对较高；无氧运动则短时间较常出现血糖明显升高，24 h后血糖显著降低；有氧加无氧的综合运动则更有利于整体血糖控制，间歇高强度运动的有效性被认可^［25］。运动时长与选择的运动方式、人群、是否有运动基础及血糖水平相关。成人T1DM患者的运动目标是每天至少运动20~45 min，每周持续5~7 d，间歇期不超过2 d。儿童青少年则建议每天进行60 min中等至高强度的有氧运动，或每周运动150 min以上。

T1DM的预测和预防是值得开拓的新研究领域。国外T1DM预测研究已取得重要进展，胰岛自身抗体、易感基因及代谢指标联合检测，以及近年基于大型研究建立的多指标预测模型^［26］，均可有效地预测T1DM高危人群的患病风险，对其高危个体的早期识别与发病预测具有较高的准确性，有利于指导疾病的预防试验，实现其预后改善。我国亟需开展中国人群的相关研究。

T1DM的预防研究目前结果不理想，尚待新突破。一级预防针对T1DM遗传易感高危人群，阻止环境因素诱发胰岛自身免疫。在高危新生儿及儿童膳食喂养方面、肠道菌群及某些感染干预的预防作用值得期待。二级预防针对亚临床T1DM（1期或2期）患者，延缓或预防进展至显性糖尿病，CD3单抗干预对此有积极影响^［27］。三级预防针对临床期T1DM患者，尤其是新发患者，尽量保护残存胰岛β细胞功能，预防并发症的发生发展。胰岛素强化治疗的DCCT研究显示出了良好的结果；免疫治疗、干细胞治疗等试验也在进行中^{［28, 29］}。

综上，新版指南努力增补了近年T1DM研究的新成果^［30］，重视中国证据、中国经验，突出实用性、可操作性；旨在提高T1DM的诊治管理能力，显著减少急慢性并发症，改善患者生活质量，推进健康中国建设。因篇幅所限，新版指南中的T1DM急慢性并发症防治、伴发疾病、特殊时期的临床管理等章节内容的解读后续将另邀请专家撰文分享。