患者 男，48岁，公司职员。主因“发现血糖升高5年，血糖控制不佳半年”就诊。患者于5年前体检时发现血糖升高，空腹血糖8 mmol/L，无明显“三多一少”症状，于外院诊断为2型糖尿病（type 2 mellitus diabetes，T2DM），给予门冬胰岛素30（具体剂量不详）降糖治疗。2年前因急性心肌梗死于泰达国际心血管病医院住院，行冠状动脉支架植入术。出院后降糖方案为门冬胰岛素30早晚餐前各20 U皮下注射，患者饮食控制不佳，运动量少，半年前出现血糖控制不佳，偶测空腹血糖7~8 mmol/L，餐后2 h血糖18 mmol/L，平素无胸闷、憋气、心悸，无胸痛，为系统诊治收入院。患者自发病以来，饮食、睡眠可，大小便无异常，近期体重无明显变化。

既往有冠心病、陈旧性心肌梗死病史4年，高血压病史4年，血压最高达180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），服用厄贝沙坦氢氯噻嗪降压，血压未监测。吸烟30年，20支/d，未戒烟；饮酒30年，白酒4两/d，未戒酒；否认药物过敏史。否认家族遗传性疾病史。适龄结婚，育1子1女。

体格检查：身高170 cm，体重85 kg，体重指数29.41 kg/m²，腰围106 cm，臀围103 cm，腰臀比1.02，体温36.2 ℃，脉搏84 次/min，呼吸16 次/min，血压130/90 mmHg。发育正常，营养过度。甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，心律齐，心率84 次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，双足背动脉搏动可，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。病理性反射未引出。

实验室检查：血常规、凝血功能、甲状腺功能未见异常。糖化血红蛋白8.0%，糖尿病三联抗体均阴性。总胆固醇4.10 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.27 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.45 mmol/L，甘油三酯1.02 mmol/L。γ-谷氨酰转肽酶318.7 U/L，其余肝功能指标未见异常。肌酐43.1 μmol/L，尿素氮4.38 mmol/L，尿酸255.70 μmol/L，估算的肾小球滤过率112.56 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹。尿常规血糖4+，尿蛋白和尿酮体阴性。24 h尿蛋白定量0.07 g/24 h，尿微量白蛋白11.50 mg/24 h。胰岛功能检测结果见表1。

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表1

患者胰岛功能检测结果

表1

患者胰岛功能检测结果

检测时间	血糖（mmol/L）	胰岛素（mU/L）	C肽（μg/L）
空腹	9.55	23.29	3.27
餐后30 min	14.89	36.94	4.10
餐后60 min	19.80	59.92	5.62
餐后120 min	19.65	59.10	7.11
餐后180 min	14.04	61.83	7.48

辅助检查：眼底镜示左眼中度非增殖性糖尿病视网膜病变。心电图示陈旧性前间壁心肌梗死。超声心动图示左心房、左心室增大，左室顺应性下降，左室射血分数38%。腹部彩色超声多普勒示脂肪肝（轻~中度）。甲状腺超声示双叶弥漫性肿大。双下肢动脉超声示下肢动脉硬化闭塞症（最大狭窄率46%）。

入院诊断：T2DM合并视网膜病变、下肢动脉硬化闭塞症；冠状动脉性心脏病、陈旧性心肌梗死、冠状动脉支架植入后状态、心功能Ⅰ级（NYHA分级）；高血压3级（很高危）；肥胖症；脂肪肝。

病例特点：中年男性，糖尿病病史5年，体型肥胖，生活作息不规律，不能坚持饮食控制，运动量少，长期大量吸烟、饮酒。血糖控制不达标，糖化血红蛋白8.0%，合并冠心病（陈旧性心肌梗死）、脂肪肝、高血压。

治疗经过：给予生活方式干预、降糖、降压、调脂，抗血小板聚集、改善循环、营养神经等综合治疗。鉴于该患者T2DM合并动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD），根据指南建议，合并ASCVD的T2DM患者，无论糖化血红蛋白是否达标，只要没有禁忌证都应该在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i）。予司美格鲁肽0.5 mg皮下注射（1次/周），二甲双胍缓释片1.0 g（2次/d）、达格列净10 mg（1次/d）口服联合降糖治疗，空腹血糖控制在6 mmol/L左右，餐后2 h血糖7~8 mmol/L左右。3个月后复查糖化血红蛋白6.5%，体重78 kg，减轻7 kg。

近年来，我国心血管疾病的发病率和死亡率呈逐年上升趋势，疾病负担沉重，防治形势严峻^［1］。心血管疾病是我国首要的死亡原因，并且我国心血管疾病死亡率位居全球首位^{［2, 3］}。糖尿病患病率逐年增加，中国已经成为糖尿病第一大国^［4］。心血管疾病也是糖尿病患者死亡的主要原因^［5］，心血管疾病风险已经成为T2DM管理中的重要问题^［6］，降糖药物的心血管安全性对糖尿病治疗策略产生了重大影响。2016年，利拉鲁肽和司美格鲁肽的心血管结局试验相继证实了其心血管获益^{［7, 8］}。心血管结局试验新证据推动了T2DM的治疗革新，除了降糖，T2DM的治疗目标还包括降低心血管并发症及死亡风险。随着对糖尿病认识的深入，糖尿病的治疗理念不断更新，管理策略从“降糖为主”向“关注长期结局管理”转变^［9］，各大指南糖尿病管理路径导向也开始由“降糖”向“个体化治疗”转变^［10］。

GLP-1RA及SGLT2i通过不同机制产生不同方面的心血管保护作用。GLP-1RA可能通过抑制炎症、抑制氧化应激、改善内皮功能等从而抑制动脉硬化进程，进一步减少ASCVD所致终末心脑血管事件发生，减少心血管死亡。SGLT2i可能通过利尿减轻心脏前后负荷，转换心肌代谢底物，从而改善心脏舒张、收缩功能，进一步减少心力衰竭入院，减少心血管死亡^［11］。美国心脏病学学会/美国心脏协会与欧洲心脏学会/欧洲糖尿病学会指南共同指出，GLP-1RA的获益来自于ASCVD的降低，而SGLT2i的获益来自于降低心力衰竭风险^［12］。

本例患者为中年男性，生活习惯差，血糖控制不佳，合并ASCVD，治疗的目标包括安全平稳降糖，降低心血管病风险，控制和改善并发症。GLP-1RA队伍不断扩大，证据不断积累，使其在国内外指南中的地位不断提升，各大指南均推荐，无论糖化血红蛋白水平如何，确诊ASCVD的T2DM患者优先选择已被证实有心血管获益的GLP-1RA，以最大限度降低患者心血管事件及死亡风险。