随着社会经济的快速发展和生活方式改变，糖尿病患病率急剧增加。根据国际糖尿病联盟的统计，2017年全球约4.25亿糖尿病患者，估计到2045年将达到6.29亿^［1］。中国糖尿病患病人数近1.3亿，其中仅有10.5%的患者血糖控制达标。胰高糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）是一种肠黏膜内的L细胞分泌，可刺激胰岛β细胞葡萄糖介导的胰岛素合成和分泌、抑制胰高糖素分泌，改善血管内皮细胞和保护心脏功能。GLP-1受体遍布全身，如胰腺、胃肠道、心脏和大脑等。GLP-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA）可与GLP-1受体结合，与胰岛β细胞GLP-1受体结合后，可葡萄糖浓度依赖性地刺激胰岛素的合成和分泌，减少胰高糖素分泌；与中枢神经系统GLP-1受体结合，减少食物摄入等，在糖尿病、体质量管理和心脏保护中发挥重要作用。司美格鲁肽是中国首个同时具有降糖和心血管适应证的GLP-1RA周制剂降糖药物，不仅可以有效降低血糖、糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A_1c，HbA_1c），还可以降低体重。我们回顾性总结广州医科大学附属第六医院2022年1月收治的1例2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）伴超重患者使用司美格鲁肽治疗的临床资料并进行文献复习。

患者 男，49岁。因“四肢麻木2年余，血糖升高1年”于2022年1月15日入院。患者2年余前无明显诱因出现四肢麻木，从双下肢开始，伴痛觉过敏，呈套-袜分布，活动后缓解，无腰痛，无伴颈部疼痛，无头痛、头晕，无单侧肢体乏力，无饮水呛咳、吞咽困难，无口角流涎，无晕厥，曾于佛山某医院拟“足底腱鞘炎”诊治，效果不佳；1年前患者体检发现血糖升高，当时血糖为17 mmol/L，无口干、多饮、多尿、体重下降，无视物模糊，无泡沫尿，无双下肢浮肿，无发热寒战、无胸闷气促，无腹痛腹泻，至当地卫生院就诊，诊断为“T2DM”，平素口服二甲双胍及格列美脲，自测空腹血糖约9 mmol/L，餐后血糖约9 mmol/L，为求进一步诊治至我院门诊就诊，拟“T2DM”收入院。患者起病以来，精神、胃纳、睡眠一般，精神清楚，意识清晰，胃纳一般，大小便正常，近期体重无明显变化。无使用糖皮质激素等药物病史，无胰腺炎病史，无糖尿病家族史。体格检查：身高177 cm，体重78 kg，体重指数（body mass index，BMI）24.9 kg/m²；血压162/105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，呼气无烂苹果味，皮肤弹性可，额纹对称，鼻唇沟对称，伸舌居中，口唇无干燥，心、肺、腹查体未见异常，脊柱无侧弯，活动度正常，直腿抬高试验阴性，双下肢无浮肿。双足背动脉搏动可。四肢肌力肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：尿胆原、胆红素、潜血、尿葡萄糖、尿蛋白、尿酮体均阴性。HbA_1c 6.2%（参考值3.6%~6.0%）；尿酸514 μmol/L（参考值208~428 μmol/L）；尿微量蛋白/肌酐比值18.7 mg/g（参考值0~30 mg/g）；24 h尿蛋白0.067 g/24 h（参考值0.028~0.141 g/24 h）。血细胞分析、凝血功能、肌钙蛋白Ⅰ、肌红蛋白、血脂、电解质、胆红素、肝肾功能、甲状腺功能三项、脑利钠肽前体、甲胎蛋白、癌胚抗原无异常。胰岛素自身抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体均为阴性。标准馒头餐葡萄糖耐量试验、C肽释放试验：空腹血糖4.9 mmol/L（参考值3.89~6.10 mmol/L）；餐后2 h血糖10.25 mmol/L（参考值3.89~7.80 mmol/L），空腹C肽0.852 nmol/L（参考值0.37~1.47 nmol/L），餐后2 h C肽4.4 nmol/L。颈动脉+锁骨下动脉彩色超声：（1）右侧椎动脉走行变异；（2）右侧椎动脉内径细（生理性）；（3）双侧锁骨下动脉近段未见明显异常。双下肢动脉、双下肢静脉彩色超声：双侧下肢动静脉未见明显异常。腹部+泌尿系彩色超声：（1）左肾结石；（2）前列腺增大；（3）肝脏、胆囊、脾、胰腺、右肾、输尿管、膀胱未见明显异常。超声心动图：心内结构未见明显异常，左心室收缩功能正常。双足部磁共振成像平扫未见明显异常。眼底检查：双眼糖尿病视网膜病变。肌电图：右侧正中、尺神经，双侧腓肠神经损害。患者入院后予二甲双胍0.5 g、2次/d，阿卡波糖100 mg、3次/d，甘精胰岛素16 U睡前皮下注射及利拉鲁肽0.6 mg、1次/d皮下注射治疗，同时口服氨氯地平5 mg、1次/d，控制血压，针对四肢麻木，予口服依帕司他及静脉滴注硫辛酸治疗，四肢麻木、痛觉过敏症状缓解，监测空腹血糖4.4~7.0 mmol/L，餐后血糖不超过9 mmol/L，于2022年1月20日出院，出院时调整为口服二甲双胍0.75 g、2次/d，阿卡波糖100 mg、3次/d，甘精胰岛素16 U睡前皮下注射及利拉鲁肽0.6 mg、1次/d皮下注射治疗。2022年2月门诊随访空腹血糖控制于4.4~7.0 mmol/L，非空腹血糖不超过9 mmol/L，体重77.5 kg，将利拉鲁肽调整为司美格鲁肽0.25 mg、1次/周皮下注射治疗，并调整为厄贝沙坦控制血压；2022年3月随访空腹血糖控制于4.4~6.0 mmol/L，非空腹血糖不超过9 mmol/L，体重75.5 kg；2022年4月随访空腹血糖4.4~6.0 mmol/L，非空腹血糖不超过9 mmol/L，体重74.5 kg；2022年5月随访空腹血糖4.4~6.0 mmol/L，非空腹血糖不超过9 mmol/L，体重73.5 kg；2022年6月随访空腹血糖控制于4.4~6.0 mmol/L，非空腹血糖不超过9 mmol/L，体重72.5 kg，现患者继续随访中。

我国糖尿病的流行病学特点以T2DM为主，占糖尿病人群的90%以上，从2013年大规模流行病学调查结果看，按照美国糖尿病学会标准诊断的糖尿病患者中，糖尿病的控制率49.2%，且近2/3的患者HbA_1c得不到有效控制（HbA_1c≤7%），提高糖尿病患者控制率成为临床医师关注的重点。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》指出，T2DM控制是综合管理及控制，其血糖控制目标为空腹血糖4.4~7.0 mmol/L，非空腹血糖<10.0 mmol/L，HbA_1c<7%^{［2, 3］}。中国T2DM患者多项临床研究显示，GLP-1RA可有效改善血糖（包括空腹血糖及餐后血糖）、降低HbA_1c^［2］。GLP-1RA可单独使用或与其他降糖药物联合使用，研究显示无论单药应用还是联合其他口服降糖药，司美格鲁肽周制剂均可显著降低HbA_1c，降糖疗效均显著优于对照组^{［4, 5, 6］}。本例患者每周皮下注射司美格鲁肽与二甲双胍、阿卡波糖等口服降糖药及甘精胰岛素联合应用后，监测空腹血糖4.4~6.0 mmol/L，非空腹血糖不超过9.0 mmol/L，血糖控制达标，与已有研究结果一致。

超重和肥胖是T2DM发展的重要危险因素。T2DM患者常伴有超重和肥胖，肥胖可增加T2DM患者的心血管事件发生风险，超重和肥胖的T2DM患者通过合理的体重管理，有助于其控制血糖，同时可减轻胰岛素抵抗和改善胰岛β细胞功能。SUSTAIN（Semaglutide Unabated Sustainability in Treatment of Type 2 Diabetes）1~5研究显示，与对照组相比，司美格鲁肽可显著降低体重^［7］，本例患者使用司美格鲁肽后体重由原来77.5 kg下降至72.5 kg，体重明显下降，BMI由23.9 kg/m²下降至23.1 kg/m²，由超重恢复至正常范围，有助于血糖控制，降低心血管疾病发生风险。

对于不同GLP-1RA，研究表明司美格鲁肽较其他GLP-1RA能够更有效地控制血糖及体重。Jain等^［8］一项真实世界研究显示，164例患者由皮下注射利拉鲁肽转换为每周皮下注射司美格鲁肽，6个月后患者HbA_1c较前下降0.65%，体重和BMI分别较前下降1.69 kg和0.59 kg/m²。本例患者口服二甲双胍0.75 g、2次/d，阿卡波糖100 mg、3次/d，甘精胰岛素16 U睡前皮下注射及利拉鲁肽0.6 mg、1次/d皮下注射治疗，空腹血糖波动于4.4~7.0 mmol/L，体重较前下降0.5 kg，将每日皮下注射利拉鲁肽转换为每周皮下注射司美格鲁肽后测空腹血糖4.4~6.0 mmol/L，空腹血糖较前改善，体重较前下降5 kg，BMI较前下降0.8 kg/m²，体重、BMI较前明显下降，与Jain等研究一致。

此外，T2DM患者常合并动脉粥样硬化性心血管疾病等，严重威胁患者生命和生活质量。CAPTURE研究显示，在中国糖尿病患者中，33.3%患有心血管疾病；合并心血管疾病的T2DM患者中，每10例患者有9例患者合并动脉粥样硬化性心血管疾病。SUSTAIN 6研究结果显示，在标准治疗基础上，相比安慰剂，司美格鲁肽显著降低主要心血管不良事件发生风险达26%，显著降低非致死性卒中风险达39%^{［9, 10］}。本例患者合并高血压等心血管疾病高危因素，使用司美格鲁肽可减少心血管事件发生，在之后随访过程中，应关注其血压变化和心血管事件发生情况。

在关注司美格鲁肽疗效同时需关注其安全性。与其他的GLP-1RA类似，常见的不良反应为轻中度的消化道症状如恶心、呕吐等，而甲状腺细胞肿瘤发生风险尚不明确^［11］。本例患者在使用司美格鲁肽过程中未发生恶心、呕吐等不良反应，目前未发生甲状腺细胞肿瘤，可定期复查甲状腺彩色超声进行跟踪观察甲状腺细胞肿瘤发生情况。需要注意的是，患者眼底检查示双眼糖尿病视网膜病变，SUSTAIN 6和系统性研究显示，司美格鲁肽在心血管获益的同时可能加速早期糖尿病视网膜病变的进展^{［12, 13］}，也有研究报道，司美格鲁肽与糖尿病视网膜病变风险增加无关^［14］，因此，在使用司美格鲁肽过程中应关注糖尿病视网膜病变进展情况，观察患者是否出现视物模糊或视力下降，定期复查眼底检查。

综上所述，司美格鲁肽可有效控制血糖，降低HbA_1c和体重，且有心血管获益，在T2DM患者中安全有效。此外，司美格鲁肽周制剂可减少患者使用药物频率，减少患者注射次数，降低患者经济负担，提高患者依从性。因此，T2DM患者可结合其临床特征选用司美格鲁肽治疗。