司美格鲁肽是新型胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA）周制剂，与人GLP-1氨基酸序列具有94%同源性，半衰期约为7 d，支持每周1次皮下注射。在相关SUSTSIN的3期临床研究中，发现其降糖效果疗效显著优于安慰剂和任何对照药物^{［1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8］}，在SUSTAIN5和SUSTAIN7研究中，司美格鲁肽1.0 mg降低糖化血红蛋白的幅度可达1.8%。在强效降糖之外，司美格鲁肽还可以显著减轻体重，SUSTAIN China研究数据显示，司美格鲁肽0.5 mg组可降低中国人群体重3.1 kg（-4.2%），1.0 mg组可减重4.0 kg（-5.4%）^［9］。在降糖、减重之外，SUSTAIN系列研究还发现司美格鲁肽可以改善患者的收缩压^［10］，在SUSTAIN5研究中，患者收缩压下降达7.3 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。我们报道1例因糖尿病酮症酸中毒入院的患者，经过胰岛素强化降糖治疗后调整为司美格鲁肽单药治疗，患者血糖水平达标，同时在减重、降压等方面多重获益，希望为其他类似患者的治疗提供参考。

患者 女，50岁。主因“口干、多饮10 d，恶心、呕吐3 d”入院。患者10 d前无诱因出现口干、多饮症状，伴消瘦、乏力，近3 d进食差，伴恶心、呕吐数次，1 d前就诊当地某医院，查静脉血糖33.83 mmol/L（参考值3.60~6.10 mmol/L），甘油三酯9.9 mmol/L（参考值0.48~1.88 mmol/L）、尿素9.72 mmol/L（参考值2.5~6.1 mmol/L）、尿酸939.8 μmol/L（参考值149~369 μmol/L）、肌酐116.3 μmol/L（参考值41.0~73.0 μmol/L）、总胆红素33.1 μmol/L（参考值0~20.0 μmol/L）、直接胆红素10.6 μmol/L（参考值0~6.8 μmol/L）、间接胆红素22.5 μmol/L（参考值1.71~13.68 μmol/L），为求进一步诊治收入葫芦岛市中心医院内分泌科。病程中伴肢体麻木3~4 d，自述视物不清，伴头晕、头痛，无视物旋转，无间歇性跛行，精神状态萎靡，睡眠差，大便减少，体重减轻5 kg。既往高血压病史10余年，血压最高220/100 mmHg，平素口服厄贝沙坦（150 mg，2次/d），硝苯地平缓释片Ⅱ（20 mg，2次/d），血压控制不达标。3年前因子宫肌瘤行子宫全切术。否认冠心病、高脂血症、慢性肾脏病史。否认食物及药物过敏史，否认吸烟饮酒史。家族中父亲患有糖尿病，否认高血压及冠心病家族史。

入院查体：身高160.0 cm，体重70.7 kg，体重指数29.29 kg/m²，血压184/112 mmHg，余生命体征平稳，神清语明，体型肥胖，浅表淋巴结无肿大，甲状腺无肿大，眼睑无浮肿，心、肺、腹无明显异常。双下肢无水肿。病理征未引出。双侧足背动脉搏动正常，双下肢痛觉、温度觉、振动觉正常，双侧10g尼龙丝试验阴性。实验室及辅助检查结果如下。（1）常规化验检查：血常规 WBC 10.60×10⁹/L［参考值（3.50~9.50）×10⁹/L］，中性粒细胞百分比91.10%（参考值40.0%~75.0%），淋巴细胞百分比6.20%（参考值20.00%~50.00%），单核细胞百分比1.90%（参考值3.00%~10.00%），中性粒细胞计数9.66×10⁹/L［参考值（1.80~6.30）×10⁹/L］，淋巴细胞计数0.66×10⁹/L［参考值（1.10~3.20）×10⁹/L］，红细胞计数5.63×10¹²/L［参考值（3.80~5.10）×10⁹/L］，血红蛋白159.00 g/L（115~150 g/L），红细胞压积51.70%（35.00%~45.00%）；尿常规：尿葡萄糖4+（阴性），尿蛋白1+（阴性），隐血±（阴性），酮体3+（阴性），白细胞47.60/μL（参考值0~25.00/μL），红细胞29.50/μL（参考值0~25.00/μL），上皮细胞105.80/μL（参考值0~5.10/μL），细菌计数7 147.10/μL（0~400.0/μL）。血气分析：PH7.15（参考值7.35~7.45），二氧化碳分压11.0 mmHg（参考值35.0~45.0 mmHg），氧分压148.00 mmHg（参考值80.0~100.0 mmHg），乳酸2.00 mmol/L（参考值0.50~1.60 mmol/L），实际碳酸氢根3.70 mmol/L（参考值21.0~28.0 mmol/L），标准碳酸氢根8.00 mmol/L（参考值21.0~26.2 mmol/L），实际碱剩余-25.30 mmol/L（参考值-2.00~3.00 mmol/L），标准碱剩余-24.30 mmol/L（参考值-2.00~3.00 mmol/L）；生化系列：空腹血糖33.69 mmol/L，总蛋白58.5 g/L（参考值65.00~85.00 mmol/L），白蛋白34.1 g/L（参考值40.00~55.00 mmol/L），尿素13.18 mmol/L，肌酐154.90 μmol/L，尿酸1 044.80 μmol/L，钾离子5.60 mmol/L（参考值3.50~5.10 mmol/L），钠离子135.90 mmol/L（参考值137.00~145.00 mmol/L），氯离子92.90 mmol/L（参考值98.00~107.00 mmol/L），二氧化碳6.29 mmol/L（参考值20.00~30.00 mmol/L）。生化：甘油三酯2.84 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.67 mmol/L（参考值1.04~2.00 mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇2.61 mmol/L（参考值0~4.11 mmol/L）；降钙素原0.11 μg/L（参考值0~0.05 μg/L）。感染四项、凝血四项、心肌酶谱、肌钙蛋白Ⅰ均正常。（2）甲状腺相关功能检查：促甲状腺激素1.34 mU/L（参考值0.27~4.2 mU/L）、游离三碘甲状腺原氨酸2.31 pmol/L（3.10~6.80 pmol/L）、游离甲状腺素11.8 pmol/L（参考值12.0~22.0 pmol/L）、甲状腺过氧化物酶抗体17.8 U/ml（参考值0~34.00 U/ml）、甲状腺球蛋白抗体15.4 U/ml（参考值0~115.00 U/ml）。（3）骨代谢相关检查：血钙血磷正常，25-羟基维生素D 4.36 ng/ml（参考值30.00~100.00 ng/ml）。（4）糖尿病相关检查：糖化血红蛋白11.80%（参考值4.00%~6.00%）；糖尿病自身抗体：谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗原2抗体、胰岛细胞抗体阴性，胰岛素自身抗体1.84 U/ml（参考值0~1.0 ml）。患者馒头餐试验：空腹及餐后2 h血糖分别为13.52及17.30 mmol/L，同步C肽分别为1.92、1.72 ng/ml。影像学检查：腹部超声提示脂肪肝；血管超声提示双颈动脉及双下肢动脉硬化伴斑块形成。肌电图：正常；眼底检查：无糖尿病视网膜改变。

结合病史及检查结果，最终诊断为2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变、高血压病、高脂血症、脂肪肝、泌尿系感染。治疗方案：（1）糖尿病饮食及运动控制；（2）药物治疗：入院后给予积极补液、小剂量胰岛素降糖、纠酸、降压、降脂等对症治疗，具体治疗方案及血糖结果如表1，同时口服阿司匹林肠溶片（100 mg，1次/d）、瑞舒伐他汀钙片（10 mg，睡前）、木丹颗粒（7 g，3次/d）、硝苯地平控释片（30 mg，2次/d）、奥美沙坦酯片（20 mg，2次/d）、头孢克肟胶囊（100 mg，2次/d）。患者血糖控制良好，遵医嘱出院。出院后德谷门冬双胰岛素逐渐减量，出院后第10天停用该胰岛素，监测空腹血糖5.8 mmol/L，餐后2 h血糖波动在5.8~7.2 mmol/L之间。继续常规每周皮下注射司美格鲁肽0.5 mg，出院1个月监测空腹血糖波动在5.9 mmol/L之间，餐后2 h血糖波动在5.9~8.4 mmol/L之间。出院2个月监测空腹血糖5.8 mmol/L，餐后2 h血糖6.0~7.0 mmol/L（表1）。应用司美格鲁肽2个月后体重下降2 kg，血压降至150/90 mmHg。

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表1

本例患者降糖方案及末梢血糖监测结果

表1

本例患者降糖方案及末梢血糖监测结果

时间	降糖方案	血糖（mmol/L）
		空腹	早餐后 2 h	午餐前	午餐后 2 h	晚餐前	晚餐后 2 h	睡前
住院第1天	重组人胰岛素	30.5	29.9	27.8	22.6	17.1	14.1	15.2/5.4/6.4/8.5
住院第2天	重组人胰岛素	15.1	14.6	12.7	10.9/10.1	9.2	—	10.9
住院第3天	门冬胰岛素6-6-6 U+德谷胰岛素10 U	13.8	13.7	14.3	16.7	15.6	12.1	13.3
住院第4天	门冬胰岛素8-8-8 U+德谷胰岛素14 U	15.4		12.0	11.1	10.6	14.6	16.8
住院第5天	门冬胰岛素10-10-10 U+德谷胰岛素18 U	12.8	15.5	17.7	12.4	13.2	17.6	19.3
住院第6天	门冬胰岛素10-10-10 U+德谷胰岛素18 U	15.7	18.6	17.4	15.2	14.1	13.4	16.3
住院第7天	门冬胰岛素12-12-12 U+德谷胰岛素22 U	13.5	15.1	13.9		11.4	11.3	13.1
住院第8天	门冬胰岛素12-12-12 U+德谷胰岛素22 U+盐酸二甲双胍缓释片（1.0 g，2次/d）	14.7	14.0	18.5/17.1	15.8	13.1	9.3	11.0
住院第9天	德谷门冬双胰岛素早20 U，晚20 U+司美格鲁肽（0.5 mg，1次/周）	11.9	12.8	10.5	5.5	6.8	7.8	8.2
住院第10天	德谷门冬双胰岛素早18 U，晚18 U	9.2	8.1	6.4	8.7	7.4	7.3	8.2
住院第11天	德谷门冬双胰岛素早18 U，晚18 U	7.1	9.6	7.8	6.2	6.8	5.7	7.0
住院第12天	德谷门冬双胰岛素早18 U，晚18 U	8.7	7.3	6.1	9.7	10.6	7.0	5.6
住院第13天	德谷门冬双胰岛素早18 U，晚18 U	7.7	—	—	—	—	—	—
出院10天	停德谷门冬双胰岛素	5.8	5.8	—	7.2	—	6.1	8.2
出院1个月	司美格鲁肽（0.5 mg，1次/周）	5.9	6.6	—	7.2	—	6.5	6.4
出院2个月	司美格鲁肽（0.5 mg，1次/周）	5.8	7.0	—	6.0	—	6.8	6.3

注：—为未检测

该患者以糖尿病酮症酸中毒起病，随机血糖超过30.0 mmol/L，甘油三酯接近10.0 mmol/L，糖化血红蛋白>9%，提示高糖毒性、高脂毒性，给予纠酸、降脂治疗，为了尽快解除对胰岛功能的损害，依据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》建议，给予胰岛素强化降糖治疗。该患者应用基础-餐时胰岛素强化降糖模式后，血糖水平下降不满意，考虑患者伴有肥胖、高血压、高脂血症多重胰岛素抵抗因素，予联用二甲双胍、司美格鲁肽减轻胰岛素抵抗，因患者不耐受二甲双胍不良反应而停用，继续胰岛素联合司美格鲁肽皮下注射治疗，患者血糖水平得到明显改善。为了使患者院内诊疗方案逐渐过渡为出院后居家诊疗的方案，给予四针胰岛素强化调整为两针胰岛素诊疗，选择转换为德谷门冬双胰岛素，继续每周皮下注射司美格鲁肽0.5 mg，血糖水平达标出院。出院后第10天，停用德谷门冬双胰岛素，单用司美格鲁肽0.5 mg每周1次皮下注射，血糖水平达标。出院1个月、2个月后随访，血糖水平仍控制良好，同时血压及体重进一步改善，患者得到满意的治疗效果。

司美格鲁肽是新型GLP-1RA周制剂，其通过与GLP-1受体结合发挥作用，以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌降低血糖，并能延缓胃排空，抑制食欲中枢、减少进食量，兼具降低体重、血压和血脂的作用，更适用于胰岛素抵抗、腹型肥胖的糖尿病患者^{［11, 12, 13］}。该患者存在上述多重胰岛素抵抗因素，常规降糖药物治疗情况下血糖控制不理想，给予应用司美格鲁肽0.5 mg后血糖得到明显改善。降压方面，高血压是心血管疾病的独立危险因素，在控制其他危险因素后，收缩压每升高10 mmHg，缺血性心脏疾病和缺血性脑卒中的相对发病风险增加30%^［14］，而降压治疗能够降低糖尿病患者心血管事件的发生风险及死亡风险^［15］。在老年患者中，降压治疗的获益也已被临床研究充分证实^［16］。该患者入院时血压达184/112 mmHg，应用司美格鲁肽0.5 mg/周后血压逐渐下降，随访出院2个月时血压降至150/90 mmHg，效果满意。减重方面，SUSTAIN China研究数据显示，司美格鲁肽0.5 mg组可降低中国人群体重3.1 kg（-4.2%），1 mg组可减重4.0 kg（-5.4%）^［9］。该患者目前应用剂量为0.5 mg，出院随访2个月体重下降2 kg，可考虑给予加量至1 mg，可获益更多。

糖尿病和心血管疾病是中老年人群慢性非传染性疾病的主要死亡原因。目前糖尿病在全球范围内高发，我国糖尿病患者人群庞大，同时知晓率低，治愈率低，处境艰难，除了血糖控制达标率低以外，很多患者合并肥胖、高血压、高血脂等多种心血管疾病高危因素，患者因此需要服用大量药物，严重影响生活质量。司美格鲁肽一药多效且每周只需注射1次，可以大幅减少患者的用药次数，显著改善患者的生活质量。GLP-1RA灵活的给药方式提高了糖尿病患者用药的依从性，周制剂的用药依从性更高。我们在常规降糖诊疗的过程中，应考虑选择简便的、有降糖以外获益的GLP-1RA，以便于提高治疗依从性，实现血糖长期达标，减少并发症的发生。血糖控制是糖尿病治疗的基石，司美格鲁肽强效降糖、血糖达标率高、低血糖风险低，满足了T2DM患者的降糖需求。而兼顾心血管结局是T2DM治疗的重中之重，司美格鲁肽在多项研究中均显示出显著的心血管获益，并可改善多重心血管危险因素（包括体重、血压、血脂等），进一步满足了T2DM治疗的远期获益需求，T2DM治疗必将迎来更多突破，给患者带来更大获益。