回顾糖尿病诊疗的百年历史，其防治思想和策略在不断进行调整和优化^［1］。2022年最新发布的美国糖尿病学会与欧洲糖尿病研究协会共识报告明确指出，将优化生活质量和预防并发症作为糖尿病防治的主要目标^［2］。中医药具有从解决症状入手，优化生活质量及个性化、整体观的特点，因此，日益得到广泛重视^［3］。近年来，随着中医药相继纳入《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》^［4］《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》^［5］以及《国家糖尿病基层中医防治管理指南（2022）》^［6］，中医药在我国糖尿病防治中的价值与作用日益凸显。

近年来，糖尿病防治的策略已经由单纯控制血糖向控制多重代谢指标和优化生活质量转变，而忽略生活质量评估会影响代谢指标的控制^［6］。一系列研究显示，多种影响糖尿病生活质量的症状（如睡眠障碍、功能性胃肠病、焦虑、抑郁等）是影响血糖控制和并发症发生发展的重要风险因素^{［7, 8, 9, 10］}；值得注意的是，除了躯体病症，糖尿病本身还是一种心身疾病^［11］。某些心身症状既会影响血糖等代谢指标的调控，也会降低患者的生活质量^［12］，关注并解决这些症状已逐渐成为临床工作的重要方面。

“以患者为中心”作为糖尿病防治的基本原则，广大医师已经耳熟能详，而真正落实则存在诸多困难^［13］。“以患者为中心”应当立足于提供覆盖全生命周期、人群普遍可及、规范有效的管理模式^［14］。然而，目前糖尿病管理面临的主要困难是连续性难以保障，大多数患者在医疗机构的诊疗结束后，犹如“断了线的风筝”，难以获得持续支持，这也是糖尿病“治疗率”“达标率”较低的重要原因之一^［15］。利用互联网及人工智能解决持续支持照护是未来的一个发展方向。

糖尿病是一种涉及多系统、多脏器、全生命周期的复杂疾病^［16］，需要组建相关专业共同参与的多学科团队^［17］，故多学科团队诊疗模式建设日益得到重视。然而，组建多学科团队需要投入更多的医疗资源，这与目前我国医疗资源总量及分布的现状存在结构性矛盾^［18］，由此，多学科诊疗团队构建的可及性模式及“一专多能”的结构受到关注^［19］。

我们团队着力发挥中西医协同的独特优势，与高度信息化的管理模式相互融合，创新了糖尿病“三师共管”诊疗模式（以下简称“三师共管”），努力实现“以患者为中心”的管理照护的理念，优化生活质量并防治并发症。

糖尿病“三师共管”诊疗模式的探索已历经十余年，2012年我们团队开始探索医院-社区一体化、糖友网等团队式管理^［20］。在厦门进行了糖尿病“三师共管”的研究，通过“三师”即三甲医院内分泌专科医师、基层全科医师（中医师）和健康管理师对糖尿病患者共同管理，基本实现了医院与社区上下联动、有效引导患者下沉社区、使医疗资源分布更优化的目标，作为典型模式向全国推广实践^{［21, 22］}，并在“城市改变糖尿病”国际大会上进行交流。通过近十余年来的大型队列研究，我们发现“三师共管”模式可有效控制血糖，并长期实现降低心血管疾病风险的目的^［23］。

近年来，为了更好地优化糖尿病患者的生活质量，我们团队从改善症状入手，为调控血糖等代谢稳态探索新的路径，强调内分泌糖尿病医师和中医师共同诊治、决策、管理糖尿病的新型多学科团队诊疗模式，充分发挥了中医药治疗的特色，针对糖尿病前期、糖尿病及相关并发症和其他代谢疾病开展个性化、连续性的诊疗服务，利用互联网+物联网技术实现了线上线下不间断的服务。

“三师共管”主要在门诊开展。目前已在包括厦门大学附属第一医院、广州中医药大学深圳医院、北京中医药大学厦门中医院、甘肃临夏州中医院、安徽中医药大学第一附属医院、安徽中医药大学第二附属医院、上海中医药大学附属曙光医院、江苏省中医院、成都中医药大学附属医院、云南中医药大学第一附属医院等10余所，涵盖了三级甲等综合性医院、三级甲等中医院、二级中医院、一级中医院等各级各类的医疗机构中开展临床应用。其具体做法可以形象地概括为“三师围绕患者管，指标症状一起看，基层提升上下联，线上线下不间断”。

通常一个完整的“三师共管”门诊其内容和流程包括：“三师共管”团队一般由1名内分泌糖尿病专科医师、1名中医师、1~2名健康管理师组成。团队中“三师”发挥各自专长，根据患者具体病情制定个体化的诊疗方案，为患者提供“多对一”的诊疗服务。

内分泌糖尿病专科医师负责疾病诊断，制定干预、治疗及监测方案。重点关注患者的各项理化指标（如血糖、血压、血脂等）以及各种大血管和微血管并发症，以期达到平稳控制血糖、防治糖尿病相关并发症的目的。

中医师负责改善症状，防治并发症，发挥中医整体观、个性化的特色，重点关注影响患者血糖等代谢指标和生活质量的常见伴随症状，如抑郁、焦虑、口干、乏力、失眠及腹胀、便秘等功能性胃肠病症状影响血糖等代谢指标调控的问题，主要通过中医内治、外治及非药物疗法，结合传统锻炼功法，辨证施治、调整体质，优化生活质量。

健康管理师作为患者的“保姆”、医师的助手、医患之间的桥梁，负责全程照护管理，包括营养、运动、心理指导、健康教育，并利用互联网+技术，通过手机APP与患者开展连续性的互动交流，重点关注患者的日常生活方式、心理健康以及血糖等指标的监测，主要负责对患者进行糖尿病及相关心身健康问题的宣传教育，指导患者如何科学规范地控制饮食、运动、血糖监测和用药，并利用互联网+的手段对患者进行连续的照护和随访。

在日常管理中，“三师共管”团队通过信息化血糖管理工具实现对糖尿病患者的不间断持续管理。利用物联网技术，将血糖仪与血糖管理软件进行双向连接，实时记录血糖信息。通过血糖管理软件对患者在医院内产生的检验、检查、病历、用药等信息和医院外的自我血糖监测、饮食控制、运动等信息，进行实时采集记录与汇总，同时作为在线实时沟通工具，还能协助“三师共管”团队与患者间进行即时互动交流，从而及时干预及转诊。

应该特别强调的是，“三师”组合的目的是倡导和推动多学科交叉融合，优势互补，共同解决涉及多专业的问题，尤其是中西医师的合作。从糖尿病专科医师与中医师共同诊疗，到将两种治疗思维和手段集于一身，培养一批兼具糖尿病学与中医学融会贯通的复合型人才，不仅能节省医疗资源，更重要的是有助于逐步形成中国式的糖尿病防治模式。

1.血糖控制效果显著提升：接受“三师共管”的糖尿病患者经过12周的系统诊疗和跟踪随访，糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A_1c，HbA_1c）水平下降明显，由8.68%下降至7.42%；HbA_1c达标率显著提高，由34.0%提升至64.8%；HbA_1c不良率显著降低，由入组时的37.5%下降至10.9%；其他代谢指标如空腹血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇等也均显著降低。在改善血糖控制达标率的同时，“三师共管”诊疗模式通过优化治疗方案、改善影响血糖控制的临床症状，合理降低降糖药物使用强度，经过24周的中西医协同、线上线下的整合管理，患者的降糖药使用强度平均降低了30%，并且通过线性回归检测发现，HbA_1c水平的降低与口服降糖药物的剂量或品种增加无关。

2.管理效果稳步提高：糖尿病管理的连续性难以保障，至今仍是制约糖尿病防治工作效果的关键因素之一。糖尿病“三师共管”诊疗模式实现了“线上线下不间断”，充分发挥互联网+物联网的优势，探索院内院外不间断的持续性管理，通过信息化工具的建设，将诊疗由院内向院外延伸推移；发挥中医学在“治未病”方面的优势，通过人工智能手段，使“管”不再只是叮嘱，引入了“低血糖智能预警”“有问必答智能健管师”等具体技术实现管理。糖尿病患者在“三师共管”持续管理期间，自我管理的水平及效率逐步提高，累计就诊次数>2次的患者比例平均达88.2%，下载过线上管理APP工具的患者比例平均达97.1%，在30个自然日内，参与线上沟通互动（例如主动与医师交流、测血糖、看健康小视频等）的患者的比例平均达73.9%，至少测量过3次血糖的患者的比例平均达61%。

3.患者生活质量与就医体验得到提升：仅以血糖控制为唯一目标的糖尿病管理策略显然无法满足“以患者为中心”的防治理念，而对于患者生活质量的忽略增加了血糖控制的难度和并发症的发生。重视“两标并重”的指导思想，发挥中医药这一我国独有的医学资源，尤其是“心身共治”的理念，不仅关注血糖及其他代谢指标等“身指标”，同时发挥中医“整体观、辨证论治”的特色，解决降低患者生活质量的重要症状。通过“治身”（控制代谢指标）与“调心”（提高生活质量）的诊疗思维，真正实现心身共治的医学目标。

在持续“三师共管”期间，患者的生活质量明显提高，其生存质量特异性量表积分持续稳定改善，平均改善幅度达21.37%；患者的相关临床症状减少或程度减轻，中医症状积分平均下降68.37%；对生活质量造成重要影响的“失眠-功能性胃肠病-情绪障碍”症状群持续改善，通过国际公认的焦虑、抑郁、失眠量表（AIS、GSRS、PHQ-9、GAD-7）评估，其相应量表积分降低幅度达61%。

“三师共管”开展期间，采用患者满意度DSTQ量表调查，对目前治疗的满意程度、方便程度、灵活程度、目前治疗方式、继续目前治疗的满意程度、总体满意度几个方面进行评价，数据显示患者就医体验显著提升。

4.基层糖尿病防治能力稳健提高：基层糖尿病防治工作面临着医疗资源分布不均、医疗技术不足等诸多问题。“三师共管”在基层医疗机构引入医师决策支持系统，可以为基层卫生人员采集更为准确和完整的患者信息，同时利用大数据和人工智能算法分析和解读，辅助医师进行糖尿病的诊断和治疗决策，减少漏诊和误诊的风险；根据患者的临床特征和治疗反应情况，提供个性化的治疗方案，帮助基层卫生人员进行更为精准的药物选择、用药剂量、饮食建议、运动计划等，从而提高治疗效果；通过不断地更新医学知识库和研究成果，为医师提供持续教育和知识更新的机会，帮助基层卫生人员不断提高专业水平和诊疗能力；作为沟通联络平台，实现疑难病历的在线会诊和定期质量评估，进一步优化诊疗方案。

1.提升血糖等代谢指标及患者生活质量的达标率：疗效评价是衡量诊疗模式是否成功的重要标准。目前已有一系列临床证据表明，中医药干预对于改善糖尿病相关症状与指标、防治并发症，提高生活质量具有确切作用。中医适宜技术在防治糖尿病并发症方面发挥了重要作用。一系列研究显示，电针、穴位按压、敷贴、外熨、灌肠、溻渍等技术对于改善糖尿病周围神经病变、糖尿病自主神经病变、糖尿病微血管病变，尤其是对于改善上述并发症中严重影响生活质量的症状有明显疗效^{［24, 25, 26, 27, 28, 29］}。“三师共管”正是在此基础上，整合了一系列证据充足、疗效确切的中医治疗方案，并根据中医辨证信息结合患者个人特征制订个性化方案，优化生活质量与血糖控制。

2.提升医疗服务效率，减轻医疗负担：我国糖尿病患者面临较重的疾病经济负担，中老年糖尿病患者人均直接医疗负担个人支出占可支配收入比重达23.39%^{［30, 31］}，糖尿病相关并发症占据了高比例的支出。因此，提升医疗服务效率，减轻糖尿病患者医疗负担，建立一种公平可及、系统连续的诊疗模式是当前糖尿病防治迫切的任务。目前在提高糖尿病医疗服务效率方面已取得一些研究进展，如有研究显示，“糖尿病诊疗适宜技术培训”策略不但节约了糖尿病直接医疗费用，而且延长了糖尿病患者的健康寿命，具有显著的经济学和社会学优势^［32］。将多学科联合模式运用到老年糖尿病护理中，优于传统的常规护理模式，缩短了患者住院时间，节约了住院费用，延缓了并发症的发生发展，并提高了患者及其家属的护理满意度，进而可以改善长远预后，提高老年糖尿病患者的生活质量^［33］。有研究者通过植入人工智能医疗决策支持系统，显著提高了基层医疗机构的诊疗水平^［34］。“三师共管”诊疗模式，通过中西医相互配合，集中相关专业各自优势，探索一种全新的、综合的诊疗方案，既关注血糖等代谢指标，也关注患者的生活质量，以期达到覆盖糖尿病高危人群、糖尿病前期、糖尿病、糖尿病并发症期的目标，通过线上管理将诊疗由院内向院外延伸推移，避免患者在离院后成为“断了线的风筝”，同时也减少了患者到医院就诊的频次；充分利用中医药服务具有“全科属性”的医疗资源优势，结合团队特色，把中医辨证施治、中医适宜技术与中医健康管理有机结合起来，形成一套由内分泌糖尿病专科医师、中医师、健康管理师有机结合，中医适宜技术贯穿其中的、有效的、可持续操作的糖尿病诊疗服务体系。

3.探索糖尿病防治“中国式方案”：当前中国的糖尿病防控形势严峻，糖尿病的防治工作需要与中国的国情与实践相符^［35］，中医药是我国独有的医学资源，在糖尿病防治领域应当扮演更重要的角色。“三师共管”使中医药有机融合到糖尿病防治体系中，中医药“个性化、整体观、非药物疗法、传统锻炼功法”等特点在糖尿病的防治中可以形成显著优势，中医针灸、功法锻炼等非药物疗法不仅对糖尿病并发症的防治具有确切疗效，并且可减轻医疗支付负担，其简便易行、植根于中国传统文化的特点也有利于推广实施，达到糖尿病患者自我教育与管理的目的。

4.强调和倡导“心身共治、两标并重”的治疗原则：中国传统医学强调形神合一、治病求本的观念，这与现代医学社会-心理-生物医学模式相一致。传统医学强调身心的平衡，认为只有身心平衡，才能保持健康。现代医学社会-心理-生物医学模式还认为，身体的疾病往往会影响心理的健康，心理的疾病也会影响身体健康^［36］。临床医师重视血糖等代谢指标的调控，这是十分重要的，但医师还应时时提醒自己，代谢指标并非疾病的全部，患者的情绪、心理、精神往往是容易被忽略的重要方面。即使代谢指标正常了，仍需关注患者生活质量。因此，应强调既要治疗“人的疾病”，还要关注“患病的人”，心身共治，两标（代谢指标与生活质量）并重。

5.延伸“上下联动”的糖尿病综合防治体系：“三师共管”基于前期“上下联动”的糖尿病防治体系构建经验，结合现代内分泌学、中医学、营养学、运动医学等多学科结合的特点和优势，构建了新的综合防治体系，即通过构建不同层级医院之间沟通联络的平台，除了继续引导患者下沉基层的作用之外，进一步采取有针对性的“一学二帮三提高”的阶段实施方案，定期组织专科医师、中医师下基层帮扶带教，促进其在“三师共管”门诊过程中实践糖尿病防治相关诊疗技术，提升糖尿病诊疗能力，针对疑难病历开展远程“三师共管”；发挥内分泌学、中医学、营养学、运动医学等多学科结合的优势，实现三个互动，即优秀经验相互学习、方案制订相互补充、缺陷短板相互弥补，在医、教、研三个层面上实现学科互通，充分发挥医学的整合作用。通过上述方案体系的构建，二者的交汇点即为“三师共管”糖尿病综合防治体系。

综上，糖尿病“三师共管”诊疗模式立足中国糖尿病防治现状，发挥中医药在防治糖尿病及并发症、提高生活质量中的作用，组建以内分泌糖尿病专科医师、中医师、健康管理师为核心的多学科协作团队，利用智能化信息工具，进一步提高糖尿病防治水平。开展“三师共管”管理期间实现了血糖控制效果、自我管理效果、生活质量与就医体验、基层糖尿病防治能力四个方面的提高，为当前糖尿病防治的两个重点（防治并发症、优化生活质量）进行了“中国式解决方案”的探索与实践。