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患者，女，19岁。主诉：牙齿不整齐，咀嚼困难，面形较突。患者全身状况良好，既往史和家族史无特殊。
面部检查：面部左右不对称，颏肌紧张，颏部左偏；突面型，颏部形态较差，上唇较短，下唇外翻(见图1)。
像及X线片像及X线片口内检查：口腔卫生状况一般。恒牙列，下牙弓左右基本对称，上牙弓左侧塌陷；上牙弓中线基本居中，下牙弓中线向右偏约3 mm；双侧尖牙中性关系；前牙覆
约1.5 mm，覆盖约2 mm；上牙列拥挤度约4 mm，下牙列散在间隙约20 mm；36、46口内未见，对应牙槽骨颊舌向萎缩严重，37、47严重近中倾斜，38、48口内可见，牙冠形态较好；22腭侧错位(见图1)。
关节检查：双侧颞下颌关节无弹响，无明显压痛。
功能检查：无异常。
头颅侧位片示：患者为骨型Ⅰ类，颏部形态较差，上下前牙均直立，高角。全景片示：左侧下颌升支较右侧短；18阻生未萌出，28、38、48已萌出，38、48牙冠及牙根发育较好；36、46缺失；37、47近中倾斜；其余牙牙根及牙槽骨未见明显吸收(图1)。
骨性Ⅰ类错
安氏Ⅰ类错
下牙列缺损
患者因36、46长期缺失导致37、47严重前倾，告知患者方案一：拔除38、48，远中直立37、47后种植修复36，46。该方案较易实现，且治疗周期较短，但面形改善小。方案二：关闭缺牙间隙，改善面形：①外科拔除15、25，改善下颌中线偏斜，建立双侧磨牙完全远中关系及尖牙中性关系。②采用Tip-Edge矫治技术，早期下颌后倾曲辅助Ⅲ类牵引直立下颌后牙。③排齐整平关闭拔牙间隙及缺牙间隙，内收上下前牙以改善侧貌。患者希望改善面形且拒绝义齿修复，选择了方案二。
1．外科拔除15、25后，上下颌16～26，37～47粘接Tip-Edge托槽(22、35和45暂不粘托槽)及带环，采用细丝弓矫治技术，0.016英寸澳丝弯制上下颌Begg标准弓形及后倾曲(上颌支抗曲位于第一磨牙近中，下颌后倾曲位于第二磨牙近中)，嘱患者24 h Ⅲ类牵引(牵引位置上颌6，下颌为弓丝尖牙小圈)，力值大小约60g (2盎司5/16橡皮圈)。
2．三个月后，22处镍钛推簧扩展间隙，上颌0.016英寸镍钛圆丝，0.016英寸×0.022英寸镍钛方丝，0.018英寸×0.025英寸镍钛方丝依次排齐整平。下颌换0.018英寸澳丝，弯制同样的弓形，配合颌内牵引内收下前牙，调整下颌缺牙间隙，历时6月。
3．上下颌以0.018英寸×0.025英寸不锈钢方丝关闭间隙，术中44增加正轴簧以增强右侧前牙支抗帮助后牙前移，历时15月。
4．主动矫治阶段结束，上下颌佩戴Hawley保持器，总疗程24个月。
矫治结束后，突面型得到改善，颏肌紧张度缓解，颏部外形改善。上下牙列排列整齐，前牙覆
覆盖正常，双侧磨牙完全远中关系，双侧尖牙中性关系。全景片示：全口牙列牙根平行，未见明显牙根吸收。37、47、38、48牙根未见明显吸收。头颅侧位片示：上下前牙均直立(图5)。矫治前后重叠见图6。矫治前后头影测量值比较见表1 。
像及X线片像及X线片
患者矫治前后头影测量值比较(单位：°)
患者矫治前后头影测量值比较(单位：°)
| 测量项目 | 正常值 | 治疗前 | 治疗后 |
|---|---|---|---|
| SNA | 82.8±4.0 | 81.0 | 80.0 |
| SNB | 80.1±3.9 | 75.9 | 76.0 |
| ANB | 2.7±2.0 | 5.1 | 4.0 |
| Facial angle | 87.0±3.0 | 87.6 | 90.5 |
| Y-axis | 67.0±5.5 | 63.0 | 59.7 |
| MP to FH | 29.5±3.4 | 33.7 | 31.5 |
| Gonial angle | 128.9±6.7 | 141.5 | 133.1 |
| U1/SN | 105.7±6.3 | 120.5 | 108.5 |
| L1/MP | 93.9±6.2 | 89.2 | 88.2 |
| U1/L1 | 129.7±9.1 | 116.5 | 131.1 |
该患者36、46缺失6年导致37、38、47、48近中严重倾斜。双侧下颌第二前磨牙和第二磨牙牙根相差距离超过约10 mm。如果考虑37、47远中直立开展36、46间隙种植修复则需要拔除38、48，患者无法接受此方案。同时，该病例为轻度拥挤双颌前突，患者希望通过矫正改善前突的面型，这就意味着需要前牙的内收。因此，综合考虑前牙做适度内收并直立前倾的磨牙同时前移关闭36、46间隙。上颌轻度拥挤并且前突需要适度内收，考虑到咬合关系调整的需要，选择拔除15、25以及中度支抗设计。
该患者矫治的难点在于磨牙的直立并且大范围前移，在传统直丝弓矫治力系中，可能需要先直立磨牙然后进行前移，整平过程中对于前牙有压低的反作用力，容易导致前牙开
。其次，38、48的存在使得第二磨牙直立的阻力增加。因此，选择用Tip-Edge差动直丝弓矫治力系，第一根钢丝为0.016英寸的澳丝，上颌第一磨牙近中加后倾曲增加支抗。下颌第二磨牙近中加后倾曲后倾直立磨牙，通过2盎司轻力Ⅲ类牵引对抗后倾曲对于下颌前牙的压低力。第二个月开始上下磨牙增加轻力颌内牵引在直立磨牙的同时关闭拔牙间隙，为防止过山车效应，当磨牙基本直立后，上下颌换成0.018英寸×0.025英寸不锈钢方丝，44加正轴簧增加前牙支抗继续关闭拔牙间隙，并在间隙关闭过程中完成磨牙的最后直立。遵照细丝弓矫治原则，全程使用的是持续轻力，尽管最后牙根移动距离较大，但牙根未发现显著吸收，下前牙牙根有一定程度从舌侧骨板穿出，可能原因为患者为Ⅱ类高角，下前牙唇舌侧骨板较薄，术中下前牙牙根一定程度向舌侧可控倾斜移动。
经过2年的保持，患者的咬合始终保持稳定(见图7)。稳定性的前提是颌位首先要保持稳定，在本病例的矫治过程中，除了早期运用轻力Ⅲ类牵引辅助牙齿移动及提供颌间支抗外，后期避免了颌间牵引的使用，有利于颌位的稳定。矫治结束时18近中阻生加重，建议患者拔除。
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