患者 女，22岁，主诉："牙齿前突"。患者自替牙后出现牙齿前突及牙齿排列不齐，无口腔不良习惯，否认正畸治疗史及外伤史，否认全身疾病史，否认家族遗传史。
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患者 女，22岁，主诉："牙齿前突"。患者自替牙后出现牙齿前突及牙齿排列不齐，无口腔不良习惯，否认正畸治疗史及外伤史，否认全身疾病史，否认家族遗传史。
颌面部检查：面部左右基本对称，颏部略右偏，微笑时口角对称，牙列中线与面中线一致，上下唇前突，鼻唇角偏小，颏部发育可(图1)。
像像口内检查：恒牙列18~27、37~47。上下中线基本对齐。上下前牙拥挤，尖牙及磨牙中性关系。牙体及牙周未见明显异常(图1)。
关节检查：双侧颞下颌关节无压痛及自发痛，未闻及弹响和杂音，开口度、开口型未见异常。
曲面断层片示28、38、48阻生；牙根发育良好，双侧髁突形态结构对称，骨皮质连续；牙槽骨及下颌骨未见明显异常(图2)。CBCT显示：上下前牙牙根靠近唇侧骨皮质，下前牙区骨皮质较薄(图2)。
头颅定位侧位片及头影测量结果示：ANB角与Wits值表明患者为Ⅰ类骨面型；FMA提示患者为低角；U1-NA角、L1-NB角及U1-L1角均表明上下切牙唇倾(表1)。
治疗前后头影测量数值
治疗前后头影测量数值
| 测量值 | 治疗前 | 治疗后 | 参考值 |
|---|---|---|---|
| SNA(°) | 77.2 | 76.2 | 82.8±4.0 |
| SNB(°) | 75.6 | 75.6 | 80.1±3.9 |
| ANB(°) | 1.6 | 1.5 | 2.7±2.0 |
| U1-NA(°) | 36.7 | 21.1 | 22.8±2.7 |
| U1-NA(mm) | 9.3 | 4.3 | 5.1±2.4 |
| L1-NB(°) | 37.4 | 18.8 | 30.3±5.8 |
| L1-NB(mm) | 8.8 | 2.0 | 6.7±2.1 |
| Interincisal Angle(U1-L1)(°) | 105.0 | 138.6 | 124.2±8.2 |
| FMA(MP-FH)(°) | 21.3 | 21.4 | 30.2±4.01 |
| IMPA(L1-MP)(°) | 105.0 | 89.5 | 95.5±5.04 |
| FMIA(L1-FH)(°) | 53.7 | 69.2 | 54.2±4.44 |
| Wits Appraisal(mm) | 1.4 | 0.6 | -0.8±2.8 |
| Col-Sn-UL(°) | 81.1 | 87.4 | 100.0±5.00 |
| UL-E line(mm) | 0.1 | -2.6 | -1.4±1.9 |
| LL-E line(mm) | 2.9 | -1.5 | -2.5±1.5 |
上颌拥挤度1.8 mm，下颌拥挤度3.7 mm，下颌Spee曲度2.0 mm，前牙Bolton指数77%，全牙Bolton指数90%。深覆
Ⅰ度，深覆盖Ⅱ度。矫治前上下颌宽度见表2。
患者矫治前上、下颌宽度
患者矫治前上、下颌宽度
| 矫治部位 | 骨性宽度(mm) | 牙性宽度(mm) |
|---|---|---|
| 上颌 | 45 | 40 |
| 下颌 | 42 | 40 |
| 差值 | 3 | 0 |
| 理想值 | 5 | 0 |
| 需扩弓 | 2 | 0 |
安氏Ⅰ类错
；骨性Ⅰ类；双颌前突；低角；牙列拥挤；深覆盖Ⅱ度；深覆
Ⅰ度；28、38、48阻生。
患者对美观要求高，选择无托槽隐形矫治；拔除14、24、34、44内收上、下前牙，减小覆盖，改善面型；压低上、下前牙，打开咬合；维持上颌宽度及磨牙关系；术前拔除18、28、38、48。
第一阶段：附件设计见图3。设计牙齿移动的方式为：①根据初诊时上、下颌前磨牙及磨牙的近远中轴倾度，分别设计备抗2.8°~10.4°，增加后牙支抗，防止后牙近中倾斜；②备抗结束后，上、下尖牙远中移动1.5 mm，利用尖牙远移产生的间隙排齐上、下切牙。先远移尖牙，既有间隙排齐切牙，在切牙内收过程中也避免了尖牙阻挡切牙，导致的牙齿内收效率不足；③"蛙跳法"远移尖牙及内收切牙，既保护后牙支抗，也提高牙齿的移动效率。内收过程中，上、下切牙设计转矩嵴，尽量实现牙齿的整体移动；④前牙内收后，下颌后牙近移约1 mm，关闭间隙。矫治过程中口内像显示，第16步时上、下颌后牙远中倾斜，后牙备抗有效，上颌尖牙与侧切牙之间出现间隙(图4)；第40步时，口内像显示随着尖牙远移和切牙内收，拔牙间隙减小(图5)。第55步时，口内像显示35、45发生近中倾斜(图6)，35、45与矫治器不贴合。去除35、45牙的附件，并在其颊舌侧粘舌扣，通过橡皮圈挂在两侧舌扣并越过矫治器
面，增加矫治器与35、45的贴合性。第一阶段70步时重启，面像及口内像见图7。
像像隐形矫治的拔牙病例中，矫治器对拔牙间隙两侧牙齿的整体移动效果不佳，容易发生尖牙远中倾斜、前磨牙与磨牙压低及近中倾斜等一系列牙齿移动，即所谓的"过山车效应"。前磨牙和磨牙的近中倾斜和压低可使后牙区矫治器不贴合，出现矫治器"脱轨"，这也是第一次出现牙套不贴合的主要原因。矫治器与牙面及附件的良好贴合是其发挥作用的先决条件，为了解决35、45与矫治器不贴合，进行重启。
第二阶段：附件设计见图8。上颌中切牙设计内收2.8 mm，同时压低2.0 mm，抵抗"钟摆效应"造成的覆
加深；下颌切牙设计压低3.9 mm，纠正前牙深覆
；分别设计下颌后牙0.5~1.5 mm的近中移动，关闭下颌间隙；设计上颌平面导板辅助打开咬合；13~46、23~36颌间Ⅱ类牵引，交互支抗内收上切牙、近移下颌后牙。第6步时，发现下切牙咬在上颌平面导板的后方，嘱患者正确咬合位置。后牙近移过程中，由于未设计35、45的远中向直立，原本近中倾斜的牙齿在近移动程中，近倾趋势进一步增加，导致矫治器很快再次"脱轨"。第15步时，矫治器与35、45牙不贴合(图9)，再次重启。
像像第三阶段：附件设计见图10。根据上、下颌第二前磨牙近中倾斜的程度，设计8.2°~18.2°的远中倾斜，直立第二前磨牙；第一磨牙、第二磨牙近中倾斜程度较小，设计的牙齿远中倾斜也依次减小，余设计方案同第二阶段。为了增加矫治器与35、45的贴合性，使用薄膜片加工矫治器。第8步时，口内像显示上下颌第二前磨牙扶正有效(图11)。精细调整咬合关系。患者对矫治效果满意，磨除所有附件，佩戴压膜保持器。
病例矫治时间约48个月，共佩戴上下颌118副矫治器。该病例上下颌后牙作为支抗牙，前牙设计了整体内收关闭拔牙间隙并压低至"切对切"。矫治结束时，全口牙齿排列整齐，磨牙近移，前牙内收关闭拔牙间隙，上、下前牙直立，唇倾度基本正常，覆
覆盖关系基本正常。磨牙维持中性关系，咬合关系良好(图12)。软组织侧貌及上、下唇突度改善(图12)。双侧颞下颌关节区未触及压痛，未闻及关节弹响及杂音。
像像矫治后曲面断层片及侧位片显示，牙槽骨水平与术前基本一致，牙根平行度较好，牙根及牙槽骨未见明显吸收。双侧颞下颌关节形态和骨质未见明显改变(图13)。CBCT显示上、下前牙牙根及牙槽骨未见明显吸收(图2)。矫治前后侧位片重叠显示：患者上、下前牙各内收约5.0 mm和6.8 mm，上下后牙近中向移动，上下唇软组织各内收约2.7 mm和4.4 mm，上下唇突度改善(图14)。
无托槽隐形矫治在前牙内收过程中很难实现前牙的整体移动，而往往表现为前牙的倾斜移动。"牙性"前突的患者一般表现为上下前牙唇倾度增加，上下唇前突，鼻唇角变小。这类病例的拔牙矫治一般通过上下前牙的倾斜内收就能达到很好的掩饰性治疗及软组织侧貌的改善，而对前牙的控根内收和转矩控制要求较低，这类拔牙病例适合隐形矫治。该患者术前SNA角77.2°，SNB角75.6°，ANB角1.6°，上、下颌骨宽度分别为58.0 mm和55.0 mm。头影测量和上下颌骨宽度分析均提示该患者骨性关系基本协调。U1-NA角36.7°，U1-SN角113.9°，L1-NB角37.4°，提示上、下前牙较唇倾。该病例通过拔除上、下颌第一前磨牙，内收上、下前牙改善侧貌，对上下前牙控根要求较低，无托槽隐形矫治器可以实现这种牙齿移动方式。隐形矫治拔牙病例应尽量选择牙性因素为主的错
畸形，优先考虑无需后牙大量近中移动的病例。
为了增加前牙内收时的后牙支抗，后牙的支抗预备是防止后牙支抗丢失及内收过程中后牙近中倾斜的常用设计方式之一。由于无托槽隐形矫治器材料和力学性能的缺陷，后牙备抗的实际位移量与设计位移量之间存在"滞后性"。早期的磨牙备抗不一定能够完全表达出来，随着后续矫治器的佩戴，后牙被动备抗持续存在并表达。这种磨牙的备抗效应类似于固定矫治中磨牙后倾曲的作用，在稳定磨牙的同时，随着时间的延长磨牙的后倾效应逐渐体现。在牙齿移动方案中，备抗设计并非越大越好，当备抗设计超过牙齿移动的限度时，矫治器容易出现"脱轨"，此时支抗磨牙丧失了所受的冠远中向的备抗力矩，在尖牙远移和前牙内收时，支抗磨牙更容易发生近中倾斜。因此在临床治疗中，设计备抗的磨牙与矫治器的贴合是后牙备抗的基础。
在尖牙远移和切牙内收时，支抗磨牙未设计移动，但实际牙齿移动时，支抗磨牙受到了尖牙远移和切牙内收的反作用力，支抗磨牙往往会出现不同程度的近中移动(图15)。为了防止在尖牙远移和切牙内收过程中，磨牙近移占据过多间隙导致前牙内收空间不足，可选择种植体支抗或颌间牵引，保护磨牙支抗，减少磨牙在前牙反作用力下的近移。
拔牙病例中，邻近拔牙间隙的牙齿向拔牙间隙侧倾斜造成的"过山车效应"是一个常见的问题。通过合理的牙齿移动设计，尽量减轻"过山车效应"，保持邻近拔牙间隙侧的牙齿直立及良好的牙根平行度是关闭拔牙间隙的关键。
尖牙由于牙根较长，牙周膜面积较大，在远移过程中施力点离牙齿阻抗中心较远，容易出现牙齿的远中倾斜。该患者矫治前上颌尖牙略近中倾斜，对于牙轴保持直立是有利的。此外，在尖牙远中移动时，设计了尖牙的近中倾斜，尖牙远移时牙冠受到了近中向的力矩，减小了尖牙的远中倾斜趋势，保持了尖牙的相对直立。
关闭拔牙间隙的过程中，35、45两次出现"脱轨"，并出现了近中倾斜。第一次"脱轨"时，在35、45未能远中直立的情况下关闭拔牙间隙，35、45很快出现了第二次"脱套"。通过磨除附件，增加牙齿与矫治器的贴合，未能成功扶正牙齿。重启后通过设计牙冠远中向倾斜，并在牙齿颊舌侧均设计矩形附件，用薄膜片加工矫治器，利于就位，防止再次"脱套"，下颌前磨牙逐渐直立。这种保持拔牙间隙两侧牙齿直立的设计与后牙备抗设计相似，都是通过施加力矩减小牙齿移动过程中出现不期望的牙轴倾斜。
及矫治策略前牙内收过程中的"钟摆效应"可致覆
加深。因此，在前牙内收时应施加压低力，避免内收后出现深覆
。该病例在矫治过程中也出现了深覆
，其解决方法是采用"过矫正"设计，上、下前牙压低至"切对切"，并设计前牙平面导板，辅助打开咬合。有研究显示，隐形矫治在上颌前牙内收过程中即使设计了压低，实际却表现为伸长。这也提示，在前牙内收过程中，要随时观察覆
变化，根据具体情况追加或设计前牙压低的过矫正，抵抗"钟摆效应"。本病例通过采用上述设计进行了垂直向控制，但由于上、下前牙压低不足，仍存在咬合曲线未整平、覆
偏深和下切牙排列不齐等问题，矫治器效能不足也是影响矫治效果的因素之一。
患者术后口内像显示，与术前相比，下前牙根形外露更加明显。术后CBCT显示，矫治后上、下前牙牙根未见明显吸收，下前牙唇侧骨皮质变薄，导致其"根形外露"更加明显。无托槽隐形矫治器在前牙内收过程中，转矩丧失容易导致前牙的"骨开窗"或"骨开裂"。为了实现前牙的整体内收，设计了前牙"转矩嵴"，但转矩控制依然不够理想，这也提示在拔牙病例内收前牙时应设计合适的正转矩，尽量实现整体内收，避免内收过程中的"骨开窗"或"骨开裂"。出现"根形外露"甚至"骨开窗"或"骨开裂"时，应与牙周科会诊，通过牙周治疗，实现下前牙的长期稳固与健康。
综上所述，无托槽隐形矫治器对拔牙病例的矫治难度大，适合矫治颅颌面关系协调的"牙性前突"病例。在此基础上，个性化的矫治方案、合理的牙齿移动设计、三维方向的良好控制等都对矫治结果产生影响。该拔牙病例能用无托槽隐形器获得较好的矫治效果，既与患者协调的颌骨关系密切相关，也是上述因素的共同作用。
所有作者均声明不存在利益冲突
