患者，男性，59岁，因懒动、纳差、走路不稳、嗜睡、厌食半月余，症状加重3 d，2017年4月14日收入本院神经内科重症监护室。家属代诉：患者3 d前出现精神萎靡、嗜睡。半个月前渐出现懒动，易摔倒。情绪烦躁，进少量水、基本不进食物或者隔天近食。近1周症状加重，反应迟钝、双手不自主摸索动作，只进水不进食物。既往40年饮酒史，白酒500 g/d，酒后多不进食。入院体格检查：体温37.3 ℃，脉搏78次/min,呼吸16次/min，血压110/60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。双肺听诊呼吸音粗，可闻少量痰鸣音，草莓舌，多发性溃疡，伸舌困难，口腔黏膜多发溃疡，双足畸形。神经系统体格检查：语言不清、面部感觉减退，吞咽呛咳、吞咽困难、发音欠清楚、伸舌困难、轻度不自主运动或震颤、双上肢肌力V-级，双下肢肌力为Ⅱ＋级别。指鼻运动双侧欠稳准。感觉系统：浅感觉减退、以四肢远端明显，余不合作。辅助检查：头颅CT示脑内多发腔隙性脑梗死、缺血灶。实验室检查：红细胞计数3.6×10¹²/L，血红蛋白117 g/L，血小板计数141×10⁹ /L。血钠(Na)：132.8 mmol/L、血磷(P)：0.8 mmol/L、钾(K)：2.78 mmol/L、血钙(Ca)：1.93 mmol/L、氯离子(Cl)91.2 mmol/L、总蛋白(total protein，TP)：52.6 g/L，白蛋白(Albumin，ALB)：30.5 g/L，前白蛋白(prealbumin，PA)：53.9 mg/L；二氧化碳结合力：20.0 mmol/L，尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)：8.0 mmol/L，心肌酶提示：肌酸激酶30 IU/L，肌酸激酶同工酶21 IU/L，血氨16.4 μmol/L。患者入院后发热，最高温度39.5 ℃；肺部感染，有胸腔积液；酒精中毒性周围神经病变，左脚趾外侧皮肤局部皮肤病变。诊断：(1)慢性酒精中毒、酒精中毒性脑病、酒精中毒性周围神经病、酒精中毒性肌病；(2)脑梗死；(3)贫血；(4)肺部感染；(5)电解质紊乱；(6)右足畸形。补充诊断：(1)低蛋白血症；(2)肠道功能紊乱。

由于患者入院前，已有进食量少而不规律，较长时间存在热量-蛋白质摄入不足，已呈现营养不良。入院后发热并肺部感染；并出现腹胀、大便激增，水样便每日10余次，总量达2 000 ml。肠道菌群分析示Ⅰ度菌群失调，阳性杆菌略减少，阳性球菌略增多，临床给予对症治疗，效果欠佳，无缓解。特邀消化内科、呼吸科、皮肤科、营养科等多学科会诊。改善循环及脑代谢、清除自由基、化痰、抗感染治疗；补充多种维生素营养神经；半固化肠内制剂结合五联菌等多种措施辅助治疗，取得较好疗效。

营养支持方案：全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)，过渡肠外与肠内营养联合治疗，后至全肠内营养续贯疗法(total enteral nutrition，TEN)。最终成功脱离鼻胃管，经口服用营养补充(oral nutritional supplements，ONS)过渡至普食^[1]。TPN阶段：怀疑患者肠道梗阻，给予全肠外营养支持。基本处方：5%葡萄糖100～250 ml，20%中长链脂肪乳250 ml、8.5%复方氨基酸(18AA-V)500 ml, 10%氯化钾注射液15～30 ml；10%葡萄糖酸钙10 ml、水溶性维生素1 g(1支)、脂溶性维生素10 ml(1支)、多种微量元素10 ml(1支)等。患者存在严重低蛋白血症，给予人血白蛋白20 g/d，肠外全天提供热量：8.364kJ，蛋白质100 g。给予患者2周的肠外营养后，患者低蛋白血症、电解质紊乱症状得到改善，但腹泻、腹胀持续无缓解。为排除低钾导致腹胀，给予口服枸橼酸钾颗粒1次/日。(2)肠内营养与肠外营养联合治疗：根据患者病情，第14天开始联合治疗，此阶段肠内营养支持过程中，笔者使用富含水溶性膳食纤维的半固化肠内制剂45 ml×2次/d，在整蛋白型全营素使用前10 min快速推入胃管，再用20 ml温水冲管。续接整蛋白型全营养素制剂为主的营养液中添加20 ml纯乳以提高钙离子浓度保障半固化制剂肠内制剂效果。3～5 d后，患者腹胀情况得到缓解，腹泻症状有明显改善，每日约1 000 ml牙膏状便。继续使用半固化肠内营养制剂1周，患者腹泻情况消失，无腹胀情况。五联益生菌低温管饲2次/d，此过程肠外营养逐步减少，根据患者恢复情况43 d后给予完全停用肠外营养，此阶段患者精神状态也有改善，嗜睡时间明显减少，可以进行简单交流。(3)TEN：给予整蛋白型全营素60 g×3次/d＋低渗型匀浆膳全营素为60 g×3次/d，后由泵注改为分6次推注，时间为20～30 min/次。初始考虑患者仍存在胃肠道功能紊乱，添加谷氨酰胺组件、乳清蛋白粉组件，五联益生菌低温管饲，配合多种维生素。随着胃肠道功能得到改善和增强，调整肠内营养方案为匀浆膳120 g×3次/d＋整蛋白乳清蛋白粉16 g×3次/d。此阶段患者肠道菌群紊乱得到有效调节，大便1次/d，且成形。30 d后停用益生菌。60 d后，患者进行拔除鼻胃管，指导患者经口流食及ONS补充营养制剂，由半流食过渡至普食。此阶段患者精神状态较好，思维流畅，体质量增加，营养状态得到显著改善，患者电解质紊乱得到纠正，总蛋白、白蛋白等多项生化指标恢复正常，入院后75 d患者出院。并指导患者出院后家庭营养方案，1月后随访患者身体恢复较好，体质量增加，患者家属满意。

酒精性脑病为临床危重急症，该病对中枢神经系统损伤严重、常合并感染且死亡率高，营养不良是酒精性脑病的并发症之一^[1]。由于患者处于高热量及蛋白质等高消耗、高分解状态，出现低蛋白血症、低血红素血症等严重长期营养不良症状，加之出现肠功能紊乱顽固性腹泻，出现低钾离子、低钠离子、低钙离子、低磷离子等加重了电解质紊乱症状及病情，导致患者免疫力低下，增加感染率、发病率及病死率，存在能量-蛋白质摄入不足营养不良状态，因此纠正营养不良成为影响治疗的重要环节。根据患者病情需要，选用适当肠内营养制剂进行营养支持，通常为4种模式：全肠外营养、肠外与肠内营养结合方式，全肠内营养，经口进食与肠内营养补充结合方式，直至经口饮食。ICU患者腹泻常见因素：抗生素致肠道菌群紊乱而引发感染性腹泻，尤其联合使用2种以上抗生素^[2]；机械通气使胃肠道血供减少，胃肠黏膜受损而引发感染性腹泻^[3]；肠内营养制剂剂型使用不耐受；血清蛋白低于30 g/L时胃肠黏膜萎缩而导致腹泻^[4];急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ评分越高疾病越严重，应激程度也越强，应激性胃肠道损伤也越严重、腹泻发生概率升高^[5]；血流动力学不稳定，如休克也是肠内营养相关性腹泻因素，肠黏膜供血和供氧不足是肠黏膜损害的主因^[6]；推注过程中浓度高、推注速度过快、温度过低等也可以引发肠道反应、腹胀及腹泻。通常胃肠功能紊乱的处理方法：腹泻多因素排除法、如提高适宜温度、减慢输注速度、减少营养制剂的输注量、调整使用肠内营养剂型，使用肠内营养泵间断滴注等措施。其次是合理添加益生菌、益生元、其作用在胃肠功能紊乱调节的使用中，得到充分肯定。能够起到降低肠道pH值的作用，促进肠道屏蔽功能，从而增强肠道免疫力，有效减少胃肠道功能紊乱引起的腹泻^[7]。Gu等^[8]在meta分析中发现：肠内营养制剂添加益生菌可降低医院内感染发生，从而缩短患者入住重症监护病房(intensive care unit，ICU)时间和住院时间，降低医疗费用。研究发现谷氨酰胺(glutamine，GLn)在营养不良时补充可为氨基酸、蛋白质、核酸合成提供氮源，增加肠道蛋白质核酸的合成。应激状态下，人体对GLn需求量远超过体内合成能力，GLn是一种"条件必需氨基酸"。它能维护肠黏膜细胞的生长和修复，改善肠道免疫功能、防止肠道细菌移位及肠道氧化损伤，目前在临床危重症患者中得到逐步重视^[9]。而现有的肠内制剂中很多已经对其进行添加。笔者如上做了多因素调整均未见明显成效，因此成为棘手病例。根据文献支持，血流动力学稳定的内科与外科ICU患者，可考虑常规使用发酵性可溶性纤维，合并腹泻的患者推荐添加10～20 g可溶性纤维于24 h内分次给予。于是尝试半固化肠内制剂的使用。该制剂源是一种从苹果和柑橘类果皮中提取的水溶性膳食纤维，相邻的链状果胶分子上的游离羧基在钙离子(Ca^2＋)作用下进行桥接，编织成网状结构，形成泡腔，在这些泡腔内填充有小液滴，最终形成非流动性半固体。而不改变其化学成分，配合适量牛奶以提高钙离子浓度，达到提高肠内营养制剂黏度目的。考虑患者经济因素和结合临床症状，给予个性化使用，开始每天使用45 ml×2次，至隔天使用，使用该产品3 d后大便剂量开始减少，1周后大便成形，效果较明显。停用该产品后，搭配五联益生菌辅助治疗1个月左右调理胃肠道微生态，使得肠道功能紊乱情况得到一定改善，患者消化吸收能力较前明显改善。

在本营养支持案例中，笔者尽早实施肠内营养支持，多项研究已经证实胃功能在术后1～2 d恢复正常，大肠功能于术后3～5 d恢复正常，小肠的蠕动、消化、吸收功能在开腹术甚至大肠术后几小时即恢复正常。早期肠内营养对维护胃肠道正常的结构和生理功能、减少细菌移位、及预防肝内胆汁淤积有重要意义^[10]。该患者因为长期不进食，出现严重电解质紊乱和再喂养综合症。因此积极纠正电解质紊乱同时，排除该患者肠道梗阻后，即开始了肠内营养。遵从低剂量开始，给予序贯疗法逐步达到目标量的营养支持方案。最终实现拔除胃管，实现了经口进食的目标。同时笔者关注了维生素B族的代谢需求，研究表明酒精抑制维生素B₁、B₆、烟酸、叶酸等营养物质吸收，长期嗜酒、进食不足、吸收不良和代谢障碍均可造成体内多种维生素尤其B₁营养缺乏，使得糖代谢受阻。焦磷酸硫胺素参与糖代谢过程氧化脱羧反应。在缺乏的情况下，三羧酸循环不能正常进行，无法生成大量ATP。致神经组织能量供应不足，伴有丙酮酸及乳酸等在神经组织中堆积，可造成脑和脊髓充血水肿及变性。干扰神经递质合成、释放和摄取，导致中枢神经系统功能障碍，产生Wernicke脑病^[11]。Isenberg-Grzeda等^[12]研究发现：维生素B、硫胺素及纳洛酮治疗对该病有一定效果，但对硫胺素具体使用方案如：开始使用时间、剂量、方法及持续时间尚缺乏规范性标准。Thomson等^[13]发现口服硫胺素不能达到有效药物治疗浓度，应静脉给药，且第1个24 h要达1.0 g,同时给予VitB₁₂，VitC、烟酸等治疗。该患者入院初始反应迟钝、情绪烦躁、3日后出现嗜睡。考虑到慢性酒精中毒患者维生素B₁胃肠吸收不良，故给予水溶性多种维生素肠外营养使用。维生素B₁ 100 mg肌肉注射1次/d，甲钴胺注射液1 ml静推1次/d营养神经，口服维生素B₁补充叶酸等多种途径补充。临床给予静脉补钾、补钠、清除氧自由基等对症治疗，同时对该患者进行酒精戒断干预及心理干预。随着治疗及营养改善，该患者精神状态渐有改善，至出院时患者意识清楚，与人交流时思维清晰。此项研究表明多种措施下结合肠内营养制剂半固化，可以治疗腹泻，改善肠道微生态环境，以增加肠道消化吸收功能，由此改善患者的营养不良症状。