重症急性胰腺炎(severe acute pancereatitis, SAP)是临床常见危重症疾病，常伴胃肠道功能障碍。急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury, AGI)共分为4级，可用于评估胃肠功能。有效防治AGI是改善SAP预后的关键环节之一。笔者在对SAP患者行常规营养风险筛查-评估-干预的基础上，将AGI的诊断与治疗应用到SAP的营养支持治疗中，同时，依据相关循证指南中的证据级别和专家成员意见，结合患者实际情况，成功为患者实施个体化营养支持。
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重症急性胰腺炎(severe acute pancereatitis, SAP)是临床常见胃肠道危重症疾病，并发症多，病死率高，相关文献报道，SAP病死率达30%～50%[1,2]，持续性器官功能衰竭是SAP死亡的主要原因。SAP常伴有胰腺或胰周坏死感染，而肠道菌群移位目前被认为是其感染的主要途径[3]。一项随机对照试验提示，早期的肠道功能障碍与感染、器官衰竭及死亡有显著相关性[4]。SPA患者胃肠道功能障碍近年来亦引起广泛关注。2012年欧洲重症监护医学会发布了急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury, AGI)的定义，并将其分为4级，用于评估胃肠道功能障碍，同时给予了治疗推荐意见[5]。有效防治AGI是改善SAP预后的关键环节之一。营养支持治疗可以降低SAP患者70%的死亡风险[6,7]，是SAP患者的重要治疗措施之一。本案例在对SAP患者行常规营养风险筛查-评估-干预的基础上，将AGI的诊断与治疗应用到SAP的营养支持治疗中，为更好的实施SAP营养支持治疗提供参考。
患者男性，66岁，因"反复上腹痛20余天，加重4 d"入院。有"高血压病"病史4年余，规律服用药物。入院前于外院行腹部B超检查示：胆总管中下段结石合并肝内、外胆管扩张，"上腹部平扫+增强"检查提示：十二指肠乳头增大伴胆总管、肝内外胆管扩张，胆总管下段高密度影伴近端胆管结石可能，胆囊增大。诊断为"急性胆管炎伴胆管结石"，于外院行内镜逆行胰胆管造影+腹腔镜胆囊切除+胆道镜取石+内镜下十二指肠乳头病变电切术治疗。术后腹痛加剧，伴发热，最高体温达39 ℃，同时出现轻度腹泻、一天5～6次。当时未行粪便常规及潜血试验检查，后转至我院急诊，急查血淀粉酶为3 178 U/L，CT提示"胆管结石，胆总管下段梗阻，急性胰腺炎伴胰周大量积液渗出"，考虑为急性胆源性胰腺炎。患者入院后体温在38 ℃以上，出现全身炎症反应综合征、呼吸窘迫、低血压、尿量减少等并发症状，遂立即转重症监护室(ICU)行有创机械通气、连续性肾脏替代治疗、液体复苏、血管活性药物循环维持等支持措施。根据急性胰腺炎的分类诊断标准：该患者伴有持续(>48 h)的呼吸衰竭、肾功能衰竭，改良Marshall评分为2分，入院后补充诊断为SAP、急性肺损伤、急性肾功能衰竭。考虑患者胆管结石未取净，胆总管下端梗阻，同时查血清总胆红素和间接胆红素升高，遂入ICU后行二次内镜逆行胰胆管造影，再次取石并留置鼻胆引流管以解除胆道梗阻。
患者入院当天予以禁食，第2天留置鼻胃管，第5天开始全肠外营养支持，肠外共提供能量6 276 kJ。患者入ICU后行有创机械通气，监测血液动力学不稳定，需要用大剂量且多种血管活性物质[去甲肾上腺素0.4 μg/(kg·min)，多巴酚丁胺5 μg/(kg·min)]维持血压，故暂推迟肠内营养支持。待患者血液动力学相对稳定(升压药物减少至一种，且低剂量升压药维持下血压平稳)，同时脉波指示剂连续性心排血量监测结果提示单次心输出量、心排血指数、血管外肺水指数、肺毛细血管通透性指数等指标均呈好转趋势，提示患者呼吸、循环、酸碱平衡状态改善，此时(入院后第7天)开始肠内营养支持，鼻饲百普力500 ml。开始肠内营养当天，患者出现腹泻加重，表现为无数次水样便，临床医生邀请营养科会诊。
患者入院前已出现轻度腹泻症状，入院后腹泻未有加重现象，未行止泻处理；当开始肠内营养支持时出现腹泻加重现象，查粪便常规及隐血结果正常。粪便细菌真菌培养及药敏结果提示：正常菌群比例减少，提示菌群失调可能。患者腹泻综合考虑可能有以下原因：(1)疾病相关性腹泻：SAP患者由于血液动力学不稳定和严重感染状态、肠道缺血、肠黏膜灌注减少、黏膜屏障功能降低，导致胃肠道功能低下，从而引起腹泻；同时患者低蛋白血症状态下易造成肠道水肿，导致消化吸收功能下降，容易产生腹泻；(2)喂养相关性腹泻：开始肠内营养支持时，肠内营养制剂(百普力)为高渗型，渗透压偏高也易引起患者喂养不耐受，造成腹泻；(3)药物相关性腹泻：患者入ICU后广谱抗生素的联合使用可能会扰乱正常肠道微生态环境，从而导致腹泻。
根据营养风险筛查评分简表2002予患者行营养风险筛查：患者66岁(年龄评分0分)，近1周内进食量减少3/4以上，且一般情况差(营养状态受损评分3分)，患者确诊SAP(疾病严重程度评分1分)。营养风险筛查评分4分，存在营养风险。根据主观全面营养评定予患者行营养评估，评估结果为B级，轻中度营养不良。根据实验室检查指标行营养客观评估，患者血清总蛋白60.4 g/L(参考值65～85 g/L)，白蛋白27.3 g/L(参考值40～55 g/L)，血红蛋白112 g/L(参考值130～175 g/L)；超敏C反应蛋白161.2 mg/L(参考值0～10 mg/L)；血淀粉酶3 178 U/L(参考值31～135 U/L)；结合实验室检查评定，患者同时存在中度低蛋白血症。
AGI是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍，其按严重程度可分为4级[5]。
Ⅰ级：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险。有明确原因，胃肠道功能部分受损。除了静脉给予足够的液体外，不需针对胃肠道症状给予特殊的干预措施。建议损伤后24～48 h尽早给予肠内营养。
Ⅱ级：胃肠功能障碍。胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，必须给予一定的干预措施才能满足机体对营养和液体的需求。如有下消化道麻痹、腹泻等症状，但未影响患者一般状况时，建议维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或反流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养；胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养。
Ⅲ级：胃肠功能衰竭。胃肠功能丧失，给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。需采取措施预防胃肠功能衰竭的进一步恶化，如监测和处理腹腔内高压、尽早停用导致胃肠道麻痹的药物等。建议避免给予早期的肠外营养(住ICU前7 d)，以降低院内感染发生率。需常规尝试性给予少量的肠内营养。
Ⅳ级：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍。AGI逐步进展，多器官功能障碍综合征和休克进行性恶化，随时有生命危险。此阶段患者一般情况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。无证据表明保守治疗有效，需剖腹探查或其他紧急干预以挽救生命。
该病例中患者在SAP后开展肠内营养时存在喂养不耐受征兆，出现腹泻症状，符合AGI Ⅱ级的诊断。
结合AGI的分级诊断与治疗推荐意见，给予患者营养支持治疗(表1)。营养支持第一阶段(营养科干预第1～6天)，尝试性肠内营养支持，考虑到患者严重腹泻，首先将高渗压型肠内营养液百普力调整为低脂半浓度营养液，总量为200 ml，泵速为30 ml/L，通过稀释营养液浓度并降低营养液滴速来给予患者尝试性的肠内营养支持。最初的3 d，患者的腹泻改善效果并不明显，家属描述仍然有无数次稀样便，临床也曾考虑是否先暂停肠内营养，但希望再留一段观察时间。在随访第4天，患者腹泻有所改善。在随访第6天，患者出现腹泻突然加重，呈水样便，一天达到15次。寻找原因后发现是营养泵故障，导致滴速失控，原本应该6个多小时滴完的200 ml营养液在20 min滴完。发现问题后立即处理，更换了新的营养泵并叮嘱家属与护士密切关注营养液实际滴注速度。该阶段肠内营养仅提供397 kJ能量，肠外营养提供6 276 kJ能量。
营养干预时间表
营养干预时间表
| 营养科干预时间 | 肠内营养 | 肠外营养 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 营养制剂类型 | 营养制剂总量 | 营养泵滴速(ml/h) | 供能(kJ) | 供能(kJ) | |
| 第1～6天 | 低脂半浓度营养液 | 200 ml | 30 | 397 | 6 276 |
| 第7～10天 | 低脂半浓度营养液 | 200 ml | 30 | 397 | 6 276 |
| 滋养性营养制剂 | 20 g bid | / | |||
| 第11天 | 低脂半浓度营养液 | 200 ml | 30 | 1 192 | 6 276 |
| 低脂全浓度营养液 | 200 ml | 30 | |||
| 滋养性营养制剂 | 20 g bid | / | |||
| 益生菌制剂 | 2 g qd | / | |||
| 第12～13天 | 低脂全浓度营养液 | 600 ml | 40 | 2 385 | 6 276 |
| 滋养性营养制剂 | 20 g bid | / | |||
| 益生菌制剂 | 2 g qd | / | |||
| 第14～15天 | 低脂全浓度营养液 | 800 ml | 60 | 3 180 | 4 184 |
| 滋养性营养制剂 | 20 g bid | / | |||
| 益生菌制剂 | 2 g qd | / | |||
| 第16～22天 | 拔除鼻饲管，低脂流质—低脂半流—低脂软食，另口服营养补充：低脂型营养制剂40 g bid | ||||
注：bid：一天两次；qd：一天一次
营养支持第二阶段(营养科干预第7～10天)，肠道滋养性营养支持。由于营养泵故障导致患者腹泻突然加重，肠内营养液暂时没有加量，而是添加了滋养性肠内营养制剂(基畅)。其主要成分为谷氨酰胺、膳食纤维及低聚糖。谷氨酰胺可以帮助修复肠道黏膜细胞，膳食纤维可以延长肠内物质转运时间，低聚糖作为一种益生元可以促进肠道益生菌生长。在这一阶段，患者的腹泻有了明显的改善。
营养支持第三阶段(营养科干预第11～15天)，增加肠内营养液量及添加益生菌制剂。在患者腹泻明显改善及病情好转的情况下，逐渐增加肠内营养液量，肠内同时提升营养泵滴速。前期考虑患者重度感染状态，故暂未使用益生菌制剂。这一阶段患者感染控制有效，抗生素降梯度至哌拉西林他唑巴坦。添加了益生菌制剂，包含了7种益生菌，拟帮助患者改善肠道内微生态环境，改善腹泻。益生菌使用时需注意与临床抗生素使用间隔2 h以上。患者腹泻明显好转，一天2～3次，且成型。该阶段肠内营养提供能量逐渐增加至3 180 kJ，肠外营养提供能量减少至4 184 kJ。
营养支持第四阶段(营养科干预第16～22天)，鼻饲管拔除后饮食指导，由低脂流质逐渐过渡到低脂半流质和低脂软食，期间予以低脂型营养制剂口服强化补充能量。
患者入ICU后经过半个多月的临床和营养治疗，体温逐渐恢复正常，血象较前明显好转。尿量逐渐恢复至约3 500 ml/d，超敏反应蛋白由最初>200 mg/L控制至28 mg/L，血淀粉酶最终降至正常范围之内。复查CT提示，胰周积液逐渐减少，同时随着感染控制，积极纠正低蛋白血症，肠内营养耐受性也逐渐提高，腹泻有明显好转，胃肠道功能障碍得到有效治疗。
在营养支持治疗过程中，分别从人体测量学指标(体重、上臂围、三头肌皮褶厚度、小腿围)、营养相关血清学指标(血清总蛋白、白蛋白)、血糖监测和腹泻次数多方面对营养治疗效果行动态评估与监测。患者的体重、上臂围、三头肌皮褶厚度、小腿围虽有波动，但未有明显下降(表2)；患者的总蛋白、白蛋白均呈进行性上升趋势(图1)；同时，在营养支持治疗中，患者的腹泻明显好转，通过肠内联合肠外营养支持，基本达到了患者的目标能量摄入。
患者的人体测量学指标监测
患者的人体测量学指标监测
| 指标 | 干预第1天 | 干预第1周 | 干预第2周 | 干预第3周 |
|---|---|---|---|---|
| 体重(kg) | 57 | / | / | 56.3 |
| 上臂围(cm) | 26.8 | 26.5 | 26.4 | 26.6 |
| 皮褶厚度(mm) | 11.6 | 11.3 | 11.2 | 11.5 |
| 小腿围(cm) | 35.2 | 34.8 | 35.1 | 35.3 |
2019版《中国急性胰腺炎诊治指南》再次强调了肠内营养对于改善SAP患者的肠黏膜屏障、减少并发症有积极作用，但是从目前国内应用的现状来看不容乐观[8]。前期调研数据表明，国内在中度重症和重症中应用空肠营养的比例低于50%。主要原因为临床医师对于肠内营养的重要性认识不足，单纯认为其是解决患者营养措施而非重要治疗措施。该指南提出，SAP患者通常无法耐受经口饮食，需放置胃肠道营养管输注要素营养物质，如能量不足，可辅以肠外营养。肠内营养的时机视病情的严重程度和胃肠道功能的恢复情况来定，只要患者胃肠动力能够耐受，建议尽早实行肠内营养(入院后24～72 h)。早期采用肠内营养有助于保护肠黏膜屏障以及减少菌群移位，从而降低发生感染性胰周坏死以及其他严重并发症的风险。然而，对于SAP患者，在早期一段时间内常存在血液动力学不稳定状况。2016年美国危重症和肠外肠内营养学会联合发布的指南中建议，在血液动力学不稳定时，应暂缓肠内营养支持，直至患者接受充分复苏治疗或病情稳定[9,10]，SAP患者早期肠内营养开始的时间不应绝对局限在24～72 h。
结合国际临床研究和我国诊治现状，2019版《中国急性胰腺炎诊治指南》提出肠内营养的途径以鼻空肠管为主，在可以耐受、无胃流出道梗阻的情况下采用鼻胃管营养或经口进食[8,11]。2019年发布的《世界急诊外科学会重症急性胰腺炎管理指南》[12]中建议，肠内营养途径经胃和空肠均可(1B)。连续输注优于周期性输注(或)一次性大剂量输注。
2020年欧洲肠外肠内营养学会(Europe society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)发布的《急性胰腺炎临床营养》指南[13]中提出，大多数早期肠内营养与全肠外营养比较的研究，均使用短肽配方，然而近期研究多采用整蛋白配方。在所有研究中，两种配方均安全且耐受性良好。尽管研究发现两种配方在耐受性、感染率和死亡率方面差异均无统计学意义，但一项纳入30例患者的随机对照试验研究显示，相较于整蛋白配方，使用短肽配方可以显著缩短住院时间，利于维持体重。指南中同时单独指出，SAP患者可能存在消化吸收障碍，短肽配方更易消化吸收，因而短肽制剂对于SAP患者更具有临床意义。《中国急性胰腺炎诊治指南》[8]也指出，进行肠内营养时可先采用短肽类制剂。本案例中SAP患者在开始肠内营养支持时，首选也是短肽制剂(百普力)，后因出现腹泻，调整为低脂型营养制剂，同时稀释营养液浓度，以期改善患者腹泻症状，更好地开展肠内营养支持。2020年ESPEN指南中同时提出，当急性胰腺炎患者重启喂养时应遵循流质、低脂、软食的原则[13]。本案例中SAP患者在鼻饲管拔除后亦是逐渐由低脂流质逐渐过渡到低脂半流质和低脂软食，与指南推荐治疗意见相一致。
欧洲重症监护医学会发布的急性胃肠损伤指南中推荐，对于AGI Ⅱ级患者发生腹泻时，可加入可溶性膳食纤维延长肠内营养物质转运时间[5]。最新的一项前瞻性、单中心、单盲随机对照研究结果显示，对于中重度胰腺炎患者给予添加20 g聚葡萄糖(可溶性膳食纤维)的肠内营养支持，可明显减少患者ICU的住院天数，同时，干预组患者28 d死亡率也明显降低[14]。
2020年发布的《益生菌的科学共识》[15]中指出，益生菌的安全性已得到国际权威机构的认可，益生菌产品应用于健康消费者是安全的，然而对于某些患病个体，如严重感染的患者，仍需谨慎使用。在该病例中，患者重度感染期暂未使用益生菌制剂，后期结合2018版欧洲基础治疗胃肠病学会关于《益生菌在下消化道症状管理中的应用国际共识》中的推荐意见，接受抗生素治疗的患者，益生菌作为辅助治疗可预防或减轻腹泻[16]。SAP患者是否应用益生菌制剂目前争议较多，多数研究存在不一致或相反的结论。2020年ESPEN最新发布的《急性胰腺炎临床营养》指南[13]中提及，基于一项纳入536例SAP患者的Meta分析显示，益生菌制剂对胰腺感染率、手术率、住院时间和死亡率均无显著临床获益；SAP患者不建议使用益生菌(0级，共识)。益生菌制剂对SAP患者并发症发生率、感染率和住院时间的影响仍需更多大规模试验性研究验证。本病例中对该SAP患者应用益生菌制剂，结合2018版欧洲基础治疗胃肠病学会指南，主要考虑患者出现腹泻症状，同时实验室检查结果提示肠道菌群失衡，拟帮助患者改善肠道内微生态环境，辅助改善腹泻症状。
通过对该SAP患者半个多月的营养支持治疗，笔者体会到反复尝试及调整肠内营养是改善重症患者胃肠道功能的关键，同时充分使用能够改善胃肠道功能的特殊制剂和组件，可以弥补临床药字号制剂的单一和不足。临床营养治疗需要信心和耐心，需要营养师与医护、患者及家属加强沟通，在营养治疗过程中密切随访，才能更好地对患者实施临床营养治疗。临床营养师在循证指南的基础上，根据证据级别和专家成员意见，同时结合患者个体情况，更好地进行临床营养治疗实践。
