精细化的营养管理对改善重症结核性肠梗阻的预后有着极为重要的意义。本文描述并总结了重症医学科救治的3例重症结核性肠梗阻合并重度营养不良病例的临床相关资料，主要包括临床特征、手术时机选择、肠道管理、营养评估及方案实施等，并结合文献探讨了营养支持在重症结核性肠梗阻内外科综合诊治中的意义。
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目前结核病依然是威胁发展中国家公共健康的常见传染病之一，而肠结核占全球结核病的2%［1］。早期肠结核缺乏特异性症状和体征，即使在结核病流行国家，其误诊率也高达50%~70%，从而增加了病死率［2］。研究表明，31%~50%的痰涂片阳性的空洞型肺结核患者同时患有肠结核，肺结核的严重程度和肠道受累的可能性之间存在相关性［3, 4］。国内外学者对于重症结核性肠梗阻危重病例救治经验及临床相关研究有限，本文回顾性分析了我院救治的3例重症结核性肠梗阻患者的临床资料，重点对手术时机及方案选择、肠道管理、营养评估及实施进行了整理和分析。临床资料如下。
病例1，18岁，男，因“咳嗽、咳痰1月余，腹痛伴停止排气、排便20天”，于2020年3月20日入我院结核科。外院痰及肠液均找到结核杆菌，诊断为“肺结核、结核性肠梗阻”。查体：神志清，呼吸稍促。双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减低。腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛，肠鸣音消失。复查CT示两肺斑片状、空洞影，肠结核伴小肠低位梗阻。治疗上予禁食、胃肠减压、抗结核、抗感染、静脉营养支持等保守治疗。第3天患者病情加重转入重症监护室（intensive care unit，ICU），结合病史、症状体征及辅助检查（表1、2），入室诊断：继发性肺结核、肠结核、完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、肝功能不全、重度营养不良。患者1个月内体重下降7%。诊疗过程详见表3和图1营养流程图。
3例患者的基本资料
3例患者的基本资料
| 基础情况 | 病例1 | 病例2 | 病例3 |
|---|---|---|---|
| 年龄（岁） | 18 | 28 | 22 |
| 性别 | 男 | 男 | 男 |
| 实际体重（kg） | 28 | 40 | 42 |
| 标准体重（kg） | 67 | 60 | 65 |
| 体重指数（kg/m2） | 9.04 | 14.69 | 14.53 |
| NRS2002评分 | 6 | 5 | 6 |
| APACHEII评分 | 14 | 10 | 24 |
| SOFA评分 | 4 | 9 | 6 |
| 平均动脉压（mmHg） | ≥65 | <65 | ≥65 |
| 心率（次/min） | 113 | 88 | 101 |
| 呼吸频率（次/min） | 19 | 20 | 28 |
| AGI分级 | 4 | 4 | 3 |
| 膀胱压（cmH2O） | 16 | 17 | 15 |
注：1mmHg=0.133kPa
3例患者的入院检查资料
3例患者的入院检查资料
| 指标 | 病例1 | 病例2 | 病例3 |
|---|---|---|---|
| 白细胞计数（×109/L） | 8.01 | 9.96 | 12.14 |
| C反应蛋白（mg/L） | 76.45 | 244.31 | 234.87 |
| 血小板计数（×109/L） | 244 | 218 | 47 |
| 血红蛋白（g/L） | 79 | 91 | 53 |
| 总胆红素（µmol/L） | 94.0 | 25.0 | 70.5 |
| 丙氨酸转氨酶（U/L） | 17.3 | 6.0 | 20.0 |
| 白蛋白（g/L） | 25 | 28 | 13 |
| 前白蛋白（mg/L） | 51 | 62 | 43 |
| 肌酐（µmol/L） | 40 | 57 | 43 |
| 人类免疫缺陷病毒 | （-） | （-） | （-） |
| 空腹血糖（mmol/L） | 5.03 | 5.74 | 5.50 |
| 降钙素原（μg/L） | 0.56 | 4.95 | 18.00 |
| 抗酸杆菌涂片及培养 | 痰涂片及培养阴性，腹腔积液及粪渣物结核杆菌阳性 | 痰涂片阴性，痰培养阳性 | 痰涂片4+，痰培养阳性， 腹腔积液涂片阳性 |
| 组织病理 | 肠管坏死组织，局灶似增生的成纤维组织伴明显挤压变形，抗酸染色（+） | 脂肪血管等软组织内见多灶性以急性粒细胞为主的炎细胞浸润，抗酸染色（+） | 无 |
| 肠屏障功能生化指标 | |||
二胺氧化酶（U/L） | <1.0 | 45.60 | 48.17 |
D-乳酸（mg/L） | 12.40 | 13.98 | 37.81 |
细菌内毒素（U/L） | 18.50 | 20.29 | 38.96 |
3例患者治疗情况
3例患者治疗情况
| 病例1 | 病例2 | 病例3 | |
|---|---|---|---|
| 常规治疗 | 均行禁食、胃管和（或）肠梗阻导管减压、抑酸、补液、奥曲肽抑制消化液分泌、抗结核、抗感染、乌司他丁抗炎、丙球增强免疫、抗休克、纠正低蛋白血症、稳定内环境等治疗 | ||
| 初始营养方案 | 全肠外营养：糖210 g+脂肪60 g+蛋白160 g+脂溶性维生素10 ml，总热量为5857.60kJ，占所需能量的60%。4天后能量调整为所需能量的80%，并加用多种微量元素及复合维生素 | 完成液体复苏，循环稳定后启用全肠外营养支持。营养方案：糖189 g+脂肪50 g+蛋白120 g+多种微量元素10 ml，总热量为5271.84kJ，占所需能量的60%。根据耐受程度，6天后能量调整为所需能量的80% | 全肠外营养：糖200 g+脂肪60 g+蛋白120 g+多种微量元素10 ml，总热量为5711.16kJ，占所需能量的60%。1周后达到目标能量的80%。期间动态评估是否可加肠内营养 |
| 目标热量 | 均为日需热量146.44kJ、日需蛋白1.2～2.0g/kg | ||
| 手术指征 | 长时间保守治疗无效果 | 急性肠梗阻伴肠穿孔伴休克表现 | 腹痛持续不缓解，急腹症表现 |
手术方式及 术中所见 | 剖腹探查术+小肠造口术。术中见腹腔蓄积大量脓液，切口下多段小肠膨胀，肠壁薄，坏死，见直径约3 cm破溃穿孔，肠管之间及腹壁广泛粘连，无法剥离 | 剖腹探查+穿孔处小肠造瘘+肠粘连松解术。术中见腹腔大量脓性分泌物，右上腹、左下腹包裹性积脓，小肠粘连成团，大量脓苔，结核性渗出，距离屈氏韧约2 cm处见肠穿孔 | 肠穿孔修补+部分肠管松解+回肠造瘘术。术中见腹腔大量脓液，伴明显恶臭，空肠明显扩张，回盲部有一大小约0.6 cm穿孔，肠管粘连严重，无法分离 |
| 二次手术 | 术后第37天因原造口狭窄，行远端回肠行双腔造瘘术。术中见肠管膨隆，肠壁增厚水肿，小肠与腹壁广泛粘连 | 术后第4个月造瘘口远端肠壁多处破裂，予多处肠粘连松解，留置腹腔引流管。术中见腹腔大量脓性腹腔积液，肠壁广泛粘连 | 无 |
| 术后排气排液时间 | 3天 | 3天 | 3天 |
| 鼻饲开始时间 | 5天 | 3天 | 3天 |
| 喂养流程管理及转归 | 详见图1营养流程图 | ||
注：EN：肠内营养，PN：肠外营养；血液动力学稳定指标为：平均动脉压>65mmHg（1mmHg=0.133kPa），乳酸<5mmol/L，且血管活性药物逐渐减量至去甲肾上腺素≤0.2μg/kg.min
病例2，28岁，男，因“反复腹泻半年余，纳差、腹胀1周”，于2020年2月4日入住我院结核科。半年前患者无诱因出现腹泻，呈黄色稀薄粪，3~5次/日。外院CT：大小肠广泛病变伴周围渗出，考虑肠道炎性病变（疑似肠结核）。肠镜：（距肛缘25~30 cm）慢性溃疡。2020年1月患者发热，体温38.0℃，支气管镜提示“肺结核”，2020年1月21日标准抗结核治疗。后患者出现腹胀、呕吐，转入我院结核科。既往体健。查体：神志清，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心律齐，未闻及杂音。腹部平软，右上腹可扪及包块，全腹部稍压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃。2020年2月5日CT示两肺多发斑片影，腹部X线平片示中腹部可见多个气液平。痰结核菌涂片阳性。考虑“肺结核、肠梗阻”，予保守治疗。2020年2月18日患者出现剧烈腹痛伴休克表现，CT示肝脏边缘及腹腔内见少量游离气体影，消化道穿孔可能大；部分小肠扩张积液，考虑急性肠梗阻、肠穿孔。立即行剖腹探查+穿孔处小肠造瘘+肠黏连松解术，术后循环不稳，转ICU。结合病史及相关检查（表1、2），入室诊断：重症肠结核、急性肠梗阻、小肠穿孔、感染性休克、继发性腹膜炎、继发性肺结核、结肠溃疡、重度营养不良、低蛋白血症。诊疗过程详见表3和图1营养流程图。
病例3，22岁，男，因“反复腹泻1个月，腹痛3天，加重1天”，于2019年5月7日急诊入住ICU。1月前患者出现腹泻，每天2~3次稀便，伴腹胀。3天前出现腹痛，可自行缓解。1天前腹痛持续不缓解，外院CT示双肺多发斑片状高密度影，局部支气管扩张及空洞改变，感染（结核待排）。腹腔内多发结节影，直肠扩张。予禁食、补液等治疗。症状未见好转，转入我院ICU。近期体重减轻约10 kg。既往无特殊病史。查体：神志清，精神萎。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音。心律齐。全腹压痛、反跳痛及肌紧张。双足重度水肿。结合病史、症状体征及辅助检查（表1、2）。入院诊断：完全性肠梗阻继发性肺结核、继发性腹膜炎、继发性肺结核、肠结核、低蛋白血症、重度营养不良、重度贫血、低钾血症。诊疗过程详见表3和图1营养流程图。
肺外结核占全球结核病的15%，其中肠结核是肺外累及的第六常见部位［5］。肠结核最常见的并发症是肠梗阻，发生率为8%［6］，其延迟诊断和不恰当治疗可致4%~12%的死亡率，出现急性并发症时死亡率更高［7］。它最常见的症状是腹痛（81%），其次是体重减轻（62%）、发烧（51%）、恶心和呕吐（42%）、腹泻（29%）和便秘（22%）［8］。容易被误诊为恶性肿瘤或炎症性肠病。单一的实验室指标无法明确诊断，病史、临床表现、并发肺结核、T-spot、影像学表现、内镜特征、组织病理学特点和微生物培养能够协助确诊，其中组织病理是确诊肠结核的重要依据。
临床上，高度怀疑肠结核时需启动诊断性抗结核治疗。结核性肠梗阻经保守治疗7~15天无效或突发肠穿孔、高度怀疑肠坏死时，建议及时手术探查［9］。研究发现，肠梗阻出现严重并发症超过48小时的保守治疗并不会降低手术可能性，反而会增加手术并发症［10］。手术医生需全面权衡手术风险，手术方式则需根据患者腹腔及肠道具体情况而定，比如，腹腔广泛粘连合并穿孔可行肠粘连松解术及肠造口术；病变局限、粘连严重松解困难者可行部分病变肠管切除吻合术；腹腔脓肿清除引流术；全小肠粘连，完全性肠梗阻可行全小肠排列术等。本组病例中，病例1经保守治疗不能缓解，病例2、3有急性肠梗阻、穿孔的表现，均符合手术指征，但选择手术治疗时，因基础营养状况极差，全身中毒症状重，肠壁水肿严重、广泛粘连，并发腹腔脓肿、肠穿孔，术式均选择了肠造口术，肠粘连松解术以及腹腔脓肿清除引流，病例3还进行了肠穿孔修补术。无论选择何种术式，术前对患者疾病的基础状态和梗阻程度的判断，以及围术期内环境稳态的调整、抗结核、尤其改善营养不良状况等方面的治疗，都有利于增加手术成功率和减少术后并发症的发生。
结核病和营养不良之间是双向的［11］，结核病患者易患营养不良，而营养不良又增加了6~10倍患活动性结核的风险［12］。结核病患者病程长，慢性消耗，营养状况差，发展成危重症时，高分解代谢状态会加重营养不良，同时免疫力低下，感染易感性增加，感染又可导致代谢应激和体重减轻，进一步削弱免疫功能和营养状况［13］。低体重指数与危重症患者并发症增加和不良预后相关。改善危重症肠结核患者的营养状态是影响预后的关键因素。目前，营养评估是营养干预的必要前提。美国肠外肠内营养学会指南建议，ICU病人可以利用NRS2002和NUTRIC评分工具进行全面营养风险评估［14］。NRS2002筛查包括慢性疾病、大手术、重症疾病状态以及营养受损状态等，特别适合结核病患者的营养风险筛查，而NUTRIC评分包括APACHEⅡ评分、SOFA评分、合并症数量、年龄，特别适用于无慢性疾病基础的急危重症。此外，白蛋白和前白蛋白是经典的传统营养评估指标；虽然目前并不倡导，但在临床中仍可快速、粗略地了解病人的营养状况，与APACHEⅡ评分呈负相关，病情严重程度呈正相关［15］。本报道中，3例患者均存在高营养风险、重度营养不良，根据结核病相关专家共识推荐摄入能量为35~50 kcal（146.44~209.20kJ）/（kg·d），摄入蛋白质1.2~2.0 g/（kg·d）［16］，结合患者疾病的严重程度、代谢状态以及营养状态，进行阶段性、个体化的营养方式选择，考虑3例患者严重低体重指数，能量需求高，故选择标准体重进行目标热量的计算，同时监测肠屏障功能提示存在肠黏膜受损及肠血流不足问题，为减轻喂养不耐受，初始热量选择目标量的60%或者滋养型喂养，动态评估动态调整，但现阶段能取得最佳临床结果的最佳能量与蛋白质供应仍不清楚。综上，以评估为导向的营养支持疗法质量控制与过程管理，进行阶段性与个体化调整，是保证营养状态改善与促进机体康复的核心因素。
结核性肠梗阻肠道管理过程中，营养实施的核心包括供给方式和开始时机的选择以及“循序渐进”的摄入。我国营养专家共识建议根据梗阻程度给予包括口服、营养泵入、避开肠腔狭窄位置管喂、肠外营养等不同营养方式［17］。欧洲重症营养指南推荐对于有功能性胃肠道的患者，24~48小时内应积极给予肠内营养，合并重度营养不良，且存在肠内营养禁忌证的重症患者，需要进行早期、逐步增加的肠外营养［18］。研究表明，肠内营养更符合机体生理需求，在保持肠道完整性和肠道微生物多样性以及促进肠道介导免疫方面均起着积极作用［19］。但当肠内喂养不能满足能量需求时，需要给予补充性肠外营养，有助于减少感染和ICU死亡率［20］。临床发现，因肠道梗阻等原因不能及早行肠内营养的患者，长时间的肠道失用可能会导致肠黏膜萎缩，引起不同程度的肠屏障功能障碍，尤其是微生态失衡。且研究发现，危重症患者恢复肠内营养的早期可使炎症反应加重，引起肠道“再灌食综合征”，如腹泻、发热、心动过速、菌群移位、肠壁充血水肿、黄疸等［21］。因此，本组报道中，患者术后早期均尝试持续鼻饲泵入少量糖盐水，并辅以“麻油、石蜡油”润滑肠道，以减少肠内营养液早期对失用性肠黏膜的直接刺激，给胃肠道一个逐步适应的过程，在此基础上动态评估胃肠道耐受性，逐步过渡到滋养型肠内营养，后循序渐进过渡到全目标量肠内营养。早期肠内营养及疾病全程充足的热卡和蛋白质供给，可及早恢复肠道活力，使“纸片样”肠壁明显增厚，满足患者营养需求的同时，也改善了疾病的预后。
综上所述，重症结核性肠梗阻，在“全程抗结核保驾护航”的基础上，不仅要选择合适的手术时机及手术方式，精准施行个体化的营养评估与营养支持也是关键，我们治疗目标是绝不放弃任何可以利用肠道的机会，具体营养流程和营养方案的制定与实施尚缺乏循证医学证据，有待于大样本病例数据进一步优化和研究。
