中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese society for parenteral and enteral nutrition，CSPEN）营养风险-不足-支持-结局-成本/效果多中心分享数据库协作组（nutritional risk- undernutrition-support-outcome-cost/effectiveness，NUSOC）第45次工作坊及CSPEN年会NUSOC协作组第46次工作坊分别于2020年10月24-25日、2020年12月17-20日在线上举行。全国25个中心共48名协作组代表参加了两次工作坊。协作组成员为临床医师、病房护士（师）、营养师、药师、统计学和卫生经济学工作者，是多学科诊疗团队。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese society for parenteral and enteral nutrition，CSPEN）营养风险-不足-支持-结局-成本/效果多中心分享数据库协作组（nutritional risk- undernutrition-support-outcome-cost/effectiveness，NUSOC）第45次工作坊及CSPEN年会NUSOC协作组第46次工作坊分别于2020年10月24-25日、2020年12月17-20日在线上举行。全国25个中心共48名协作组代表参加了两次工作坊。协作组成员为临床医师、病房护士（师）、营养师、药师、统计学和卫生经济学工作者，是多学科诊疗团队。
工作坊由中国医师协会《医师报》主办，李顺华总监出席并进行了指导。协作组领导层及主要成员蒋朱明、康维明、路潜、于康、韩晟、李小萌、李卫、方海、王杨、陈鄢津、朱明炜、伍晓汀、王黔、许静涌、杨剑、李潇潇、关珂、郝春满、李振水、谢浩芬、岳向峰、叶欣、许红霞等出席，秘书组赵敏、李卓、孙海岚、张献娜安排了两次工作坊。第45～46次工作坊为线上工作坊，分别采用Zoom和腾讯会议，因网络便利，是邀请到国际专家最多的两次工作坊。两次工作坊共有国际专家组授课8人，丹麦（2人）：Jens Kondrup、Henrik Rasmussen，瑞士（2人）：Zeno Stanga、Rémy Meier，荷兰（1人）：Peter Soeters，日本（1人）：Momii。工作坊主持人包括北京协和医院康维明和于康、陆军特色医学中心许红霞、北京大学深圳医院张明、复旦大学附属华东医院吴江、重庆医科大学附属第三医院杨剑、暨南大学祈福医院区俊文等。
1.1 蒋朱明在两次工作坊上先后汇报了与张献娜、王怡合作的肠外肠内营养学在营养风险筛查评分2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）和全球营养领导层倡议营养不良诊断标准（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）基础上［1］的营养诊疗三步骤，是近10余年来推广的三步骤的改进版（图1）。
注：NRS 2002：营养风险筛查评分2002，GLIM：全球营养领导层倡议营养不良诊断标准
为迎接未来的营养用药疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）支付时代，在病案首页填写“营养风险、营养不良、严重营养不良”三个疾病名称，是病房医师、病案室（科）的不容轻视的工作［2, 3, 4, 5］。因为未来中国的DRG条例是依据大数据技术，收集各地医院的病历数据客观地制定。如果不填写，那么未来开始应用DRG时，肠外肠内营养用药就没有了应有的位置。目前，国家医疗保障疾病诊断相关分组（1.0版）已于2020年6月10日发布，在逐步推行的过程中，病历首页疾病数据与肠外肠内用药未来的支付量有重要关系。
如果不填写患者有营养风险、营养不良、严重营养不良疾病名称，那么以后编制中国DRG支付标准时，将得不到应有的医保费用按比例提升。
1.2 中国医学科学院北京协和医学院党委书记指出，医改支付改革的动向是按DRG付费，部分试点医院已开始实施。
NRS 2002创始团队组长、丹麦哥本哈根大学的Jens Kondrup提出，临床有效性的“金标准”是用前瞻性临床有效性研究结果来验证，即采用队列临床研究设计或实用型随机对照临床研究设计，不存在临床上以“病理诊断为准的金标准”。重申主观全面评定等复合营养评定工具不是金标准。
NRS 2002创始团队成员、该工具原始文章［6］第二作者、丹麦奥尔堡大学营养和肠道疾病中心的Henrik Højgaard Rasmussen详细阐述了NRS 2002工具的循证医学基础。应用该工具患者营养状况受损程度达到3分，可评定为营养不良，住院患者的营养不良均属于疾病相关性营养不良。
前欧洲肠外肠内营养学会主委、荷兰马斯特里赫特大学Peter Soeters对GLIM第二步的病因型标准进行了深入探讨，炎症在营养不良诊断中是重要的一环，疾病相关的炎症反应对治疗方法以及预期的结局有着重要影响。同时强调去脂体重指数在水肿等某些情况下不是GLIM标准中的可靠指标，如临床患者某些疾病常伴水肿，此时患者有更高比例的瘦体重，但实际上可能蛋白质更低。另因医院条件等限制其监测不具备普遍性，Peter Soeters对于GLIM病因型指标中的判断依据，提出了临床详细分析。例如术后患者血清白蛋白下降，应考虑是否处于术后急性高分解代谢期。
GLIM营养不良诊断：在中国第一步是营养风险筛查阳性患者［7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14］，按GLIM第二步诊断有无营养不良［15, 16］，第三步诊断是否属于严重营养不良。Jens Kondrup和Henrik Højgaard Rasmussen参与本共识并赞同以上观点。
随着恶性肿瘤患者规范营养诊疗工作的逐步开展，对不同分期、不同治疗阶段、接受不同治疗方法的恶性肿瘤患者的营养风险、营养不良的患病率需要分别计算，分享了不同分期胃癌术后长期生存患者的营养状况。
瑞士Kantonsspital Aarau医院的柳叶刀杂志文章第一作者Schuetz报告［17］，通过实效性随机对照试验，提示对存在营养风险的内科住院患者予以个体化营养支持达到蛋白质和热量目标的同时，降低了其不良临床结局风险。
住院患者营养缺乏和营养风险是临床实践中的一个重要问题，瑞士巴塞尔大学Rémy Meier回顾了其RCT研究论文［18］：短期个体化营养诊疗可改善有营养风险患者的临床结局和生活质量。
日本株式会社大冢制药的Akira Momii介绍了作为研究者、外科医生和导师的静脉营养创始人之一Dr. Stanley J. Dudrick。
相比于GLIM标准，营养风险（NRS 2002≥3）更加适合作为营养支持的适应症，在按DRG支付的条件下，用营养不良与用营养风险时患者受益情况不同，如果用营养不良作为适应证，可能一部分患者在营养支持疗法中无法获益［19］。
分析了NUSOC协作组启动实效性随机对照试验研究的可行性，现已有多中心研究及电子数据采集系统进行数据管理的条件，具体实施可成立课题专项小组，建立微信工作群与各分中心一起开展。
2019年协作组在临床研究电子数据采集/数据管理系统EDC病例登记表中，只有简单的表现型和病因型框架，没有详细的具体实施表格。2020年更新EDC测试版包括GLIM的病例登记表。开展GLIM前瞻性临床有效性验证，是“合理应用营养干预、患者受益”有关的协作组核心工作，统计专家会指导协作组成员们核查数据。
评析了NUSOC协作组营养用药卫生经济学研究论文，深入剖析了设计要点、对于肠外肠内营养第三阶段卫生经济学，如何在临床上收集相关数据，提出了实操建议。
协作组以临床研究为基础营养用药卫生经济学研究设计由北京大学中国卫生发展研究中心方海进行了充分论证，改善临床结局的同时，更少地或可接受范围内增加医疗费用，体现合理营养干预的卫生经济学成本-效果优势。
分享了NRS 2002工具10年实践经验、临床中遇到的问题以及10年间营养风险筛查基本情况，营养不足、营养风险、营养支持情况对比。在实践中积累与总结，在10年中进步与成长。
分析了CSPEN-NUSOC协作组三阶段研究中易出现的问题和关键点，涉及营养支持的数据，尤其需注意住院期间营养风险结果是否从“无”到“有”，避免营养风险动态变化导致研究分组错误，使营养支持的卫生经济学效应不能充分显现。
以文献检索和数据提取为基础，北京协和医院李卓分析了临床营养用药研究成本效果分析的具体问题，建议“成本”采用营养用药和感染并发症费用之和，而非直接用总费用，以规避因住院时间、高价耗材等因素带来的局限性。
介绍了脑卒中患者规范营养支持率低，营养支持以能量或蛋白质不足的肠内营养为主，营养支持不规范［20］，着重强调临床研究设计分组时应考虑营养干预的分类，如分为规范营养支持、不规范营养支持、糖电解质输液、口服营养补充、医院膳食等。
探讨了肿瘤患者常用的营养相关国际疾病分类的诊断及在病案中的临床实践。
基于尊重知识产权，对中国肠外肠内营养转化医学多中心分享数据库执行说明。参加讨论的成员为李卫、蒋朱明、李小萌、叶欣、王杨、方海、李卓、韩晟、李潇潇。
NUSOC协作组讨论继续以发表高质量论文为导向，计划在卫生经济学专家的指导下，科学规范地开展以上卫生经济学研究。为提高研究质量，各中心负责人应对EDC系统中已录入的数据开展二次核查，配合统计专家完成本中心数据质控。新加入NUSOC协作组的中心需首先在专家合作团队指导下完成研究计划并在临床研究登记网站（ClinicalTrial.gov）更新中心信息，然后按计划开展相关病组的临床研究，进行数据采集和录入，经过数据质控后进行统计分析并完成研究报告和论文投稿［21］。
临床研究登记网站注册登记需明确的事项：研究计划的主要内容为调查成人住院患者营养风险、营养不良患病率以及营养支持使用情况，探讨规范营养支持对临床结局的影响及其增量成本/效果。如各中心研究在现有总研究计划框架下，不需要重新注册登记，只需在网站补充各中心信息；如总研究计划较2004年通过北京协和医院-约翰霍普金斯大学伦理委员会批准（营养支持对有营养风险住院患者的临床结局和成本/效果的影响）的有所变化，需提交新的研究计划至上述伦理委员会，得到批复后由NUSOC协作组更新临床研究登记网站的研究计划；如分中心的新研究与总研究计划差别较大，需与NUSOC协作组协商通过伦理批复后，在注册网上重新注册一项研究；如分中心的研究为二次数据分析，研究对象是数据，不是患者，无需在网站进行登记或更新。
对所有发表过NUSOC协作组论文、对EDC数据库贡献数据的成员，鼓励其申请多中心研究计划。协作组组长应组织相关专家对新计划的选题意义、创新性、科学性等进行可行性论证，秘书组负责监督审核全程并记录。经审核批准的新研究按照研究计划，应在统计专家的指导下进行核查-合并-分析。
目前由统计专家指导进行的多中心数据整合研究即横断面研究数据挖掘，按病组进行整合，开展二次数据分析，得到多中心营养风险和GLIM标准的营养不良患病率，以上属于NUSOC协作组第一阶段工作。协作组领导层，秘书组及数据管理与统计中心，在调看各中心数据库资料时不可触犯其知识产权，在该中心论文发表后方可以调用，申请多中心研究新计划的成员为多中心研究报告的第一作者之一，对于各中心的EDC系统数据库，各中心和数据管理与统计中心均有知识产权。希望新的合作模式在充分保护各中心知识产权的前提下，可以顺利开展规范的多中心研究，积极促进NUSOC协作组高质量论文的发表。
DRG通过大数据收集，CSPEN-NUSOC团队从2019年开始呼吁各医疗单位将“营养风险、营养不良”等营养相关诊断入病案首页，为制订中国版DRG提供基础数据。
此次工作坊协作组研究成员对实效性随机对照试验研究实施和新版EDC测试系统具体实践中遇到的问题进行了充分的讨论，并形成了“GLIM诊断营养不良流程共识”。本次工作坊再次对各中心输入EDC数据库的各自知识产权问题，进行了深入讨论。对于各中心的EDC数据库，各中心和数据管理与统计中心均有知识产权。在保护各中心的知识产权前提下，开展前瞻性临床有效性验证，更加有利于高质量论文的发表，符合国内国际研究准则。
