报告1例女性青少年神经性厌食致重度营养不良患者行营养支持治疗的护理经验。根据本例患者营养风险筛查、营养评定结果，制定个体化的营养干预方案：早期维持循环和代谢稳定，尽早启动肠内营养，积极处理腹胀、便秘等肠内营养不耐受情况；给予补充性肠外营养，防止肠外营养代谢相关性并发症和中心静脉相关性并发症，重建被消耗的组织；给予患者社会心理干预和家庭支持，患者住院124天带鼻饲管出院，进入家庭营养支持。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
神经性厌食（anorexia nervosa，AN）是一种主动限制进食而导致体重明显低于正常为特点的慢性难治性精神障碍，好发于青春期或青年期，共存的精神疾病包括重度抑郁、焦虑障碍、创伤相关障碍等，治疗阻力大，自杀风险高达11.5%［1, 2, 3］。AN患者持续节食或进食较少，导致机体营养不良，主要脏器出现功能紊乱、新陈代谢异常以及内分泌障碍，长时间的营养不良可导致患者免疫力降低、身体各项指标异常，水肿、贫血、电解质异常等不良情况的发生风险增加，严重者可出现呼吸衰竭、心力衰竭从而危及生命［4］。AN的治疗和护理一直是困扰医护人员的难题，目前推荐营养支持、躯体治疗、精神药物治疗、社会心理干预的综合治疗方案，短期干预以恢复体重、挽救生命为主，长期治疗重在调节心理问题，防止复发［2］。营养支持是AN所有治疗的基础，改善机体的营养状况能增强机体抵抗力，提高药物治疗耐受性，从而促进疾病缓解［5］，良好的护理能促进营养支持顺利进行，预防再喂养综合征、低血糖、感染等不良事件的发生。2021年9月3日，我院收治AN致重度营养不良女性青少年患者1例，给予肠内、肠外营养支持，取得较好治疗效果，现将护理经验汇报如下。
患者，女，14岁，因“进行性消瘦1年，意识不清1天”于2021年9月3日入住我院。患者1年前因急性胃肠炎后出现进行性消瘦，体重下降10 kg，伴进食量少、睡眠不佳，现每日进食牛奶200～300 ml，无第二性征。1天前在家中无明显诱因出现意识不清，表现为呼之不应、双目怒睁、手脚冰凉、大小便失禁。外院给予去甲肾上腺素、冰冻血浆、护肝治疗等处理后患者神志转清送至我院。入科查体：体温37℃，心率92次/min，呼吸29次/min，血压81/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度100%（鼻导管），体重20 kg，身高168 cm，精神软，重度营养不良貌，头发稀疏，皮肤干燥，皮下脂肪缺失，体重指数（body mass index，BMI）/年龄Z值-8.04，双侧瞳孔3 mm，对光反射灵敏，颈无抵抗，呼吸平稳，脊柱侧弯，漏斗胸，肋骨畸形，双肺呼吸音粗，心音稍低，心律齐，腹软，舟状腹，肝肋下1 cm、质软，毛细血管充盈时间2秒，四肢肌张力偏低，肌肉萎缩，肌力Ⅱ级，双侧巴氏征阳性。辅助检查：血钾 2.8 mmol/L，血小板44×109/L；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶活性98 U/L，肌钙蛋白1.65μg/L；胸部CT：两肺多发渗出性改变，两肺门增大；上纵隔可见小气泡；腹腔积液。N端脑利钠肽定量1160.0 ng/L，凝血谱：凝血酶原时间26.9 s，活化部分凝血酶原时间43.6 s，D-二聚体10 020 μg/L。丙氨酸氨基转移酶966 U/L，尿素氮7.88 mmol/L。入院诊断：（1）重度营养不良伴消瘦；（2）AN；（3）血小板减少；（4）低钾血症；（5）肝功能异常；（6）心肌损害。
入院后患者告病危，禁食、补液、鼻导管吸氧、监测生命体征等对症支持，给予盐酸肾上腺素泵注维持血压、复方甘草酸苷注射液护肝、氯化钾补钾。第2 d查血钾2.3 mmol/L，钙1.70 mmol/L，磷0.41 mmol/L，镁0.59 mmo/L，予静脉补充电解质、维生素、微量元素等治疗。第3 d启动肠内营养。第6 d置入经外周静脉穿刺的中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC），启动肠外营养。第7 d心理科会诊：汉密尔顿焦虑量表评分57分，汉密尔顿抑郁量表评分43分，予奥氮平联合盐酸氟西汀片对症心理治疗。入院后58 d患者可站立，64 d可短距离行走，86 d肌力恢复活动无异常。入院81 d患者PICC静脉置管发生右锁骨下血栓，予尿激酶溶栓2 d后好转。入院95 d患者出现发热，考虑静脉置管相关性感染，拔除PICC静脉置管，外周补液支持，次日复查凝血谱提示凝血时间延长，血浆D-二聚体明显升高，予冰冻血浆、纤维蛋白原静脉滴注。患者食欲不佳，口服肠内营养不能满足生理需要，入院104 d置入鼻饲管，口服联合管饲喂养，缓慢增加肠内营养粉喂养量达1600 ml/d带管出院。患者住院124 d，体重增加8.2 kg，上臂围增加2.7 cm。
营养风险筛查由医护人员通过快速、简单的方法，综合多种指标，结合疾病的症状与临床特征，判断患者营养状况的发展趋势，决定是否需要营养支持［6］，常借助于营养风险筛查工具于入院24～48 h完成。本例患者使用营养发育状态风险筛查表（Screening Tool Risk on Status and Growth，STRONGkids）［7］，通过主观临床评价、高风险疾病、营养的摄取与丢失、体重减轻或体重增长过缓4个条目进行评估，分值0～5分，除营养高风险疾病赋分2分外，其余各项均为0分或1分。本例患者重度营养不良面容，皮下脂肪缺失，肌肉萎缩，营养状态极差，主观临床评价为1分；AN为高风险疾病，评2分；患者5个月前外院已给予经口及鼻饲肠内营养干预，但效果不佳，入院前至今进食量减少，奶量200～300 ml/d，评1分；1年内体重下降10 kg，评1分；总分5分，提示存在高度营养风险，AN是其根本原因，对因治疗的同时亟需营养支持，计划每周复评1次营养风险筛查，个体化调整营养支持方案。2周内患者因存在高分解代谢状态和营养摄入不足，体重不断丢失，复评营养风险筛查均为5分，处于高度营养风险。第3周起患者内环境恢复稳定状态，未再出现体重丢失，营养风险筛查为4分，提示营养支持初见成效，需进一步营养支持，并同时对AN原发疾病进行根治，以改善临床结局。出院时患者营养风险筛查为4分，继续家庭营养支持。
患者营养风险筛查提示为高度营养风险，须进一步营养评定，以便制定营养计划，开具营养处方。目前尚无统一的危重患者营养评定金标准，营养评定需综合人体测量学指标、实验室检查和机体组成测量［8］，其他还包括病史、膳食调查、生物学与功能性指标、临床指标等［9, 10, 11］。中国指南推荐以身高别体重Z值和体重指数Z值作为评估营养状况的指标［12］。本例患者入院时体重20 kg，身高166 cm，经世界卫生组织AnthroPlus软件输入性别、体重、身高、出生日期、入院日期5项指标计算出年龄别BMI的Z评分为-8.04，明显低于3个Z评分，属于极重度营养不良。患者入院时白蛋白和总蛋白属于正常水平，膳食调查结果为每日牛奶200～300 ml，热量不足人体所需量的60%（14～17岁轻活动水平女性正常热量为2000 kcal），无明显水肿，属于能量供应不足的消瘦型。本次患者因低血糖抽搐急诊入院，体格检查发现患者心音稍低，血压偏低，脉细弱，肌肉萎缩，四肢肌张力偏低，活动受限。实验室检查提示，血钾2.8 mmol/L、血小板44×109/L、丙氨酸氨基转移酶966 U/L、心肌酶谱肌酸激酶同工酶活性98 U/L、肌钙蛋白1.65 μg/L，表明患者已出现水、盐代谢紊乱，累及循环、血液、消化、运动等多系统功能，死亡风险极高。营养支持疗法及营养用药需结合肝肾功能、心脏超声、电解质、血常规等信息综合判断，定制个体化的营养支持方案并每周进行营养评定［13］。经营养支持后患者BMI的-Z评分由入院时的-8.04提升至出院时的-5.9，低血压症状、器官功能状态逐渐恢复，甘油三酯由0.56 mmol/L提升至1.33 mmol/L，前白蛋白由85 mg/L提升至222 mg/L，右上臂围由11.8 cm增长至14.5 cm，皮下脂肪缺失改善为皮下脂肪菲薄，肌肉萎缩卧床休息改善为肌力恢复活动，提示营养支持有效。
2.3.1.1 定制个体化肠内营养支持方案，重建被消耗的组织。肠内营养是营养支持的主要手段，对于维护黏膜屏障、促进肠功能恢复、减轻肝脏损害及胆汁淤积等均十分有益。患者能量需求根据Schofield公式计算静息能量消耗［14］为：13.4×（体重/kg）+692=13.4×20+692≈1000 kcal/d，为重建被消耗的组织，能量需求可以增加至静息能量消耗的1.3倍，恢复期可进一步增加。患者因心理原因自主进食少，膳食调查结果为每日牛奶200～300ml，胃肠功能尚存在，早期抗拒鼻饲，予口服肠内营养。初始予以30 ml、3 h/次经口摄入全肠内营养，约240 ml/d（100ml热量为100 kcal），缓慢增加至45 ml、2 h/次，患者出现口服肠内营养完成欠佳，偶有余量10 ml伴腹胀症状，改30ml、1 h/次口服，22：00—6：00暂停喂养以保证患者睡眠，辅以补充性肠外营养，100 kcal/d缓慢增加肠内营养喂养量。患者肠内营养至50ml、1 h/次口服出现瓶颈期（24 h约900ml，900 kcal），鼓励进食半流质饮食但无食欲，常伴饱腹感，肠内营养增加困难，经沟通后最终同意辅以鼻饲补充口服喂养不足部分，以肠内营养10 ml/h、泵2 h、停1 h起始，10 ml/（h·d）逐渐增加肠内营养量，缓慢增至70 ml/h、泵2 h、停1 h（24 h约700 ml，700 kcal）出院，继续家庭肠内营养，出院时肠内营养热卡1600 kcal/d。
2.3.1.2 评估肠内营养的耐受性，确保营养支持顺利进行。患者经口喂养不足且常伴饱胀感，肠内营养增加缓慢，提示存在消化功能低下，可能与营养物质摄入不足导致消化液、消化酶分泌减少、酶活性降低、肠蠕动减弱、血钾低等因素有关，肠内营养支持过程中不仅需关注肠内营养的启动时机，而且应评估肠内营养的耐受性。患者入院后早期予以禁食，经静脉积极补充氯化钾，以缓解腹胀、乏力等情况，密切关注血气中其他各项电解质情况，发现缺乏应及时静脉补充，常规补液治疗以维持血糖平稳。入院第3 d患者血钾升至正常水平，血压低考虑营养不良所致，尝试启动经口间歇肠内营养支持，期间谨慎施护，及时发现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等喂养不耐受情况，并积极处理。记录24 h奶量，每班评估患者奶量完成情况，发现单次间歇喂养不能完成或24 h奶量无法达标，立即分析原因，排除检查、治疗等非疾病变化导致的喂养中断外，立即告知医生，遵医嘱给予复方消化酶制剂口服提高消化效率，多潘立酮口服促胃肠蠕动，减少腹胀、腹部不适感，肠道益生菌制剂口服调节肠道菌群，指导患者加强主动运动与被动运动，鼓励其早期下床活动。住院期间患者曾出现便秘，予口服乳果糖软化粪便或使用开塞露塞肛后缓解，随着肠内营养摄入量的增加，患者体重增长4～5 kg后排便功能逐渐恢复，肠内营养期间患者无严重而持续的胃肠功能紊乱症状，胃管喂养时偶发生潴留，予延迟喂养后好转，无堵管、意外拔管等管饲并发症发生。
2.3.2.1 给予补充性肠外营养，实现追赶生长。本例患者入院时口服热卡约200 kcal/d，远不能满足60%的目标需要量［15］，为助力患者营养恢复，实现追赶生长，需通过静脉途径提供补充性肠外营养，快速供给机体所需要的热卡和氮源。入院第6 d患者置入PICC静脉置管，启动肠外营养。肠外营养液选择7%复方氨基酸注射液、20%中长链脂肪乳、10%葡萄糖注射液、10%氯化钠注射液、10%氯化钾注射液、水溶性维生素、多种微量元素Ⅱ、脂溶性维生素Ⅱ、甘油磷酸钠注射液混合组成，25%硫酸镁注射液和10%葡萄糖酸钙注射液隔日交替使用，以补充多种电解质、微量元素、维生素，提升机体免疫功能，促进器官功能恢复。初始选择低热卡营养液约15 kcal/（kg·d），氨基酸0.7 g/kg，脂肪乳0.5 g/kg，糖浓度5.6%，蛋白质占总热量的10%～15%，脂肪占总热量的20%～30%，碳水化合物占总热量的55%～65%，3 d后缓慢加入50%葡萄糖注射液以提高糖浓度，逐渐增加三大营养素的用量至含氨基酸1.5 g/kg、脂肪乳1.5 g/kg、糖浓度13%，最高热卡增至45 kcal/（kg·d），体重增加以250～500 g/周为目标，监测电解质、血糖、血常规、肝肾功能，根据病情调整营养方案。当患者口服肠内营养达600 kcal以上，即肠内营养热卡达60%目标需要时，逐渐减少肠外营养支持量并终止肠外营养。每周进行营养评定，根据生化、电解质等指标调整脂肪乳、电解质、微量元素、维生素等营养素。经肠外肠内营养支持，患者以每周0.5 kg增加体重，肌力从Ⅱ级恢复至Ⅴ级。
2.3.2.2 维持循环和代谢平衡，预防再喂养综合征。再喂养综合征是指对长期饥饿患者过度使用营养支持导致的钾、镁、磷酸盐代谢紊乱，维生素缺乏，葡萄糖、液体不耐受以及心肺、血液和神经肌肉功能障碍［14，16］，常见于重度营养不良患者初始营养支持治疗阶段，包括经口喂养、肠内和肠外营养。临床表现为突发心律失常、心肺衰竭、谵妄等，严重者可致猝死。本例患者入院时存在电解质紊乱、低血压、心功能损害，经应用盐酸肾上腺素，补充钾、钙、镁、磷等电解质，第3 d患者循环稳定、血钾正常后立即启动肠内营养，予维生素B1 100 mg肌注3 d，继续口服+静脉补充磷1 mmol/（kg·d），镁0.2 mmol/（kg·d），同时补钾，每天监测电解质，关注肝功能情况，血糖每8 h/次监测，根据实验室指标及时调整。第6 d患者肝功能、电解质等代谢紊乱基本被纠正后启动肠外营养支持，起始能量摄入以静息消耗能量的25%起步，预防性补充磷、钾、镁、钙（加入静脉营养中，钙和镁隔日交替补充），补充100%推荐摄入量的多种维生素和无机盐，但不包括铁。4 d后缓慢增加营养液热量摄入，每天以10%～25%的量递增，体重增加以250～500g/周为目标，监测肝、肾功能及电解质各3次/周逐步改为1次/周，密切关注血清磷酸盐的水平和各器官代谢状况，记录24 h出入量和体重，保持体液平衡。本例患者经营养支持后电解质、维生素、微量元素逐渐恢复正常水平，血压及心音恢复正常，血小板升至正常，未发生再喂养综合征。
2.3.2.3 妥善维护导管，预防中心静脉导管相关性并发症。中心静脉导管相关性并发症包括血栓、感染、滑脱、红肿等。患者活动受限、循环血容量少、血压低等高风险因素，为血栓、感染等导管相关性并发症的好发人群。（1）导管相关性血栓：本例患者转入81 d常规B超检查提示无症状血栓，予抬高患肢、适当制动，禁忌按摩，每4 h/次测臂围，密切观察肢端循环情况，那屈肝素钙注射液皮下注射，尿激酶8 h/次泵注溶栓，每日复查B超、凝血谱等治疗，2 d成功溶栓。继续使用1.2～1.5 μm终端滤器输注营养液，8 h/次脉冲式冲洗导管，强调营养液严格避光输注；考核护士冲洗导管是否为推注1 ml生理盐水溶液经短暂停顿，并留下0.5～1 ml冲洗溶液防止引起血液反流；1周复查凝血谱，根据D-二聚体参数灵活调节尿激酶使用频次，防止堵管、血栓等问题；若临时补充碳酸氢盐时需单独开通外周静脉通路输注，警惕碳酸镁沉淀生成。本例患者PICC导管留置89 d，未再发生血栓。（2）导管相关性感染：为预防感染发生，中心静脉维护使用≥10 ml针筒和单独包装的10 ml的0.9%生理盐水进行脉冲冲管，现配现用；换药时最大限度地做好无菌防护，防止交叉感染；若穿刺部位发生渗液、渗血及敷料出现卷边、松动、潮湿、污染、局部皮肤完整性受损等情况及时更换敷料；输液接头内有血液残留或有残留物，完整性受损或被取下，应及时更换正压接头。患者入院95 d出现高热，伴血小板下降、凝血时间延长、血红蛋白降低、D-二聚体明显升高，考虑导管相关性血流感染，予拔除PICC置管，抗感染治疗，冰冻血浆、纤维蛋白原静脉滴注，1周后感染指标好转，以上实验室指标逐渐恢复。此次感染导致的高代谢状态和补充性肠外营养摄入受阻，7 d内患者的体重下降0.7 kg，STRONGkids营养评分再次回升至5分，通过规范护理人员对中心静脉导管维护的执行力度，避免类似事件再次发生。
AN是一种身心疾病，临床管理包括了解患者的饮食行为与信念、自尊和人际关系，还需关注血清维生素D水平、锌浓度等与AN及抑郁焦虑相关性的检查［17, 18］。本例患者心理科给出的汉密尔顿焦虑量表评分57分，汉密尔顿抑郁量表评分43分，血清维生素D波动于21.18～27.37 ng/L、锌72 μmmol/L，患者虽焦虑、羞耻感明显，喂养困难，但情绪尚平稳，无消极意念行为，求治欲强。因此，提供家庭、社会支持和个体心理干预，引导患者参与营养支持能帮助患者增加营养摄入，促进体重恢复。入院后通过建立亲密的、富有同情心和稳固的医患关系，打开患者心扉，改善患者认知，鼓励患者摄取合理的热量，按时口服奥氮平、盐酸氟西汀片等对症心理治疗。补充锌剂、维生素D、益生菌缓解其焦虑抑郁情绪，改善食欲。住院期间找其母亲谈话，嘱其多陪伴、关爱患者。营养支持早期，母亲仔细监督患者的所有饮食和活动，帮助患者对抗饮食障碍，以防止无效饮食和饮食藏匿。患者活动恢复后，鼓励她参与营养支持和口服药物的管理，并逐渐恢复患者疾病监控的独立性。本例患者住院早期出现假装进食后呕吐，后在家人和医护人员的爱心开导下可按医嘱进食，逐渐自主口服药物，偶尔参与肠内营养制剂冲泡。患者恢复自主活动后，每日晨起空腹定点、定时、定秤测量体重，并掌握鼻饲肠内营养操作以及护理常见注意事项，住院124 d留置胃管出院，进入家庭肠内营养支持。
总之，AN病程长，治疗阻力大，病程期间可出现全身多个系统并发症，治疗主要依靠营养支持治疗和精神行为治疗，其中营养支持治疗是所有治疗的基础，随着患者营养状况的改善，多系统脏器功能也会逐渐改善。护理要点包括：根据营养筛查和营养评定结果，制定个体化的营养干预方案；维持循环、代谢稳定，确保患者的躯体安全。如果患者消化道症状明显，经口喂养治疗不满意，可配合管饲肠内营养支持，以重建被消耗的组织，必要时给予肠外营养。密切关注肠内营养不耐受情况和肠外营养相关性并发症，早期预防并积极处理；与家庭建立治疗联盟，为患者提供系统的心理行为干预，实现全病程管理，能促进患者早期康复。
沈倩倩, 陈晓飞, 陈朔晖, 等. 青少年神经性厌食症致严重营养不良的个体化营养护理[J]. 中华临床营养杂志, 2022, 30(6): 374-378. DOI: 10.3760/cma.j.cn115822-20220606-00103.
