探讨研究3.0 T磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）对于剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的影像学特征及其对临床的应用价值。
回顾性收集2013年7月至2019年4月就诊于扬州大学附属医院并诊断为CSP共38例患者的基本临床资料，利用扫描仪器GE 750 W获取所有病例盆腔MRI图像，分析病灶特征、生长方式、有无血管流空、孕囊与瘢痕相交长度及孕囊距子宫浆膜面的距离及收集临床相关治疗方案。
在MR上孕囊可表现为单纯囊性及混杂包块型，混杂包块型较单纯囊性妊娠囊有更大的最大径、孕囊体积以及与子宫瘢痕相交长度，且差异具有统计学差异(P<0.05)；从孕囊的生长方式上可分为外生型及内生型，外生型较内生型孕囊血供更为丰富，距子宫浆膜面距离更薄，且差异具有统计学意义(P<0.05)；38例患者进行相关治疗，在1~ 3个月内血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)恢复至正常值，预后良好。
磁共振对CSP患者可进行全面评估，充分了解病灶的基本特征及其与周围组织关系，为定制个性化临床治疗方案提供依据。
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剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指既往有剖宫产史的产妇，其受精卵、孕囊或胚胎附着于子宫下段的剖宫产切口瘢痕处，属于一种特殊类型且较为少见的异位妊娠。近年来，剖宫产率上升，随机剖宫产妇女剖宫产率高达84%，CSP发生率也逐年增加[1]。《剖宫产术后子宫疤痕妊娠诊治专家共识2016》[2]指出，早诊断、早终止、早处理是CSP的治疗原则。如果不及时诊治，可能会发生子宫破裂，严重出血、切除子宫甚至会丧失生命[3]。此次研究对38例CSP患者盆腔MR图像特征进行分析，提高对CSP的认识，为临床治疗提供个性化方案。
本研究回顾性收集2013年7月至2019年4月就诊于扬州大学附属医院并诊断为CSP共38例患者基本临床资料，患者为育龄期妇女，年龄范围为25~ 43岁，平均年龄（33.4±4.2）岁；均有停经史，停经天数30 ～85 d；血中人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）明显升高，范围为1719~ 143119 IU/L；在经超声检查怀疑CSP之内的1周内进行盆腔MRI检查，采集所得图像病灶特点、与周围组织关系；同时收集相关病人临床治疗方案及其预后。
采用美国GE 3.0 T 750 W磁共振扫描仪。扫描时，患者仰卧位，保持平静呼吸，检查前嘱咐患者适量饮水，充盈膀胱。扫描范围为髂前上棘至耻骨联合下缘水平。扫描时应用螺旋桨技术（propeller)，即K空间放射性填充与FSE或FIR相结合的一种扫描技术。这样的结合保证图像的空间分辨力的同时，使图像具有较高的信噪比并较少的运动伪影[4]。扫描序列及参数如下： T2WI脂肪抑制Propeller横断位（Ax T2 FS Propeller)： TR 6098 ms，TE 64 ms，层厚5.0 mm，回波链28，矩阵384×384；T1WI Propeller横断位（Ax T1 Propeller) ： TR 3025 ms，TE 59 ms，层厚5.0 mm，回波链26，矩阵256×256；T1WI propeller矢状位（Sag T1 Propeller)： TR 3025 ms，TE 59 ms，层厚5.0 mm，回波链26，矩阵256×256；T2WI脂肪抑制Propeller矢状位（Sag T2 Fs Propeller)：TR 6454 ms，TE 70 ms，层厚5.0 mm，回波链28，矩阵384×384。
本研究中患者瘢痕妊娠的诊断标准：(1)患者均为育龄期女性，既往有剖宫产病史；(2）患者均有停经史，住院期间测血HCG或自测尿HCG数值升高，提示妊娠可能；(3）本院超声检查提示子宫瘢痕妊娠后，1周内行盆腔MRI检查，显示病灶特点及与周围组织关系。
放射学评价指标：所采集图像均由两名副高及以上医师盲法阅片，描述病灶的形态、大小、生长方式等；于磁共振横断面图像测量病灶长径、宽径，于矢状面图像上测量病灶高度；2名放射医师均测三次数值，最后取平均值；由病灶的长径、宽径及高度计算孕囊体积。组织学评价指标：术后病理为绒毛及蜕膜组织。
根据所收集数据进行相关统计学分析；使用SPSS 20.0软件进行统计学分析。分析患者年龄、停经天数、血HCG值、孕囊最大径、孕囊体积、与妊娠瘢痕相交长度、距浆膜面距离等计量资料时，用
±s表示，采用独立样本t检验。分析孕囊成分性质、生长方式等计数资料时，用n (%）表示，比较囊性孕囊和混杂包块性孕囊的差异时，采用χ2检验。设P<0.05为差异具有统计学意义。
入选本研究患者共38例，临床均出现不同程度HCG升高，年龄25~ 43岁，平均（33.4±4.2)岁；38例患者均有停经史，停经天数30~ 85 d，平均（47.2±11.1) d；既往有过1～2次剖宫产病史，前一次剖宫产距此次妊娠时间为1~ 15年，平均(6.4±3.7)年；21例患者出现阴道流血，其中6例伴有腹痛症状，其余未有明显临床症状。
本组38例患者中有28例CSP在磁共振上表现为单纯囊性妊娠囊，呈类圆形、椭圆形的长T1WI长T2WI信号，境界清晰；10例表现为混杂包块型妊娠囊，MR上为类圆形、团状长T1WI、高低混杂T2WI信号（图1,图2,图3,图4)；混杂包块型较单纯囊性妊娠囊有更大的最大径、孕囊体积以及与子宫疤痕相交长度，且差异具有统计学差异(P<0.05) (表1)。
磁共振上CSP影像特征比较(
±s)
Comparison of CSP imaging on MRI (
±s)
磁共振上CSP影像特征比较(±s)
Comparison of CSP imaging on MRI (±s)
| MRI表现 | 例数 | 年龄(岁) | 停经天数(d) | 血HCG (IU/L) | 孕囊最大径(cm) | 孕囊体积(cm3) | 孕囊与瘢痕相交长度(cm) | 孕囊距子宫浆膜面距离(cm) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 囊性 | 28 | 33.4±4.5 | 46.1±8.9 | 32716.4±35182.9 | 2.3±1.2 | 8.3±11.0 | 0.9±0.5 | 0.4±0.4 |
| 混杂包块 | 10 | 33.4±3.4 | 50.2±16.2 | 48114.9±38392.3 | 4.7±1.3 | 78.5±68.4 | 2.3±0.8 | 0.2±0.2 |
| t值 | 0.018 | -0.984 | -1.161 | -5.449 | -3.228 | -6.769 | 1.984 | |
| P值 | 0.986 | 0.332 | 0.253 | <0.001 | 0.01 | <0.001 | 0.056 |
按照孕囊生长的生长方向、侵入疤痕缺损的深度分为两型：内生型和外生型（表2)；相对于内生型，外生型较内生型孕囊血供更为丰富，距子宫浆膜面距离更薄，且差异具有统计学意义(P<0.05)。
磁共振上两种分型的CSP影像特征比较
Comparison of CSP imaging between two types of magnetic resonance
磁共振上两种分型的CSP影像特征比较
Comparison of CSP imaging between two types of magnetic resonance
| 分型 | 例数 | 囊性 | 有血管流空信号(%) | 距子宫浆膜面距离（cm, ±s) | |
|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | % | ||||
| 外生型 | 25 | 17 | 68.0 | 16,64 | 0.2±0.0 |
| 内生型 | 13 | 11 | 84.6 | 3,23.1 | 0.8±0.1 |
| χ2值 | 0.512 | 4.134 | -6.031 | ||
| P值 | 0.474 | 0.042 | <0.001 | ||
本组38例患者，1例患者行全子宫切除，2例患者注射甲氨蝶呤联合清宫术；3例患者先行子宫动脉栓塞辅助治疗，再行清宫术；4例患者口服米非司酮片及米索前列醇药流；12例患者行腹腔镜下刮宫术；16例患者行腹腔镜下妊娠病灶切除。所有患者在行临床相关治疗后血HCG进行性下降，于1~ 3个月内降至正常值范围。
剖宫产术一般是可以治愈，没有并发症的。然而，一些研究[5]描述经阴道超声（trans vaginal sonogram，TVS)检查表明子宫可能存在受损愈合，剖宫产切口愈合受损倾向于CSP的发展[6]。延缓伤口愈合的因素包括：子宫切口闭合不充分，术后感染和健康状况受损，如糖尿病和胶原蛋白紊乱[7]。此外，血流量减少，组织不完全或延迟愈合[8]。临床上，时间间隔短的剖宫产术和随后怀孕增加了患CSP和CSP植入瘢痕的可能性。
目前，CSP的影像学诊断主要依赖超声检查，据报道显示，CSP超声诊断符合率达到88.6%[9]。然而，随着临床治疗方式的多样性及患者个体化需求，治疗方案制定前需对患者病变特点进行全面评估。而磁共振具有较高的组织分辨率及多序列、多参数、多方位成像的特点，在评估与盆腔脏器结构关系、植入疤痕深度等方面具有独特的优势[10,11]。在本研究中，38例患者在磁共振上瘢痕妊娠的诊断率可达100%，提高了瘢痕妊娠的诊断率。剖宫产瘢痕均在子宫下段前壁，在T1WI及T2WI上，瘢痕均为条状低信号，在矢状位上显示清晰，部分患者子宫瘢痕显示不清，特别是混杂包块型孕囊，可能与孕囊体积较大，植入肌层有关。妊娠囊是否植入肌层，子宫肌层的厚薄程度是诊断CSP的关键，在MR Sag T2 Fs序列上可直观的显示。
本研究中，在MR Sag T2 Fs序列上可清晰显示孕囊位于子宫下段前壁，分为单纯囊性及混杂包块型孕囊。单纯囊性孕囊境界清晰，信号尚均匀，最大径在(2.3±1.2) cm之间波动；包块型孕囊境界欠情，信号混杂、不均，最大径在(4.7±1.3) cm之间波动，且具有统计学差异。包块型孕囊可能与孕周较长，囊内存在绒毛、血凝块有关[12]。单纯囊性孕囊与子宫下段疤痕相交长度在(0.9±0.5) cm之间波动，包块型孕囊与子宫下段瘢痕相交长度在(2.3±0.8) cm之间波动，包块型孕囊植入肌层较深、范围较广；孕囊植入肌层时，肌层变薄，甚至穿透子宫浆膜层、与膀胱壁分界不清。囊性孕囊距子宫浆膜面距离在(0.4±0.4) cm之间，包块型孕囊距子宫浆膜面距离在(0.2±0.2) cm之间波动，然而统计学无差异，可能与样本量过小有关。
Ghezzi等[13]和Jurkovic等[14]研究提出将CSP分成两种类型：CSP进展至子宫颈空间或子宫腔(Ⅰ型，内生型）和CSP深度浸润瘢痕缺损伴向膀胱和腹腔进展(Ⅱ型，外生型）。内生型CSP有可能继续妊娠，然而风险很高，将会发生胎盘前置、胎盘植入及一系列的妊娠中晚期及分娩期并发症，如晚期流产、子宫破裂、分娩后胎盘剥离或剥离面大出血等[6,11]。外生型CSP由于囊腔扩张，突破菲薄的肌层、甚至浆膜层，导致子宫破裂及腹腔内出血。本研究中，外生型较内生型孕囊有更明显的血管流空信号，距子宫浆膜面距离≤ 2.0 mm，且差异具有统计学意义，说明外生型孕囊血流更为丰富，侵入子宫肌层明显，浆膜面更为菲薄，更容易发生破裂及出血，与以往报道相符[15]。
目前，CSP的临床治疗没有标准化指南。据研究表明[16]，当妊娠瘢痕厚度<2 mm时，贸然行清宫术，易导致子宫破裂，引发大出血，危机患者生命。在本研究中，内生型孕囊、临床症状不明显或少量阴道流血患者，8例患者先行口服米非司酮片及米索前列醇药流，其中4例药流失败，后联合清宫术；部分体积较大的内生型孕囊、阴道流血较多外生型的患者，2例先注射甲氨蝶呤联合清宫术，3例先行子宫动脉栓塞术联合清宫术。甲氨蝶呤通过抑制滋养层细胞增生，导致绒毛细胞坏死，有杀胚作用，且有效保留患者的生育的能力[17]。子宫动脉栓塞术可减低大出血的发生，减少术中出血量，缩短患者住院时间[18]。16例患者腹腔镜下妊娠病灶切除，均为外生型孕囊，同时修复瘢痕；其中1例患者出血量较大，磁共振上显示为外生型孕囊，突入肌层直至浆膜层，膀胱后壁受压，且根据患者本身意愿，行子宫切除术。根据既往研究，采用腹腔镜手术治疗早期外生型CSP成功率高达100%，且术后均未发生阴道出血及严重并发症[19]。
本研究具有局限性：一是样本量过小，不能完全反映外生型及内生型孕囊在MRI上更多的特征差异；二是临床资料收集有限，没有对不同治疗方式的出血量、术后HCG下降的具体情况进一步分析。
无。
