磁共振成像是诊断急性脑梗死的重要工具，各种影像征象的研究具有重要的临床意义。液体衰减反转恢复序列血管高信号(FLAIR vascular hyperintensity，FVH)是一种在急性脑梗死患者中发现的与局部血流动力学紊乱相关的脑血管征象，此时血管在FLAIR序列上的流空效应消失，表现为高信号。近年对FVH与脑梗死的相关性研究已成为热点，作者对FVH病理生理机制、评分方法及临床意义等方面进行综述。
本刊刊出的所有论文不代表本刊编委会的观点，除非特别声明
脑血管征象与脑梗死相关性的研究，最早于1983年进行了报道，GACS等[1]在大脑中动脉供血区脑梗死患者的计算机断层扫描(computed tomography，CT)图像上发现了大脑中动脉高密度征(hyperdense middle cerebral artery sign，HMCAS)，并认为它能较早提示大脑中动脉供血区的脑梗死。HMCAS的形成机制多认为与血栓或栓塞有关，且有报道称[2]大脑中动脉的密度会随栓子成分的改变而不同。随着影像技术的发展，MRI在脑血管病方面的应用越来越广泛。1999年Cosnard等首次报道在FLAIR序列上发现了一种新的脑血管征像[3]，即FLAIR血管高信号(FLAIR vascular hyperintensity，FVH)。它表现为沿脑沟或脑表面分布的点状、管状或蛇纹状高信号。与CT高密度血管征病理生理机制不同，FVH代表着存在梗死风险的脑组织[4]。笔者将对FVH与脑梗死相关性研究进展进行综述。
虽然对于FVH的形成机制存在血流缓慢及血栓形成两种假说，但大多数研究[5]认为，FVH的出现代表了血流动力学障碍，与软脑膜侧支循环相关，这些侧支在闭塞血管的远端保持着一定的灌注，同时等待血运重建。Zhai等[6]研究认为远端FVH代表闭塞血管远端的软脑膜侧支循环对于受损脑组织的灌注状态，而近端FVH仅代表血管狭窄或闭塞。邱雷雨等[4]从血流方向方面探讨近端FVH与远端FVH差异，研究表明远端FVH形成基于软脑膜侧支的逆行血流，近端FVH多为顺行的通过狭窄或闭塞血管的血流。可见远端与近端FVH形成机制有差异，因而临床意义不同，不能一概而论。
王乐等[7]对照分析不同梗死时相FVH发生率的差异，结果亚急性梗死组发生率(76.6%)高于陈旧性梗死组(51.9%)。邱雷雨等[8]对136例大脑中动脉脑梗死患者进行研究，结果显示FVH阳性率在≤24 h组、2～4 d组、5～7 d组分别为81.82%、69.35%、63.41%。扩散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWI)是诊断超急性期脑梗死的重要MRI序列，在脑梗死发生6 h内，就能在DWI上发现高信号，而有研究发现[9]FVH可以比DWI上表现为高信号更早出现，更早提示脑内异常血流灌注的存在，其原因可能是梗死区血流减慢低至FVH显影的阈值，而高于DWI扩散受限阈值。因此，当发现FVH存在时，若病人症状明显，即使DWI未见明显扩散受限，也应警惕超急性期脑梗死发生的可能[10]。此外，de la Ossa等[11]的研究发现注射对比剂后MRI上FVH显示减少，表明该脑血管征象应在未注射对比剂前评估。
FVH评价方法较多，尚未统一，大致分为定性评估法与定量评估法。这些评价方法关注点及临床应用价值各有不同。
根据FVH是否出现分为FVH阳性组与阴性组[4]；根据FVH与大脑中动脉的解剖学关系，可进一步分为近端FVH组和远端FVH组。近端FVH指发生在大脑中动脉的M1、M2段血管近端的FLAIR高信号，远端FVH则为发生在大脑中动脉的M3、M4段及远离血管闭塞部位的FLAIR高信号。区分近端与远端FVH对临床研究具有重要意义，因为大部分研究[6]认为近端FVH代表脑血管狭窄或闭塞，而远端FVH病理基础为软脑膜逆向缓慢侧支循环，可以评估缺血半暗带存在情况。此外，有学者[15, 16]将研究组分为远端FVH阳性组和远端FVH阴性组，即只关注闭塞血管远端是否存在FVH，而不考虑近端FVH的出现情况，这是因为代表侧支循环的远端FVH才是影响临床预后的重要征像。
评分标准为远端FVH阴性评定为0分；再根据FVH分布范围是否超过大脑中动脉供血区1/3，分为轻微(1分)与显著(2分)。2009年Lee等用此方法研究得出溶栓治疗前远端高信号血管的存在与大脑中动脉近端闭塞患者较大的扩散-灌注错配和较小的亚急性缺血性病变体积有关。随后多名学者[11,18]应用此方法对FVH进行研究。郭京华等[12]探讨了Lee、Olindo及改良ASPECT三种评分方法评分者间的一致性，结果显示Lee评分法的观察者间一致性最好，但其对于FVH分布情况区分较差，且很难确定是否超过大脑中动脉供血区1/3这一临界值。
最近多项实验验证了FVH与血管严重狭窄或闭塞之间的相关性。周芬莉等[20]的研究指出FVH预测大动脉闭塞或重度狭窄敏感度62%，特异度88%；黄显军等[14]研究证实，FVH主要见于大脑中动脉严重狭窄或闭塞患者。Cosnard等将FVH与3D-TOF MRA对比探究发现两者在诊断脑梗死患者血管狭窄或闭塞方面具有类似的诊断价值[3]。尽管FVH被认为与HMCAS相似，但已证明在检测动脉闭塞方面优于后者[16]。
侧支循环作为脑梗死的一种重要的血流代偿机制，对于改善预后有重要的临床意义。侧支循环的建立能促进缺血半暗带血运重建，明显改善预后。FVH是一种新兴的评价侧支循环的间接影像学方法，因其具有简单性、无创性日益受到关注。Sanossian等[21]将FVH与DSA进行对照研究发现FVH与高水平的侧支循环有关，并且FVH的信号强度受侧支循环的级别影响，侧支循环越丰富，FVH的信号强度越高。李婵婵等[22]将脑梗死患者的MRI-FLAIR图像与CTA图像进行对比，发现FVH在对软脑膜侧支循环的评价上与CTA有较高的一致性。丁蓓等[19]对照分析FVH与CTP，指出FVH的出现及分布范围与CTP所显示的低灌注区域密切相关。Kim等[23]研究表明在大脑中动脉供血区的急性脑梗死患者中，远端FVH可作为侧支循环的独立预测指标。Haussen等[24]发现远端FVH是DWI-PWI错配区域的标志，可提示缺血半暗带的存在。这些研究将FVH这种间接评估侧支循环的影像学方法与其他影像学评估方法比较，进一步论证了FVH对侧支循环的评估价值。
陈广浩等[25]研究表明闭塞血管远端具有丰富FVH的患者通常初始DWI体积较小，这与Kamran等[26]和陈泽谷[27]等的研究结果一致。而其他研究则相反，卜玮艺等[13]对67例急性脑梗死患者进行研究，发现FVH阳性组较阴性组梗死体积大。Song等[28]将FVH-DWI不匹配的患者与FVH-DWI匹配患者相比，发现在3个月时FVH-DWI不匹配患者的DWI-ASPECTS较高。此外，Zhai等[6]还发现具有不同FVH数量和不同FVH位置的患者的梗死形态不同。
FVH与临床结局的相关性尚存在争议。Jiang等[9]认为功能良好的转归组与功能较差的转归组相比，FVH评分更高，DWI上显示体积更小，FVH-DWI错配比例更高，与Zhai[6]及Dong等[29]的研究结果一致。然而Kono等[17]认为表现出广泛FVH分布的患者在入院时表现出更大的梗死体积和更严重的神经功能缺损。陈军等[10]认为，FVH阳性者比FVH阴性者临床病情更严重，预后更差，但在FVH阳性病人中，FVH评分越高临床病情及预后相对更好。Nam等[30]也认为远端FVH是早期神经功能恶化的独立预测因子，并且发现远端FVH显著者通常伴随大面积脑梗死的出血性转化。造成这些差异的原因之一可能是症状发作至MRI检查的时间间隔不同，较长的时间间隔可能会使缺血半暗带向梗死核心转化，导致更大的急性期DWI病变体积[9]。Ebinger等[31]还发现FVH出现的部位不同脑梗死患者的预后不同。此外，Li等[32]对大脑中动脉M1段闭塞而导致的急性缺血性卒中患者在10 d(美国国立卫生研究院卒中量表)和90 d(改良兰金量表)中进行了随访，以确定短期临床结果，研究表明FVH评分与90 d的功能性临床结局无相关性，认为FVH不足以作为短期临床结局的独立预测因子。以往的实验多集中在探究FVH的位置、是否存在及评分与临床预后的相关性，近年有研究发现FVH的预后价值与梗死类型有关，Kim等[33]对87例分水岭型脑梗死进行研究，发现FVH的出现与皮质型分水岭梗死患者较严重的临床表现和不良预后有关，而与皮质下型分水岭梗死患者的预后无关。除了单纯评估FVH与预后的关系，Jiang等[9]发现FVH-DWI错配更多的患者功能预后更好。FVH-DWI错配是指FVH分布范围超出DWI病灶损伤的边界。FVH-DWI错配同时考虑了FVH的分布范围和DWI梗死体积大小，比单纯评估FVH具有一定的优势[25]。DWI病变以外FVH的存在意味着有更多组织发生梗塞扩张风险，也就是说，存在更多的可挽救组织，这有利于脑梗死患者的功能预后。Liu等[34]研究认为DWI病变以外的FVH-ASPECTS与患者的临床结局独立相关，DWI病变内部的FVH-ASPECTS与出血性转化相关。可见，目前对于FVH对临床预后的预测价值存在各种不同的观点，需要进一步缩小各组研究间的异质性进一步研究。
综上所述，FVH通常在脑梗死患者中观察到，特别是伴有大血管狭窄或闭塞者，是一种重要的MRI脑血管征象。不同时间、部位及不同病变FVH出现率明显不同。FVH的评分方法较多，各有其优缺点，还需要进一步的研究来探索最佳的评估方法。目前FVH与脑梗死患者临床预后的关系尚存在争议，其原因可能与入组病例、FVH评分方法、病变位置、血管狭窄程度等不同有关，所以还需要大量的实验在缩小各研究间异质性的基础上来探究FVH的临床价值。
全体作者均声明无利益冲突。
