胎盘植入性病变（placenta accrete spectrum disorders, PAS）是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。依据胎盘植入子宫肌层的深度以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta）^[1]。PAS的发病机制通常认为是胎盘滋养细胞经子宫内膜-肌层界面的缺损发生异常深部侵入^[2]。随着剖宫产率的不断增长，胎盘植入的发生率也不断增高到24%～67%不等，产妇死亡率估计高达7%^[3]。此外，PAS的并发症在未诊断的情况下发生率较高，包括弥括15%的膀胱切开术风险和2%的输尿管损伤风险^[4]。因此在分娩前准确地诊断胎盘植入能有效减少产妇的失血和不良结局的发生^[5]。

MRI的优势是允许更大的视野全面评估胎盘，对描述胎盘的确切位置、粘连或向肌层的植入程度具有很高的可靠性^{[6, 7]}。MRI已被证明是胎盘植入诊断的有用工具，如国际指南^[8]中所述，如存在危险因素、胎盘后位或可疑胎盘植入时应行MRI检查。常规的T1WI、T2WI对PAS的诊断敏感度及特异度为82%、88%^[9]，而随着MRI新技术的发展，如：扩散加权成像（diffusion-weighted imaging, DWI）、体素内不相干运动（intravoxel incoherent motion, IVIM）DWI、血氧水平依赖（blood oxygen level-dependent, BOLD）成像、影像组学及深度学习（deep learning, DL）等技术，在提高诊断PAS准确性的基础上，还可以提供更多的功能信息，以及对患者预后、并发症风险等进行评估和预测，有助于妊娠管理和分娩计划的临床决策，最大限度地减少胎儿和孕产妇围产期并发症。故本文就MRI新技术对PAS评估的研究进展进行综述。

扩散成像主要通过检测水分子的扩散方向和规模，间接反映组织微观结构的变化^[10]。目前已用于多个器官，包括胎盘^[11]。而在PAS诊断方面研究比较多的主要是DWI和IVIM。DWI是一种功能MRI技术，能够提供定量的表观扩散系数（apparent diffusion coefficient, ADC），在胎盘成熟过程中ADC值能够反映胎盘细微结构的变化，为比较胎盘正常或病理过程的任何变化提供了一种定量方法^[12]。胎盘细胞密度比子宫肌层高，在高b值（＞400 s/mm²）的DWI图像更有利于识别胎盘-肌层界面异常，胎盘植入层面主要表面为高信号，同样ADC值也比肌层的要低^[12]，而常规T2加权成像上仅比正常肌层稍高，因此常规序列联合DWI能够对胎盘植入的分级做出更准确的判断^[11]。IVIM是利用多个扩散敏感因子（b值）构建双指数的模型将组织扩散（慢扩散）和毛细血管灌注（快速扩散）分离开^[13]。IVIM主要用于肝脏^{[14, 15]}、胰腺^{[16, 17]}、和肾脏^{[18, 19]}分析，由于胎盘也属于高度血管化的器官，含有高血分数和大灌注成分，因此在此方面的研究也越来越多。在PAS的发生机制中，由于子宫壁慢性损伤^[20]导致局部疤痕区域的血液循环受到损害，而胎盘绒毛侵入子宫肌层可引起子宫桡状和弓状血管扩张和植入部位新生血管形成，IVIM可观察这种局部的灌注变化^[21]。因此，PAS的胎盘-子宫肌层交界处因具有异常侵袭性胎盘床的高血管性质以及伴随着子宫-胎盘界面的血管重构，致大部分植入区在胎盘基板内或基板下均表现出血运过度现象^[22]。IVIM中的灌注分数（f）和伪扩散系数（D^*）能够反映PAS中的高灌注区域，对胎盘植入有较好的预测效果^{[23, 24]}。有研究计算了粘连性胎盘、植入性胎盘及穿透性胎盘的f和D^*值，并发现f值较高的患者，更容易在手术中发生严重出血，也更容易需要输血^[22,25]。这也表明IVIM可能在预测危及生命的失血方面发挥有益作用，从而为临床提供个性化诊疗措施。

DWI和IVIM与常规T2WI相比，图像分辨率较低，对呼吸运动、肠运动、磁场不均匀性、磁化率等伪影非常敏感，很少单独用于PAS的诊断^[26]。但随着MRI软硬件技术的发展，扩散成像的图像质量和扫描速度都在不断提升，对PAS诊断价值会越来越大。

BOLD是一种能反映组织血氧水平的功能MRI技术，主要通过观察血液中脱氧血红蛋白的相对数量改变引起的T2^*加权图像信号强度变化^[27]。这种技术在绘制脑功能图方面有很大的用途，其中空间模式被用来解释功能网络^[28]。目前在大脑之外的应用也越来越多^{[29, 30, 31]}，其中就包括胎盘。胎盘的BLOD信号是复杂的，信号受组织内血红蛋白浓度、血容量和血流的影响^[32]。高氧控制下的BOLD信号和胎儿生长受限的变化已在胎盘和其他胎儿器官中得到证实^{[33, 34]}。而利用BOLD技术观察孕妇吸氧前后胎盘的信号强度变化，发现PAS孕妇胎盘的氧合潜力较正常孕妇胎盘更高，可能的原因是PAS中子宫面的血管重塑使邻近子宫侧胎盘处于一个相对较高的灌注状态^[35]。吸氧后重塑血管的氧分压和子宫面胎盘氧分压迅速升高，随之胎儿面胎盘绒毛毛细血管的氧分压升高，这使得PAS胎盘保持了相对正常的功能^[36]。但这些相关研究一致的问题是缺乏标准化的MRI协议和检查时间较长，容易造成结果的不一致。此外，没有提及可能影响胎盘功能的母体背景，如目标患者的孕周和母体体型。综合考虑母体背景对胎盘BOLD信号的影响，才能准确评估PAS的实时氧合，以此来对患者进行更准确的风险分层。

随着MRI新技术的不断发展，DWI进一步提高了胎盘-肌层界面异常的识别能力，在提供胎盘植入深度、位置的基础上，使复杂妊娠的胎盘功能诊断成为可能。IVIM可定量和无创地表征胎盘在体内的灌注，是诊断PAS的一种有用的功能性诊断技术。此外，IVIM在预测PAS患者危及生命的失血量方面可能发挥有益作用，但这是一个值得进一步研究的领域。BOLD作为一种直接估计胎盘组织氧合变化的无创方法，在PAS中可评估胎儿血液在胎盘中的实时氧合，这有助于未来的宫内治疗，并确定治疗效果和风险分类。影像组学及DL为我们提供了一种新的方法来反映组织或肿瘤的异质性，并且比主观评价更趋于稳定，因此是诊断PAS甚至评估PAS严重程度的可行工具，未来有望对患者预后、术中风险及相关并发症等进行评估和预测，从而为临床提供更多可靠的影像学依据，对孕产妇预后及治疗具有更高的指导价值。