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患者，女，42岁，因"双眼放射状角膜切开术（radial keratotomy, RK）后20年视物不清"于2013年5月14日至山东省潍坊眼科医院就诊。眼科检查：Vod 0.1-4.75/-3.50×100= 0.8 Vos 0.1-4.75/-2.75×90=0.8;IOP 15 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa，右眼），16 mmHg（左眼）。裂隙灯显微镜下双眼角膜中周部可见16条线状、放射状角膜瘢痕，深达基质层，中央约3 mm区域角膜透明（见图1），前房中深，房水清，瞳孔圆，晶状体透明，玻璃体轻混浊，豹纹状眼底，可见近视弧形斑及脉络膜萎缩灶。Orbscan Ⅱ角膜地形图示右眼角膜中央厚度为532 μm，最薄点为519 μm，左眼角膜中央厚度为519 μm，最薄点为502 μm（见图2）。经OrbscanⅡ角膜地形图检查排除圆锥角膜。诊断：双眼RK术后屈光回退。采用LDV飞秒激光制瓣的LASIK进行治疗，术中参数：角膜瓣厚度110 μm，瓣蒂位于上方，宽度为0.4 mm，长度为3.8 mm，瓣直径为9.5 mm，边切角为90°，激光脉冲能量为100 nJ，脉冲重复率1 MHz。飞秒激光扫描过程顺利，角膜瓣掀开过程较困难，先用掀瓣器将瘢痕间的透明角膜区域钝性分离，然后自透明角膜中央区由内向外分离（见图3），角膜瓣完整，无RK切口裂口。术后第1天，眼科检查：Vod +0.75/-1.00×170=0.8 Vos +0.25/-0.50×170=0.8，裂隙灯显微镜下见：角膜透明，角膜瓣在位（见图4），Orbscan-Ⅱ角膜地形图显示角膜形态规整，角膜后表面高度及角膜最薄点值均在正常范围内（见图5），前节OCT示角膜瓣均匀、光滑（见图6）。术后1周，1、3、6个月复诊，视力均为1.0，患者满意。
角膜中央约3 mm区域透明，角膜中周部可见16条线状、放射状角膜瘢痕，深达基质层
先用掀瓣器将瘢痕间的透明角膜区域钝性分离，然后自透明角膜中央区由内向外分离（如箭头所示）
术后第1天角膜瓣对位良好，角膜透明
角膜形态规整，角膜后表面高度及角膜最薄点值均在正常范围内
角膜瓣均匀、光滑
RK是20世纪80年代引入中国的角膜屈光手术，手术在角膜光学区旁周边部做深达基质层30%~95%的放射状松解切口，使得角膜组织张力下降，在正常眼压的作用下，角膜周边部向外膨出，从而使角膜中央部变平，屈光力减弱，焦点后移，达到矫正近视的目的。其治疗中低度近视是安全有效的，但缺陷是手术的准确性及预测性差，术后容易出现早期的屈光回退及远期的欠矫，且角膜中央定位误差及术后的角膜瘢痕修复会引起角膜不规则散光及视觉质量差等并发症[1]。随着现代屈光手术的发展，人们对视觉质量的要求越来越高，RK术后屈光不正的矫治成了临床医师和患者共同关注的问题。
飞秒激光近年来被用于LASIK术中制作角膜瓣，由于其制作角膜瓣厚度均匀一致、精确、光滑，重复性高，受角膜曲率的影响较小，使得近视激光手术进入无刀时代，扩大了LASIK手术矫正的范围，术后视觉质量也有了进一步的提高。卓娅[2]报道对RK术后发生的屈光回退及残存的低度不规则散光的患者15例（28眼）行LASIK术进行屈光再矫正是安全、有效的，且患者对手术效果较满意。Munoz等[3]报道采用飞秒激光制瓣LASIK治疗9例（13眼）的RK术源性远视，认为8条或8条以下瘢痕者RK术后用飞秒激光制瓣是安全有效的，且可预测性好，患者刺激症状轻。雷玉琳等[4]较早地应用IntraLase F60飞秒激光制瓣行地形图引导的LASIK手术矫治RK术后屈光回退患者1例（2眼），取得了较满意的效果。
飞秒激光对于角膜瘢痕的穿透能力有限，而RK术后的患者角膜存在多条角膜瘢痕。因此，飞秒激光辅助的LASIK手术治疗RK术后的屈光不正有可能出现角膜瘢痕处组织分离不全、角膜瓣掀瓣困难，甚至掀瓣时角膜瘢痕处哆开等并发症。另外RK术后角膜的波动及偏移、角膜切开愈合不一致、角膜不规则散光及瘢痕交界处的角膜曲率变化等都会增加手术的难度及风险。
本例患者双眼角膜均有16条放射状瘢痕，有摘镜的迫切要求，Orbscan Ⅱ角膜地形图示角膜厚度足够再次手术，角膜前表面规则，后表面无明显膨隆，拟行飞秒激光制瓣辅助的LASIK手术，告知患者手术可能存在的风险，术后患者满意。
飞秒激光制瓣辅助的LASIK手术矫正RK术后的屈光回退需要注意以下几点：①充分沟通，告知患者手术存在的风险，让患者对手术有合理的期望值。②术前详细周密检查，排除圆锥角膜及其他并发症。③手术时机：术后24个月以上，屈光度稳定。④行二次手术的屈光医师须有丰富的临床经验，分离角膜瓣一定要轻柔，操作要特别小心，慎防RK切口裂开。⑤角膜瓣复位要准确。
