患者，男，24岁，要求行准分子激光角膜屈光矫正术，于2015年5月19日来山西省眼科医院就诊。患者无戴接触镜史，无其他眼部疾病及手术史。眼科检查：裸眼视力（UCVA）：右眼0.25，左眼0.5，最佳矫正视力（BCVA）：右眼1.0，左眼1.0；散瞳检影度数：右眼：-2.25 D-0.75 D×105，左眼：-1.00 D-1.00 D×20；电脑验光仪示角膜曲率：右眼为43.00 D，左眼为41.75 D ；A超测中央角膜厚度：右眼为573 μm，左眼为615 μm; Oculus Pentacam角膜地形图示角膜前表面曲率：右眼为42.8 D，左眼为41.5 D；角膜瞳孔中央角膜厚度为右眼562 μm，左眼602 μm，角膜前后表面高度图无异常，角膜厚度空间分布图及角膜厚度变化率在正常范围内（见图1, 图2, 图3, 图4）；非接触眼压计测眼压：右眼18.3 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa ），左眼19.0 mmHg；眼前节检查无异常；角膜内皮镜检查示：右眼内皮细胞密度3 002个/mm²，左眼内皮细胞密度2 948个/mm²，细胞形态、大小正常（见图5, 图6）。

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图1

右眼四联角膜地形图

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图1

右眼四联角膜地形图

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图2

左眼四联角膜地形图

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图2

左眼四联角膜地形图

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图3

右眼角膜厚度空间分布图及角膜厚度变化率

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图3

右眼角膜厚度空间分布图及角膜厚度变化率

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图4

左眼角膜厚度空间分布图及角膜厚度变化率

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图5

右眼角膜内皮细胞镜检查结果

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右眼角膜内皮细胞镜检查结果

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图6

左眼角膜内皮细胞镜检查结果

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图6

左眼角膜内皮细胞镜检查结果

该患者电脑验光仪示双眼角膜曲率相差1.25 D，角膜地形图示双眼角膜前表面平均曲率相差1.3 D；用A超测双眼角膜中央厚度时双眼相差42 μm，角膜地形图示双眼瞳孔中央角膜厚度相差40 μm。这2种检查结果的一致性，提示可能患有2种疾病，首先是圆锥角膜，其次是角膜水肿。

当双眼角膜前表面曲率相差1.0 D以上时，要考虑圆锥角膜的可能。虽然该患者双眼的角膜曲率并没有超过43 D，但有可能是后圆锥角膜^[1]，并且该患者双眼角膜厚度相差40 μm，高度怀疑为圆锥角膜，但角膜地形图检查显示角膜前后表面高度图及形态正常，角膜厚度空间分布图及角膜厚度变化率未见异常，可以排除圆锥角膜。

正常角膜中央部厚度为520 μm^[2]，亦有文献报道为540~ 560 μm^[3]。角膜明显增厚意味着角膜内皮功能失调，特别是厚度超过600 μm时，应排除是由于角膜内皮功能不良，如Fuchs角膜内皮营养不良所致^[2]。正常人角膜中央内皮细胞数为（2 910±452）个/mm²，正常人的角膜内皮细胞密度随年龄增长而下降，当内皮细胞密度降至400~700个/mm²时，角膜将出现水肿^[4]。虽然此患者角膜厚度右左眼分别为573、615 μm，但右左眼内皮细胞密度分别为3 002、2 948个/mm²，细胞形态、大小正常，且角膜检查未发现水肿及角膜内皮疣沉积。所以排除角膜水肿。

有研究显示，人群中有约5％的个体双眼顶点厚度差异值超过23.2 μm，少于0.3％会超过30.4 μm^[5]。本研究中此患者双眼角膜不仅厚而且双眼角膜厚度相差超过40 μm。

临床工作中，我们一定要严格按照准分子激光角膜屈光手术适应证纳入患者，遇到特殊病例要多思考、多检查、多观察，既不能将圆锥角膜、角膜内皮功能不良者漏诊，也不能盲目将正常人诊断为圆锥角膜，造成患者思想负担。