新型冠状病毒（2019-nCoV）是引起近期新型冠状病毒肺炎暴发的病原体，具有高传染性，威胁全球公共卫生健康。笔者主要就2019-nCoV的特点，眼表与呼吸道的解剖学关系，既往呼吸道病毒与眼病的研究结果，眼表的血管紧张素转换酶2受体表达以及泪液SARS病毒检测等方面进行了回顾，并就眼科执业者如何对2019-nCoV进行感染防护以及将来进一步的临床和基础研究进行了述评。
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2019年底开始暴发的新型冠状病毒（Novel coronavirus，2019-nCoV）感染疫情严重，具有强传染性。眼表黏膜上皮组织暴露于环境中，与鼻腔呼吸道黏膜相连，并表达2019-nCoV的受体-血管紧张素转换酶2（Angiotension-converting enzyme 2，ACE2）受体，存在被感染及作为传播途径的风险。我们迫切需要了解2019-nCoV和眼的相关知识，做好积极防护并开展相关的临床与基础研究。
2019年底暴发的新型冠状病毒肺炎（Coronavirus disease 2019，COVID-19）病原体2019-nCoV是一种冠状病毒，其近亲SARS-CoV与MERS-CoV曾先后导致2002─2003非典（Serere acute respiratory synolrome，SARS）及随后的中东呼吸综合征（Middle east respiratory syndrome，MERS）；但其特异性核酸序列与既往冠状病毒不同，与SARS-CoV同源性为70%[1]；平均潜伏期4.75 d[2]；通过飞沫及接触传播，气溶胶传播和胃肠道传播尚待明确。可在肺泡灌洗液、血液、鼻咽喉部拭子、痰以及粪便中测得该病毒核酸序列。确诊患者的症状可从无症状、轻症到严重，甚至最终导致死亡。病死率现有数据大约3.16%，低于SARS（9.2%）和MERS（34.4%）[2]。截至2020年2月15日，已累计2019-nCoV感染确诊患者66 580例，死亡1 524例。2020年1月30日WHO将本次疫情定性为国际突发公共卫生事件。COVID-19临床症状图谱尚不完善，已报道的初始症状包括呼吸道、胃肠道、肝脏、心脏及眼部症状，眼部症状以结膜炎为代表[2,3,4,5,6,7]。
最近一项对国内8 866例COVID-19患者的研究提示2019-nCoV传染性与SARS接近，基本传染数（Basic reproduction number，R0）达到3.77[2]。Benvenuto等[8]研究发现其表面蛋白（如刺突蛋白S）和赋予病毒颗粒稳定性的核衣壳N蛋白存在突变可能，导致其具有比SARS-CoV更强的感染能力和更强的致病能力，但病变严重程度比SARS-CoV低[8]。
2019-nCoV是否能够感染眼部，泪液、眼部分泌物等是否可能成为传播途径，目前尚未有相关研究揭示。
近期研究发现2019-nCoV与SARS-CoV共享一个受体——ACE2受体。2019-nCoV的刺突蛋白与敏感细胞表面ACE2受体结合后进入靶细胞进一步复制。ACE2受体的表达和分布与病毒的感染途径及症状密切相关[1]。Zhao等[9]研究发现亚裔容易感染可能因为亚裔男性的肺大量表达ACE2病毒受体。有ACE2表达的组织就有可能成为2019-nCoV的靶器官。ACE2主要分布于肺部、肠道和心脏。2006年孙琰等[10]发现结膜和角膜也表达ACE2受体，SARS-CoV S240蛋白与结膜、角膜细胞能够结合。眼表组织作为一个完全暴露于环境中的黏膜上皮组织，其作为病毒靶器官的可能性就大大增加了。
在一些动物中，也报道了冠状病毒经眼表结膜传播的途径。早期中国农业大学动物医学院吴清民的一篇综述中就提及冠状病毒的传播途径包括呼吸道、口腔、眼结膜以及粪便。感染MERS冠状病毒的骆驼虽不出现感染症状和体征，但其鼻分泌物、眼分泌物、粪便和尿中有可能存在病毒[11]。
研究发现某些SARS-CoV感染患者除呼吸道分泌物、尿液、粪便外，眼泪中可检测到SARS-CoV。2004年Loon等[12]研究了36例SARS疑似患者（这些患者均为医疗行业工作人员）泪液中的SARS-CoV，发现3例阳性。36例中8例最后确诊为SARS，其中3例泪液SARS-CoV核酸检测显示阳性。其中1例女性患者仅依据泪液检测阳性确认为SARS。所有的阳性样本都是在感染早期发现的。作者认为疾病早期发现并分离泪液中病毒对后续患者而言是一个重要的诊断工具。泪液检测方便而且可反复进行。作者认为这对于提醒公众尤其医疗行业人员避免成为潜在的感染源以及避免导致更多人感染很有意义。
在2003年多伦多SARS暴发期间，眼部被SARS患者体液溅到以及未配戴护目镜都与SARS-COV传播到医护人员的风险增加相关[13]，表明未经保护的眼睛暴露于这种呼吸道病原体后存在病毒传播的可能性。
WHO把泪液作为可能藏有SARS-CoV的体液之一。医务工作者如眼科医师与患者近距离接触，可能形成SARS-CoV在医务工作者和患者之间的传播，还有可能通过应用同一个眼部检查设备造成病毒在患者之间的传播。
冠状病毒感染临床表现也包括结膜炎。2004年《Nature Medicine》曾有病例报道儿童NL63冠状病毒感染表现为支气管炎和结膜炎[14]；此次2019-nCoV确诊感染患者也有新闻报道结膜炎为首发症状。
大多数呼吸道病毒与眼相关。如腺病毒、流感病毒、呼吸多核体病毒、鼻病毒、冠状病毒、人间质肺病毒等都有与眼相关的研究报道，包括从泪液中检测到病毒，患者存在结膜炎、眼部并发症等。目前对于眼暴露于呼吸道病毒后，病毒对眼的亲嗜性以及感染后的眼部并发症，还可通过呼吸道病毒感染的眼部模型进行研究。这些模型包括离体细胞培养模型，在体的哺乳动物模型如小鼠、雪貂等[15]。
已有许多研究表明眼部可通过鼻泪系统实现其既为病毒复制的潜在场所，又是病毒转移到眼外部位以建立呼吸道感染的途径[16,17]。眼表泪液经泪管收集并送至下鼻道实现向呼吸道组织引流[18,19,20]。虽然结膜、巩膜或角膜、泪道上皮会吸收泪液，但大部分泪液会排入鼻咽腔或被吞咽[21]。
眼黏膜免疫系统与鼻泪管中及鼻腔相关的淋巴样组织也具有联系，眼和呼吸道组织之间的免疫学具有相互依赖性[22]。因此眼部的研究也有可能为其他部位的病毒免疫学研究提供理论支持。
尽管泪膜中存在抗菌肽，但既往关于其他呼吸道病毒研究中发现在有症状、慢性和无症状个体的泪液中仍检测到较多病毒[13,19,23,24,25,26]，这些都强烈提示呼吸道病毒感染后眼部受累的可能性以及反过来通过眼部引流入呼吸道的可能性。因此存在通过眼部入侵导致肺部感染可能。
此次2019-nCoV传染性强，部分病例以结膜炎为其主要症状。除飞沫和接触传播外，眼表的角膜和黏膜组织结膜上皮也可能受到环境中气溶胶和污染物的感染[18]。眼部的ACE2受体表达量虽不如肺、心脏、胃肠道等的表达多，但2019-nCoV很有可能较以前的SARS等冠状病毒更容易感染眼部，但眼部症状可能只是轻微或没有。
因此我们必须重视眼部防护，重视2019-nCoV与眼的临床与基础研究，补充2019-nCoV引起的疾病临床症状图谱，并进一步完善呼吸道病毒与眼病的资料库，更好地打好以后的防御战。
在2019-nCoV感染的人群中出现了结膜炎甚至以结膜炎为首发症状的病例，这类结膜炎目前没有特异性表现，可为单或双眼，可能类似于病毒性结膜炎，如结膜充血或伴水肿、水样或黏液状分泌物、结膜出血等。
上述对冠状病毒的研究提醒我们，这次2019-nCoV传染病防治需要更加主动，要重视眼部被感染以及可能成为潜在传染源的可能性，并进行科学的防护。
勤洗手、正确洗手，不要以手摸眼、鼻及口腔，不随意丢弃眼部分泌物或者泪液擦拭物，减少手触碰其他物品的次数。接触患者前后、接触潜在感染风险污染物以及脱口罩和脱手套后均需洗手。
每次检查患者前后严格七步法洗手，没有明显污染物，可用快速手消毒剂按照七步洗手法擦拭消毒；有明显污染物或接触血液、体液（包括泪液）等污染物，进行正确洗手及手消毒。建议不戴手套。
如果佩戴手套，使用一次性手套，换手套时建议采用快速手消毒剂行七步法消毒，不可长时间使用同一副手套。因手套存在微渗漏或微小破损的可能，一旦手部污染，却以为有手套防护，只是更换手套，不进行严格七步法洗手，可能更容易感染。
就诊患者和医护人员配戴相应级别的口罩；减少不必要的语言沟通；疫情时期增加视频及问卷形式代替语言沟通；增加双方距离。
采用裂隙灯显微镜、眼底镜、前置镜工具等行近距离检查时需有防护挡板，目前许多医院利用X胶片或其他类似防护罩类自制挡板也有防护功能。
尽量采用前置镜、间接检眼镜检查眼底，或加以眼底照相、欧宝等作为辅助，强烈建议减少直接检眼镜的使用。
诊室及就诊环境通风需良好，注意容易产生气溶胶的眼科检查仪器所处环境通风以及仪器的消毒。减少人员聚集，如减少预约人数，分时段就诊，建议非急症延期就诊等。
非接触式眼压计使用喷气，1991年华盛顿大学眼科中心使用相机1/400 s拍摄时，非接触眼压计测量眼压的瞬间，眼表泪液在气压的冲击下形成大片气溶胶粒子，而且随着测量次数增加而持续性增加，在仪器半封闭状态下，测量口附近浓度持续增加，存在交叉感染风险。由于本次2019-nCoV传染途径存在气溶胶传播可能，所以近期有专家提醒，应重视非接触眼压计消毒，使用该仪器较多的部门需做好重点防护。建议一患者一消毒；患者之间须一定的时间间隔，减少测量频次；保持环境通风良好，定期吹风；测量喷头使用乙醇喷雾消毒或者使用75%乙醇擦拭消毒。有条件的医院可考虑使用回弹式眼压计，探针一人一换。
不同人群眼部护具选择见表1。
不同人群眼部护具选择
不同人群眼部护具选择
| 人群 | 情形 | 眼部护具选择 |
|---|---|---|
| 一般人群 | 在家且周边无疑似病例及确诊病例 | 无需眼部防护 |
| 接触较多人群的工作者 | 安全眼镜（非必须）  | |
| 一线医护人员 | 可能接触疑似或确诊病例的高危人员；进入污染区时 | 医用护目镜联合防护面罩 |
| 需要进行吸痰、气管插管、气管切开等操作的高危人员 | 佩戴正压防护面罩，建议配戴PAPRs | |
| 眼科医师 | 可能接触疑似患者的高危人员 | 医用护目镜（必要时，联合防护面罩） |
穿工作服，配戴医用帽和医用外科口罩。眼科普通门诊：因有可能接触疑似患者（例如病毒引起的结膜炎）等高危人群，眼科医师建议配戴医用外科口罩及以上级别的口罩、医用帽、医用护目镜，必要时加防护面罩。
穿工作服，配戴医用帽、医用外科口罩，一般无须配戴护目镜/防护面罩。余参照眼科普通门诊。
配戴医用防护口罩（如型号N95、1860、9132等）及以上级别口罩、护目镜、防护面罩、防护服、乳胶手套。如要配合进行吸痰、气管插管、气管切开等操作的高危人员需配戴正压防护面罩，建议配戴动力送风空气过滤式呼吸防护器（Powered air-purifying respirator，PAPRs）。
护目镜：物理阻隔感染物、播散物或呼吸气体中的小颗粒溅入眼部，护目镜最好密封，遮边，无通风孔，与面部接触紧密。但对脸部其他部分没有保护作用。建议戴好帽子后再配戴护目镜。面罩：如可遮挡前方和周边的一次性面罩、头盔式防护面罩等，可物理阻隔感染物、播散物或呼吸气体中的小颗粒溅入眼部及颜面部。面罩在高危情况下一般建议与护目镜联合使用。安全眼镜：许多带有侧边防护的安全眼镜或者平光的安全眼镜可以提供较好的眼部防护，但密闭性不如护目镜。全面型呼吸器（如橡胶面具型呼吸器和PAPRs）：可提供最好的眼部防护。PAPRs等本身是保护呼吸道的，不过其的设计刚好可以高度保护眼部。这个主要用于那些在感染控制中有呼吸道感染高危的人员。
预检分诊增强体温检测及提醒填写排查2019-nCoV感染可能的接触史及症状问卷；候诊患者配戴一次性医用口罩等候呼叫，减少不必要的交流；制作视频短片，将平时需口头沟通的内容尽可能通过视频沟通，在候诊大厅反复播放。如引导患者咳嗽打喷嚏礼节；引导患者了解就诊流程以及眼科检查所需配合动作；丢弃纸巾和一些眼部分泌物、泪液擦拭污物到专门的黄色垃圾桶，并特别标记，及时处置；减少不必要的语言交流；尽量减少暴露机会，患者预约就诊，高危患者就诊时戴医用防护口罩外可加戴防护面罩、手套等；提前告知有呼吸道症状、发热等及时排查COVID-19，取消眼科就诊。
诊室患者一进一出、诊室空气尽量流通，提供快速手消毒剂，乙醇擦拭棉片以及纸巾，每个患者就诊前后均需对裂隙灯显微镜的下颌托、额托及扶手进行乙醇消毒，诊室定期通风消毒。
手术室中主要传播途径除飞沫传播、接触传播外还有锐器伤以及气溶胶传播可能。尽量减少择期手术，若确需进行，需在病房和手术室二次筛查2019-nCoV后再进行，术前建议行胸部CT检查；COVID-19确诊患者非急诊，不危及眼球者建议取消疫情期间手术；全麻手术涉及插管，可能会加大病毒感染风险，手术室人员应戴医用外科口罩或医用防护口罩（型号N95、1860、9132等）；手术室空气中的微生物水平与室内移动的人数呈正比，疫情期间更要减少手术期间的人员交通；手术室中适当的通风、湿度（<68%）和温度控制；便携式工业级高效粒子阻拦装置过滤器可以加快空气污染物的去除；如需为疑似或确诊患者进行紧急手术，将患者安排在最末位，并在负压/感染手术室内进行。手术室建立三级防护机制，医护三级防护，麻醉医师和巡回护士二级防护，禁止无关人员进入。
目前2019-nCoV对于眼部的影响和传染途径尚未明确，但由于部分眼科检查仪器与眼表或者泪液接触，容易造成交叉感染，因此疫情期间可参考《新型冠状病毒疫情期间眼科检查器具的消毒及医务人员的防护》[27]，重视一人一用一消毒以及使用前后的手消毒。眼科器械不论采用何种消毒方法，使用器械前均强调使用0.9%氯化钠溶液仔细清除消毒剂，避免引起眼部化学伤。
7.1 获取2019-nCoV眼病流行病学资料，帮助完善COVID-19疾病临床症状图谱。
7.2 泪液及结膜细胞，眼部分泌物中2019-nCoV检测，获知眼表感染及携带病毒情况。
7.3 在体哺乳动物模型，离体细胞培养模型明确呼吸道病毒对眼的亲嗜性以及感染后眼部并发症及与呼吸道感染的相关研究及可能机制。
7.4 今后需用灵敏度高的检测方法大量验证患者以明确泪液及泪液产生的气溶胶等是否真正包含病毒，从而明确最有效的防护方式。
本研究无任何利益冲突
