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患者1，男，29岁，因双眼近视20余年于2018年1月就诊于北京美尔目润视眼科医院，要求行双眼屈光手术。既往体健，否认慢性病史。术前眼科检查：右眼眼压16.9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），裸眼视力（UCVA）0.08，最佳矫正视力（BCVA）为-5.75=1.0，角膜厚度574 μm，半暗环境下瞳孔直径5.0 mm，眼底正常。左眼眼压17.6 mmHg，UCVA为0.08，BCVA为-5.00-0.50×70=1.0，角膜厚度570 μm，半暗环境下瞳孔直径5.0 mm，眼底正常。双眼角膜地形图正常，见图1A。诊断：双眼屈光不正。治疗：双眼表面麻醉下行飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE），术程顺利。术后第1天复查，右眼UCVA 0.5，左眼0.8；右眼BCVA为-2.25-0.75×25=1.0，左眼-0.75-0.50×25=1.0；双眼角膜无异常变化。术后1个月复查，右眼UCVA为0.4；左眼0.5；右眼BCVA为-2.50-0.75×25=1.0；左眼-1.00-0.50×25=1.0；双眼角膜无异常变化。术后6个月复查UCVA、BCVA无变化，角膜无异常，右眼剩余基质厚度410 μm，左眼394 μm，见图1B。
A：SMILE术前；B：SMILE术后；C：CIRCLE术后
A: Before SMILE; B: After SMILE; C: After CIRCLE. SMILE, small incision lenticule extraction.
患者2，女，33岁，因双眼近视20余年于2018年2月就诊于北京美尔目润视眼科医院，要求行双眼屈光手术。既往体健，否认慢性病史。术前眼科检查：右眼眼压17.9 mmHg，UCVA为0.12，BCVA为-2.50-0.50×60=1.0，角膜厚度619 μm，半暗环境下瞳孔直径6.0 mm，眼底正常。左眼眼压17.2 mmHg，UCVA为0.12，BCVA为-2.75=1.0，角膜厚度629 μm，半暗环境下瞳孔直径6.0 mm，眼底正常。双眼角膜地形图正常，见图2A。诊断：双眼屈光不正。治疗：双眼表面麻醉下行SMILE，术程顺利。术后第1天复查，右眼UCVA为1.2，左眼0.4；左眼BCVA为0.5-1.75×85=1.0，角膜无异常变化。术后1个月复查，右眼UCVA为1.2，左眼0.4；左眼BCVA为-1.75×85=1.0，角膜无异常变化。术后6个月复查UCVA、BCVA无变化，角膜无异常，左眼术后剩余基质厚度461 μm，见图2B。
A：SMILE术前；B：SMILE术后；C：CIRCLE术后
A: Before SMILE; B: After SMILE; C: After CIRCLE. SMILE, small incision lenticule extraction.
2例患者于2018年10月在北京美尔目润视眼科医院接受CIRCLE手术方案以处理SMILE术后的欠矫和残余散光。由同一名经验丰富的屈光医师实施手术。术前准备完善，2例患者均符合手术条件。患者1术前右眼BCVA为-2.75-1.00×22=1.0，左眼-1.50-0.50×60=1.0。患者2术前左眼BCVA为-1.75×85=1.0。手术仍在Visumax平台上进行，术中打开患者原有SMILE手术资料，在此基础上打开嵌入患者手术操作系统的CIRCLE程序，对即将制作的角膜板层环和侧切口的直径和深度、接合切口的直径和深度、新角膜瓣蒂以及侧切口角度的相关参数进行设定，蒂的位置避开SMILE手术切口。2例患者的CIRCLE手术方案的参数设置相同。随后角膜中心定位，负压吸引，眼球固定牢固后，以飞秒激光围绕原SMILE手术制作的角膜帽，在相同深度位置依次做外环角膜板层分离、侧切角及内环角膜板层分离（见图3）。CIRCLE程序完成后，解除负压，在手术显微镜下以角膜瓣分离器械依次分离外环边缘、角膜板层环面，在内环处操作轻柔，准确判断角膜帽内界面，彻底分离帽下组织，完成掀瓣。采用蔡司Mel90准分子激光器按预设对角膜基质进行切削，患者1的准分子参数设定：右眼为Triple-A模式：激光频率500 Hz，屈光矫正度数-2.75-1.00×22，光学区6.5 mm；左眼为Triple-A模式：激光频率500 Hz，屈光矫正范围-1.50-0.50×60，光学区6.5 mm。患者2的准分子参数设定：左眼为Triple-A模式：激光频率500 Hz，屈光矫正度数-1.75×85，光学区6.5 mm。准分子激光切削完成后以0.9%氯化钠溶液冲洗创面，角膜瓣复位，给予妥布霉素地塞米松滴眼液，配戴角膜绷带镜，透明眼罩包扎术眼。术后第1天复查：2例患者均未诉不适。患者1右眼UCVA为1.0，左眼1.0；电脑验光：右眼为-0.50-0.50×110，左眼为-0.25，角膜瓣复位良好，角膜透明。术后1个月（见图1C）及1年复查，视力及屈光度稳定，角膜无异常变化。患者2右眼UCVA为1.2，左眼为1.2。左眼电脑验光显示-0.50×77，角膜瓣复位良好，角膜透明。术后1个月（见图2C）及1年复查，视力及屈光度稳定，角膜无异常变化。2例患者均对结果满意。
A：手术方案设计图。1：板层环和侧切口的外径；2：板层环和侧切口的深度；3：侧切角；4：接合切口的直径；5：接合切口的上端深度；6：接合切口的下端深度。B：手术方案完成图
A: Operation blueprint. 1: Outer diameter (lamellar ring and side cut); 2: Depth (lamellar ring and side cut); 3: Side cut angle; 4: Diameter (junction); 5: Upper depth (junction); 6: Lower depth (junction). B: CIRCLE incisions performed. SMILE, small incision lenticule extraction.
SMILE因其无瓣、微创、良好的安全性、有效性等优点已被越来越多的屈光医师和患者所选择[1,2]。而CIRCLE程序是蔡司公司研发的1个特殊的角膜瓣制作程序，可用来处理SMILE术中及术后出现的相关问题。其经授权后可以安装到Visumax平台的手术操作系统内。其共有A、B、C、D四种模式可选，经动物实验和临床验证，D模式被认为是最安全有效的方案[3]。CIRCLE程序D模式的操作界面简洁明了，在参数设定之前要求角膜基质的厚度是270 μm以上。关键的参数如：角膜板层环和侧切口的直径和深度、侧切口的角度、蒂位置及弧度、接合切口的直径和深度等，均可以根据术者的操作习惯进行个性化的设定，直接输入后即可运行。对这2个病例的参数设定我们参考了相关文献以及蔡司工程师的建议选择A模式，即在原SMILE手术的基础上，环绕SMILE的角膜帽向外周以飞秒激光做环状角膜板层分离，外环边缘与角膜帽内界面边缘的距离为0.25 mm。形成的环面位置深度与角膜帽内界面相同，均为120 μm，接合切口边缘伸入到角膜帽内侧，两边距离为0.5 mm，并做一垂直于环面的切开，该切口的长度设为20 μm，上下两端距离环面均等为10 μm，其目的是使环面与角膜帽内界面完全接合在一起。由于再次手术时对角膜中心的确定和负压吸引与第一次很难完全一致，这可能会出现角膜板层环与角膜帽内界面不在一个层面的情况，在这种情况下进行层间分离时，可能会导致并发症发生[4]。而接合切口的制作，彻底解决了这个问题。术前我们认为瓣下分离至接合切口的位置时可能会有困难，操作时应小心谨慎，但在实际分离过程中，非常顺利，3眼在掀瓣过程中未出现任何困难。这2例患者术后良好的效果也证明了CIRCLE手术方案的安全性和有效性。
除CIRCLE手术方案之外，有报道用表面切削或薄瓣LASIK（LASEK）方法矫正SMILE术后出现的屈光问题，也取得了很好的术后效果[5,6]，但这2种手术方式同CIRCLE手术方案相比有明显的不足，表面切削术后的疼痛问题、角膜上皮下混浊以及视力恢复慢等在一定程度上减少了患者对这2种术式的选择，而且LASEK的实施需要足够的角膜帽厚度以及较低的屈光度。目前SMILE在角膜帽厚度的设定上大多为120 μm，甚至更薄，因此对LASEK的选择性则更低。CIRCLE手术方案不存在上述的问题，而且还有更广的适用范围。有报道显示SMILE术中出现基质透镜问题如透镜无法取出、透镜碎裂、组织残留等，可以通过改换成CIRCLE手术方案，将角膜帽制作成角膜瓣，掀瓣后处理相关问题，使手术继续顺利进行，并能保证手术效果[4]。
CIRCLE手术方案可以看做SMILE的保障方案，但将角膜帽转换成角膜瓣之后，无瓣手术变成了有瓣手术，更重要的是随着角膜瓣的掀开，角膜的生物力学稳定性也受到了影响[7]，有学者报道前弹力层在维持角膜生物力学稳定方面具有重要作用，前弹力层被切开后，角膜的弹性系数会降低[8]。CIRCLE手术方案是SMILE术后的再次手术，增加了角膜的创伤，对创伤的评估因目前没有更多的样本，无法开展进一步的统计学分析，我们将对这2例患者进行长期跟踪随访，同时将与进行此项工作的同行合作，开展进一步的临床分析和研究。
本研究无任何利益冲突
