年龄相关性黄斑变性(AMD)是一种中心视力进行性、不可逆性丧失的疾病，是全球60岁以上老年人致盲的主要原因。目前抗VEGF是该病一线治疗方法，但存在注射频率高、全身不良反应大、对药物应答延迟甚至不应答及耐药性产生等问题。为解决这些问题，目前有多种新型药物处于实验室、临床前研究或临床研究阶段，如新型抗VEGF药物、新型给药方式或新型靶点药物等。眼科临床医生应该了解和关注各代抗VEGF药物治疗湿性AMD的优缺点及其新药的研究进展，更好地为湿性AMD患者治疗和服务。
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年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration，AMD)是全球60岁以上老年人致盲的主要原因。AMD可分为湿性AMD(wet AMD，wAMD)和干性AMD(dry AMD，dAMD)，其中wAMD以黄斑区脉络膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)、视网膜色素上皮脱离、黄斑区水肿和出血为主要特征，dAMD则以黄斑区地图样萎缩为临床特征，晚期dAMD可发展为与wAMD共存状态。目前抗血管内皮生长因子(vescular endothelial growth factor，VEGF)药物的应用仍是治疗wAMD的主要方法，主要有贝伐单抗(bevacizumab)、雷珠单抗(ranibizumab)、阿柏西普(aflibecept)和康柏西普(conbercept)。Macugen是首个治疗wAMD的抗VEGF药物，迄今已历经14年，但VISION研究显示，Macugen治疗后1年23%～33%患者能保持视力稳定，wAMD致盲率下降38%，但并不能改善wAMD患者的视力[1]。此后多种抗VEGF药物相继问世，为wAMD的治疗提供了更多选择。
贝伐单抗是重组人VEGF单克隆抗体，于2004年成为FDA批准上市的首个抑制肿瘤血管新生的药物，眼科学者发现其对眼部新生血管性疾病有潜在的治疗作用，故用于wAMD的治疗。Michels等[2]于2005年首次采用贝伐单抗5 mg/kg静脉注射对9例视力0.05～0.5的wAMD患者进行治疗，每隔2周用药1次，连续2～3次，治疗后12周患者视力平均提高了16个字母(中位数27个字母)。2007年唐仕波等[3]在国内首次报道了贝伐单抗在wAMD中的应用结果。
雷珠单抗采用贝伐单抗Fab片段，能特异性地结合并拮抗所有VEGFA亚型，包括VEGF121、145、165、183、189和206，亲和力较贝伐单抗更高，是首个能改善wAMD患者视力的抗VEGF药物，于2012年在中国上市。雷珠单抗Ⅲ期临床试验MARINA和ANCHOR采用每个月玻璃体注射的方法，治疗12个月后患者视力平均提高6.5～7.2个字母，安慰剂组下降10.4个字母[4]，PIER、PrONTO和SAILOR研究表明，3＋Prn用药频率低，视力获益与每个月玻璃体注射相当[5,6,7]。比较FOCUS和ANCHOR研究发现，雷珠单抗联合光动力疗法无法提高患眼视力，可能还会减少视力获益[4]。
关于贝伐单抗和雷珠单抗治疗疗效的比较结果不一。大样本前瞻性随机对照临床试验证明两者有效性相当[8]，但前者引起全身并发症的可能性略大于后者。IVAN研究显示，治疗2年后贝伐单抗疗效并不劣于雷珠单抗[9]。此外，BRAMD研究和Lucas研究也显示，雷珠单抗改善患者视力的程度略优于贝伐单抗，而GEFAL研究和MANTA研究则显示贝伐单抗改善患者视力程度略优于雷珠单抗[10,11,12,13]。目前雷珠单抗玻璃体注射治疗wAMD多采用3＋Prn方案，但部分患者对药物反应不佳，故对雷珠单抗给药剂量、频率和方案等进行探索。Bressler等[14]研究发现玻璃体注射雷珠单抗0.5 mg对wAMD的疗效优于0.3 mg，但Sailor等[4]的研究显示二者治疗wAMD的疗效虽无统计学差异，但0.5 mg剂量组患者中风的发生率略高。SAVE研究证实，2.0 mg雷珠单抗对难治性wAMD效果更佳[15,16]。关于玻璃体注射频率，国外多采用治疗和延长(treatment & extend，T&E)方案，即每个月均治疗直至病灶稳定，如无渗出或复发则下次随访间隔可增加2周，最长可延长到12周；如出现病灶活动迹象则间隔缩短至4周，直至病灶稳定，以此反复。每次随访时无论疾病进展情况如何患者都接受治疗。与按月给药方法相比，这种方法明显减少了患者随访和注射次数，但黄斑区解剖学收益和视功能收益与按月给药相当。
阿柏西普是一种重组VECF受体融合蛋白，由VEGF受体(vescular endothelial growth factor receptor，VEGFR)1细胞外结构域2和VEGFR-2细胞外结构域3及人IgG1的Fc片段组成，可特异性与VEGF-A、VEGF-B、胎盘生长因子(placental growth factor，PlGF)和(platelet-derived growth factor，PDGF)等以VEGFR1或VEGFR2为靶点的因子相结合。阿柏西普于2011年在美国上市，2018年在中国上市。国外开展的相关大型随机对照临床试验包括VIEW1及VIEW2，证实每2个月玻璃体注射1次疗效稳定[17,18,19]。研究表明，部分其他药物治疗后病灶复发者或对其他抗VEGF药物不应答者用阿柏西普治疗短期内能提高视力，减轻黄斑水肿[20]。
康柏西普是中国首个自主研发的抗VEGF药物，是一种新型受体融合蛋白，于2013年获得SFDA批准用于临床，由VEGFR-1的细胞外结构域2和VEGFR-2的细胞外结构域3和4及人IgG1的Fc段组成。与阿柏西普相似，康柏西普通过多靶点作用特异性与VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、PlGF等结合而发挥治疗作用。Ⅲ期临床试验AURORA显示，3＋Prn康柏西普0.5 mg玻璃体注射治疗后1年视力可达14.31个字母，康柏西普在对wAMD 2种亚型即标准型wAMD和息肉样脉络膜血管病变(polypoidal choroidal vasculopathy，PCV)的治疗中能有效抑制新生血管[21]。亚组分析显示接受康柏西普治疗的1/2患者息肉组织完全消退，另有1/3患者部分消退[22]。Ⅲ期Pheonix研究结果显示，减少给药频率(即3＋q3m方案)，即延长期内每3个月玻璃体注射1次也能使视力提高并保持稳定，至12个月时视力平均提高9.2个字母[23]。
虽然目前临床上治疗wAMD的药物不少，但治疗过程中还存在很多问题，如注射频率高、全身不良反应大、对药物应答迟甚至不应答及耐药性的产生等，要解决这些问题还需要研发新的药物。对近年来相关领域的新药研发工作进行综述。
CNV的发生和发展受多种因素和因子的调控，VEGF是作用最强的促血管生成因子，诱导新生血管生成并使血管通透性增高，相关新药研究都处于临床前研究阶段或临床试验阶段，初步结果已显示出了优于现有药物的疗效，本文以brolucizumab、abicipar pegol和可溶性VEGFR-3(OPT-302)为例。
该药是由诺华公司研发的一种小分子人源化单链抗体，相对分子质量仅为26 000，小于雷珠单抗的48 000和阿柏西普的115 000，对VEGF亲和力更高[24]。HAWK和HARRIER研究中接受治疗57%的患者可实现每3个月给药1次，复发率低于阿柏西普，给长期治疗的wAMD患者带来了希望[25]。
该药是由Allergan公司研发的新型重组小分子DARPin家族蛋白，相对分子质量仅为34 000，具有高效、穿透性好、稳定性强、溶解性强、亲和力高、特异性高和半衰期长等特点，可阻断VEGF-A所有亚型。Ⅰ期剂量爬坡试验REACH研究中，1.0 mg和2.0 mg剂量组受试者均能明显提高视力，采用3＋Prn方案观察6个月，2.0 mg剂量组视力提高近9个字母，疗效最佳，1.0 mg剂量组提高7.1个字母[26]，该治疗组与对照组疗效比较差异虽无统计学意义，却为Ⅲ临床试验期CDER(NCT02462928)和SEQUOIA(NCT02462486)的进一步实施奠定了基础，目前两项研究正在进行中。
OPT-302(Opthea)包含人VEGFR-3的细胞外结构域1-3和人IgG1 Fc片段，能降低VEGF-C和VEGF-D活性，减少新生血管的生长和渗漏。由于作用靶点不同且有互补作用，OPT-302与VEGF-A抑制剂可联合使用，以多方位完全阻断VEGF家族成员的作用。1/2a期剂量递增研究显示，OPT-302单一疗法或与雷珠单抗联合治疗安全性和耐受性均较高[27]，患者视力恢复最佳，尤其是对于抗VEGF疗法反应不佳的wAMD患者。目前正在进行的Ⅱ期临床研究旨在比较不同剂量OPT-302联合用药与单药治疗的疗效(NCT03345082)。
抗VEGF药物每个月注射1次给患者及其家庭带来沉重负担。如何减少用药频率及减少治疗风险和创伤是研究者关注的主要方面。Ranibizumab Port传递系统是一种不可生物降解的眼内药物储存库装置，容量为750 μl，经睫状体平坦部3.2 mm切口一次性植入可注入4～6个月的治疗量，后期在诊室内即可完成药物再填充[28]。Ⅰ期临床试验显示，接受治疗的患者视力效果与月度使用方案相当，但存在玻璃体腔积血的风险[29]。Ⅱ期临床试验LADDER目前正在进行中，旨在观察该给药系统单次填充能维持的时间(NCT02510794)。
口服给药临床应用方便，无创伤，患者依从性好，可对双眼病灶同时起效。临床上AMD的发病往往先后累及双眼，因此wAMD治疗若能口服给药将会提高患者治疗的依从性。目前处于临床试验阶段的口服药物主要为酪氨酸激酶抑制剂，包括舒尼替尼(sunitinib，X-82)和帕唑帕尼(pazopanib)。舒尼替尼能抑制VEGF和PDGF亚型所有受体相关的激酶活性。在治疗wAMD的Ⅰ期试验中虽未发现与剂量相关的毒性反应，但仍可见不良反应的发生。研究中71%的患者顺利完成了6个月的试验，其中96%的患者视力保持稳定或提高，视力提高了3.8±9.6个字母，参与研究的60%的患者无需进行抗VEGF药物治疗，采用抗VEGF药物补救治疗频率平均为0.68针[30]。该药目前正进行Ⅱ期试验，旨在减少甚至不用抗VEGF药物治疗(NCT02348359)。帕唑帕尼也用于wAMD治疗，药物耐受性优于舒尼替尼。帕唑帕尼治疗wAMD的疗效与CFH Y402H基因型相关，CFH Y402H高危型患者对帕唑帕尼反应不佳，需采用抗VEGF药物进行挽救治疗，而CFH Y402H低危型患者疗效明显，视力平均提高8个字母，且不需抗VEGF药物进行挽救治疗，这对今后实现wAMD的精准治疗意义重大[31]。
此外，新研发的抗VEGF药物vorolanib(tyrogenex)口服剂为新型酪氨酸激酶抑制剂，Ⅱ期临床试验APEX研究旨在比较vorolanib和抗VEGF药物联合应用与抗VEGF单药治疗wAMD的疗效，目前正在招募受试者(NCT02348359)。
全身抗血管生成药物也是今后研究方向之一。Sonepcizumab(iSONEP，LT1009；L path Inc)是抗鞘氨醇1-磷酸单克隆抗体，鞘氨醇1-磷酸是生物活性脂，具有增强血管通透性、促炎和纤维化的作用。Ⅱ期临床试验Nexus评估了每个月静脉注射iSONEP的安全性和有效性，同时比较了联合抗VEGF治疗wAMD的疗效，该研究已完成受试者招募[32]。
新生血管的形成是许多细胞因子参与并相互作用的复杂过程，与血管生成因子和抑制因子之间失衡有关，促血管生成因子如生长因子、炎性细胞因子、瘦素等水平的提高和/或抑制因子如色素上皮衍生因子、血管抑素、内皮抑素等下降是其直接原因，这些因子都成为抗新生血管药物的潜在靶点。
Pegpleranib(Fovista)是由诺华研发的血小板衍生生长因子(platelet-derived gravth factor，PDGF)抑制剂。PDGF是人体内调控血管周细胞功能的关键因子，能促进周细胞增生、生长和存活，并调控血管成熟过程。其作用机制在于抑制新生血管的周细胞密度，增加新生血管对抗VEGF药物的敏感性，故需与抗VEGF药物联合应用。在Ⅰ期和Ⅱ期临床试验中，pegpleranib均显示了良好疗效[33]，Ⅱb期临床试验中其联合雷珠单抗使患者视力平均提高10.6个字母，而单独应用雷珠单抗仅提高6.5个字母，二者比较差异有统计学意义(P＝0.019)[34]。Ⅲ期临试验共设计了与不同抗VEGF药物联合应用的3项研究，包括贝伐单抗、雷珠单抗和阿柏西普(NCT01944839、NCT01940900、NCT01940887)，但均未显示出比单药治疗更好的效果(P＝0.44～0.74)，因此研究终止。此外，同类新药PDGF-beta抑制剂rinucumab(regeneron)也未达到预期目的而终止临床试验[27]。虽然关于pegpleranib和rinucumab的尝试未达到预期效果，却带给我们很多有益的提示，如多靶点给药、多药物联合治疗等。
血管生成素(angiogenesis，ANG)通过与血管内皮细胞的酪氨酸激酶受体Tie1和Tie2相互作用调控血管生成和血管稳定性，目前已证实其与wAMD发生和发展密切相关。ANG1可强有力地促进Tie2受体磷酸化，募集周细胞和平滑肌细胞，从而促进血管稳态，抑制血管渗漏；ANG2可与ANG1竞争性地抑制Tie2磷酸化，促进血管增生和渗漏。Nesvacumab(Regeneron)是针对ANG2的单克隆抗体，可阻止ANG2与Tie2相互作用。相关的Ⅰ期临床试验结果证实了nesvacumab的安全性(NCT01997164)，目前正进行Ⅱ期临床试验，目的是评价联合制剂(aflibercept＋nesvacumab)是否能增强aflibercept单独用药的疗效(ONYX；NCT02713204)，另一种双特异性抗体RG7116(美国Roche/Genentech公司)也可同时抑制VEGF和ANG2，目前正在进行Ⅱ期临床试验。
AKB-9778和ARP-1536(Aerpio)是血管内皮细胞特异性磷酸酪氨酸磷酸酶(vascular endothelial cell-specific phosphotyrosine phosphatase，VE-PTP)抑制剂，可作用于细胞内，目前均处于临床前阶段。无论ANG1或ANG2的细胞外水平如何，AKB-9778均能有效结合并抑制VE-PTP细胞内催化结构域，从而恢复Tie2活化[35]。与AKB-9778类似，临床前研究已经证实ARP-1536能以剂量依赖方式激活Tie2受体[27]。
乳酸角鲨胺(squalamine)可抑制VEGF、PDGF和碱性成纤维细胞生长因子(basic fibrosis growth factor，bFGF)等关键因子，从而调控钙调蛋白的结合及其分子伴侣作用信号通路。角鲨胺静脉注射时耐受性差，但Ⅱ期临床试验显示药物耐受性良好。OHR-102滴眼液点眼对wAMD，尤其是经典型CNV病灶效果好，对隐匿性病灶面积<10 mm2者视力能平均提高11个字母(对照组5.7个字母)，40%的受试者视力提高3行以上(对照组26%)[36]。该药目前已进入Ⅲ期临床试验阶段(NCT02727881)。
整合素是调控细胞和细胞外基质之间黏附作用的跨膜蛋白，其中αvβ1、αvβ3和αvβ5整合素在CNV组织中表达，αvβ1和αvβ5整合素拮抗剂能抑制新生血管形成[35,36,37,38,39,40,41,42,43]。Volociximab(美国Ophthotech公司)是一种αvβ1嵌合单克隆抗体，能特异性阻断纤连蛋白对αvβ1整合素的作用，Ⅰ期临床试验显示玻璃体内注射volociximab的安全性与雷珠单抗相当，用药后9周视力提高10.8个字母[37]。此外，luminate(ALG-1001)是小型合成寡肽(Allegro Ophthalmics公司)，能与整合素受体位点相结合，玻璃体内注射后有效期长达90 d。Ⅰ期临床试验结果显示该药是安全的[38]。
组织因子由血管内皮细胞和巨噬细胞所分泌，在CNV中呈强表达，但在正常微血管组织中却不表达。Iconic Therapeutics公司研发的ICON-1是重组人融合蛋白，可结合组织因子，通过自然杀伤细胞的作用触发内源性细胞毒作用，使CNV消退或受到破坏。Ⅱ期EMERGE结果表明，ICON-1与雷珠单抗组合玻璃体内注射可提高药物的持久性，再治疗的比率较低，再治疗时间延长(NCT02358889)，但与雷珠单抗单药治疗比较，联合用药的疗效并未提高。
Carotuximab(TRC105；Tracon Pharmaceuticals)是endoglin/CD105抑制剂，眼科用药由Santen药物公司研发。Santen药物公司于2018年佛罗里达州迈阿密举行的血管生成研究会议上公布1/2期临床试验(NCT02555306)数据，12例患者接受了4种不同剂量药物的玻璃体内注射(每个剂量用于3例患者)，证实其具有良好的耐受性，OCT检查显示治疗后中央视网膜厚度有效减少，目前该药物与雷珠单抗联合进行Ⅱa期临床试验(NCT03211234)。
Leber先天性黑曚(Leber congenital amaurosis，LCA)中RPE65基因突变的基因治疗最近获得美国FDA批准，激发了人们对基因治疗的兴趣和关注度。采用病毒载体使宿主细胞产生结合VEGF的治疗性蛋白质已用于wAND的治疗，单次给药后抗VEGF蛋白可在体内持久表达。Adverum Biotechologies公司采用腺病毒相关病毒(adenovirus-related viruses，AAV)载体行玻璃体腔或视网膜下注射(AVA-101)后在体内产生人可溶性FMS样酪氨酸激酶1(soluble fms-like tyrosine kinase-1，sFLT-1)持续性与VEGF结合[39]。相关基因疗法的Ⅱ期临床试验令人鼓舞。RegenxBio公司为wAMD治疗患者开发的AAV8基因疗法(RGX-314)研究结果表明，AAV8基因在体内持续产生抗VEGF fab蛋白，并表现出与雷珠单抗类似的抗VEGF活性。目前正在进行Ⅰ期剂量递增临床试验(NCT01024998)[40]。
在相关领域新的创新药物研发中，中国也加快了新药研发进程：多靶点药物IBI302(信达药业)是一种抗VEGF药物与抗补体通路的联合制剂，其分别连接于Fc片段两端，在体外动物实验中显示出对新生血管组织有良好的抑制作用[41]；D2-FC是华海药业生产的人源化兔单克隆抗体；针对VEGFR和PDGFR靶点的小分子靶向口服片剂CM082(贝达药业)。以上这些药物目前都在临床试验阶段。
wAMD是一种由多因素引起的与年龄高度相关的退行性疾病，有多种因素参与其发生和进展机制，包括遗传、表观遗传等因素。虽然抗VEGF药物治疗已经取得了一定疗效，但纵观20年来的相关研究进展，AMD的治疗结局由不可避免的视力下降到光动力学疗法时代，已经达到了稳定视力的目标。进入抗VEGF药物疗法时代以来，患者已可达到视力提高的期望，相关研究的每一个进步都是人类生物医学研究的一大步。目前在国内外继续开展的相关药物研发为未来AMD患者的治疗提供了很多种可能，未来的药物缓释剂、抗VEGF药物口服制剂和滴眼液的问世，必将为wAMD的临床治疗带来突破性进展。
