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2017年国际泪膜与眼表协会(Tear Film & Ocular Surface Society，TFOS)发表了最新版干眼专家共识(Dry Eye Workshop Ⅱ，DEWS Ⅱ)，其中，有关干眼流行病学的内容对近十年来干眼的患病率、发病率、危险因素、自然病程、致残率和调查问卷进行了全面综述[1]。相比较2007年的DEWS Ⅰ，该共识中干眼流行病学的研究已取得相当大的进展，但仍然有许多不确定性。近年来，我国对干眼的研究日益受到重视，2013年中华医学会眼科学分会角膜病学组制定了我国干眼的临床诊疗专家共识[2]，但该共识中有关我国在干眼流行病学方面的内容较少。与2017年的DEWS Ⅱ相比，我国在此领域的研究尚存在较大差距。为此本文针对干眼在流行病学方面的研究进展以及与2007年DEWS I的差异对DEWS Ⅱ进行解读，以期指导我国的干眼流行病学研究。
干眼流行病学研究的主要挑战在于缺乏全世界认可的疾病定义标准和分类系统，文献报告中由于干眼的定义、纳入标准和研究目的不同，其患病率差异较大。DEWS Ⅱ中按照干眼诊断标准对其患病率研究大致进行了分类及总结。如基于女性健康研究(Women's Health Study，WHS)标准的干眼患病率为4.3%～24.0%，女性患病率高于男性。以干眼症状为基础的患病率研究呈现多样化，患病率范围从6.5%至39.2%，原因在于不同研究的干眼定义存在差异，同时不同研究中的地域环境和人口特征，如年龄和性别也存在差异。总体结果是症状性干眼的患病率女性高于男性、亚洲人高于高加索人；而以泪膜破裂时间(tear breakup time，TBUT)或Schirmer试验或荧光素染色评分为干眼体征的干眼患病率变异度也相当大(5.8%～85.6%)，这可能与常规干眼检查的可重复性较差、诊断临界值的缺乏有关，也与研究人群的年龄、性别、种族、眼现状、用药情况、生活方式或环境因素等有关。同时基于干眼症状和体征的干眼患病率相对较低，为8.7%～30.1%，女性干眼患病率为男性的1.3～1.5倍。
睑板腺功能障碍(meibomian gland dysfunction，MGD)是蒸发过强型干眼的主要原因，因而在DEWS Ⅱ中干眼患病率部分也将MGD纳入其中，40岁以上人群MGD的患病率为38%～68%，且亚洲人的患病率高于高加索人。
疾病的发病率是指在一段时间内新发或伴发的疾病百分比。有关干眼发病率的研究较少，Beaver Dam眼科研究显示年龄是发病率增加的危险因素，干眼每10年发病率的优势比(odds ratio，OR)值为1.2(1.1～1.3)，且10年内的女性发病率为25.0%，高于男性的17.3%。
由于干眼是一种多因素疾病，相关危险因素极为复杂，对于干眼危险因素的研究将有助于改善诊断方法、阐明疾病的病理生理机制、改进治疗观点、普及公众教育以及制定改善全身和眼部健康的策略。与2007年DEWS Ⅰ比较，2017年DEWS Ⅱ不仅依据证据的强弱将干眼的危险因素分为一致性证据、可能性证据和不确定性证据，而且在危险因素的种类、是否可以修改、研究深度和广度总结方面更为详尽和全面(表1)。
干眼的危险因素
干眼的危险因素
| 一致性证据a | 可能性证据b | 不确定性证据c | |
|---|---|---|---|
| 不可修改的危险因素 | 衰老 | 糖尿病 | 西班牙裔 |
| 女性 | 红斑痤疮 | 更年期 | |
| 亚洲种族 | 病毒感染 | 痤疮 | |
| 睑板腺功能障碍 | 甲状腺疾病 | 结节病 | |
| 结缔组织病 | 精神疾病 | ||
| 干燥综合征 | 翼状胬肉 | ||
| 可修改的危险因素 | 雄激素缺乏 | 低脂肪酸摄入 | 吸烟 |
| 使用计算机 | 屈光手术 | 饮酒 | |
| 配戴角膜接触镜 | 变态反应性结膜炎 | 妊娠 | |
| 糖皮质激素替代疗法 | 毛囊蠕形螨感染 | ||
| 造血干细胞移植 | 注射肉毒杆菌毒素 | ||
| 环境：污染、低湿度、病态建筑综合征 | |||
| 药物：抗组胺药、抗抑郁药、抗焦虑药，异维A酸 | 药物：抗胆碱能药、利尿剂、β-受体阻滞剂 | 药物：多种维生素、口服避孕药 |
注：a：一致性证据表明，至少有一项论证充分、开展良好的研究发表在同行评议期刊，同时包含令人信服的生物学原理和相应的基础研究或临床数据 b：可能性证据表明，存在来自同行评审出版物的不确定信息，或者不支持或有限的信息来支持这种联系，但这些信息未发表或发表于非同行评议期刊 c：不确定性证据表明，在同行审评出版物中存在相互矛盾的信息，或者存在有一定生物学原理基础的不确定信息
现报告在明确的危险因素中，除了女性和高龄外，亚洲种族、MGD、结缔组织病和干燥综合征均被认为是干眼重要的、不可修改的危险因素。然而，由于各研究间方法学的差异、人群和诊断标准的不同，有关干眼危险因素的相关信息仍不全面，还有许多问题尚待研究，如气候变化、视频终端的使用、青少年干眼，干眼与其他慢性眼表疾病的鉴别等。
近十年的干眼研究仍然缺乏对已治疗或未治疗干眼自然病程的研究报道。Bron等提出了干眼自然病程的理论模型：(1)初始阶段；(2)反射性代偿阶段；(3)失代偿阶段。并非所有的患者均经历这3个阶段，也可能稳定在某一个时期，但如果不进行干预，干眼可能恶化，且随着时间推移，水液缺乏型干眼可能会出现蒸发过强型干眼的临床体征，反之亦然。
干眼在不同患者间的严重程度、持续时间和病因变异非常大。对于大多数患者，干眼仅表现为眼部刺激症状和间歇性视物模糊，并不威胁视力。如果患者确诊时表现为严重的干眼症状，则无论是否治疗，疾病均会进展。研究表明干燥症状的恶化与每月高额的治疗费用、严重症状病史和全身β受体阻滞剂的使用有关；视觉症状的恶化与眼部手术史、抑郁症、MGD或睑缘炎有关；社交障碍与高龄、全身β-受体阻滞剂的使用、MGD或睑缘炎有关，但症状恶化与角膜染色与否无关[3]。
有关干眼自然病程尚需要进一步的前瞻性研究来确定不同程度干眼的临床病程、影响疾病进展的预后因素以及治疗在减少体征和症状方面的作用。
干眼属于常见病，且发病率随年龄增长而增加。有关专家预计，到2050年，我国老龄人口将达到总人口数的1/3，由此可见，我国干眼的发病率还会呈现升高的趋势。因此，对干眼致残率的研究将有助于评估其对公共健康的影响。
DEWS Ⅱ这部分的研究内容包括干眼的经济负担、对生活质量和视觉质量的影响以及对心理健康的影响。相关的研究内容在我国尤其缺乏。干眼的经济负担涵盖医疗保健支出、工作效率降低造成的损失以及对生活质量的影响。在美国，干眼治疗的年度总成本为38.4亿美元，新加坡也高达15亿美元。随着干眼患病人群的增加以及新的治疗手段的涌现，我国干眼治疗的支出也呈现明显增加趋势。
目前，用于评价干眼对生活质量和视觉质量影响的量表较多，每种量表的项目、评分方法、关注点及用时差异较大，因而需要开发更为简单、重复性好、可靠性强并可量化的评估方法。总体而言，随着干眼评估方法的完善，在进行相关研究时，可依据研究目的选择相应的量表，从而全面了解干眼对患者的影响及其程度，如视物模糊可能限制人们的日常生活，如阅读、驾驶、看电视和操作智能手机；干眼相关疼痛和视物不适可导致患者焦虑或抑郁，甚至有研究认为中重度干眼对患者生活质量的影响与心绞痛患者相似[4]。
新近开发的干眼症状评估(symptom assessment in dry eye，SANDE)调查问卷是一种简短、快速、可靠的评估干眼的方法，可定量评价干眼症状的频率和严重程度，这两项均使用100 mm VAS(visual analog scale)和0～100分值评价，由两项分值的平方根计算SANDE总分，范围为0～100，分值越高表明病情越严重[5]。
干眼的流行病学研究使用的工具主要是调查问卷表，2007年DEWS Ⅰ报告重点关注随机临床试验或流行病学研究中使用的调查问卷共14份，DEWS Ⅱ中调查问卷表增加到了17份，并对前12份调查问卷进行了验证。尽管当前用于干眼评估的调查问卷种类繁多，但仍不能满足干眼流行病学研究的需要，主要的问题在于流行病学研究中干眼的定义通常包括症状或既有症状又有体征，然而，早期干眼可能无症状或体征，与MGD相关的蒸发过强型干眼中无症状MGD比有症状MGD更常见，因而对现有干眼症状评价方式提出了挑战，迫切需要开发更合适的且适合中国人群的调查问卷。刘祖国团队研制的干眼问卷符合中国人群的使用习惯，其信度、效度及特异性和敏感性均较高，在中国人干眼临床诊断中较OSDI(ocular surface disease index)问卷具有更好的诊断价值[6]。
总之，干眼是一种患病率较高的慢性疾病，且体征的患病率高于症状。女性、高龄、亚洲种族、MGD、结缔组织病和干燥综合征是其主要和明确的危险因素。干眼的经济负担，对视力、生活质量、工作生产效率的影响，疼痛对患者生理及心理的影响均不容忽视。干眼调查问卷表种类繁多，其用途也不尽相同。未来的研究应对不同严重程度干眼的患病率、自然病程、不同人群的发病率以及疾病的潜在危险因素，如青少年和数字设备的使用等，加以验证。
