干眼是多因素综合作用引起的眼表疾病，其特征是泪膜稳态失衡，眼表微环境改变，进而导致眼表的不适症状，其发病机制包括泪膜不稳定、泪液高渗透压、眼表炎症与损伤以及角膜神经感觉异常。干眼严重影响患者的工作和生活质量。随着科技的进步，干眼的治疗方法不断更新，轻中度干眼和重度干眼的治疗方法也有所不同。干眼治疗方法的选择因患者病情和治疗机构的条件而异，系统性、规范化、综合性的治疗可明显改善治疗效果。本文系统性总结了传统的与新兴的干眼治疗方法，这些方法操作简单，临床上切实可行，可为不同类型的干眼临床治疗提供参考。
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目前干眼紧随屈光不正之后成为常见的眼部疾病，全球的干眼发病率为5.5%～33.7%，中国的干眼发病率为21%～30%[1]。随着环境污染的加重、电子设备的过度使用及生活节奏的加快，干眼患者数量不断增加，且呈低龄化趋势。为了给干眼患者的临床治疗提供多种选择方案，最大限度提升干眼患者生活质量，本文就干眼的系统性治疗进行概述。
患有干燥综合征、移植后抗宿主疾病等全身性基础疾病的患者需配合专科医师针对病因进行治疗，改变不良生活习惯和用眼习惯，避免长时间近距离用眼，改善工作及生活环境，听取专科医师指导意见及时停用全身或局部应用的可能引起干眼症状的药物、眼部化妆品和角膜接触镜等均有助于去除病因，改善症状。
干眼的治疗是一个长期的过程，安慰与鼓励可以增强患者信心，提高患者依从性，从而快速重建眼表稳态，提高患者生活质量。
炎症是一种机体防御反应，是干眼常见的病理表现，也是干眼常见的发病因素以及进展原因。眼表炎症是干眼发病不可忽视的机制之一，所以抗炎治疗也是干眼系统性治疗中不可或缺的一部分。抗炎药物是治疗干眼的常用药物，目前其作用机制已逐渐明确[2]。局部非甾体类抗炎药物适用于部分轻中度干眼的治疗，一项多中心、随机开放的临床对照试验研究证实，质量分数0.1%普拉洛芬滴眼液与质量分数0.1%玻璃酸钠滴眼液局部联合应用能有效改善干眼症状及体征，对有眼表炎症及角膜上皮细胞损伤的轻中度干眼患者作用更为明显[3]。中重度干眼伴有眼表炎症患者应首选局部糖皮质激素治疗或免疫抑制剂，一项随机、双盲、安慰剂平行对照的优效试验证实，质量分数0.05%环孢素A滴眼液联合羟丙基甲基纤维素滴眼液点眼对于干眼有较好的疗效，并且具有良好的安全性[4]。糖皮质激素应短时间、低浓度使用为宜，并注意避免药物引起的并发症。此外，抗炎药物也可以装载于角膜接触镜用于干眼的治疗。
一项前瞻性、多中心、自身对照临床试验显示，质量分数0.3%玻璃酸钠滴眼液能改善轻中度干眼的症状和体征，且具有良好的舒适性，临床上可广泛用于轻中度干眼的治疗[5]。使用单一类型的人工泪液可以使部分患者获得良好的临床效果，但其存在点眼次数多、可能冲刷正常泪液中必需的营养物质等问题，且考虑到混合型干眼、中重度干眼的发病率较高，故可以考虑联合使用不同类型人工泪液。如将补充水液层与补充脂质层的人工泪液联合应用不仅能协助医生判断干眼类型及减少患者用药次数，还能提高患者满意度和依从性。
泪小管/泪小点栓塞是目前治疗干眼的重要方法，尤其是中重度干眼。泪小管/泪小点栓塞可部分地阻塞泪液流出通道，可以使自然泪液在眼表面停留更长时间。其具体治疗过程是将可降解或不可降解材料制作的植入物放置于泪小点开口处或泪小管内，这一过程只需几分钟，但能够长期有效缓解干眼症状。目前此治疗方法的最佳适宜人群尚需进一步探讨。
湿房镜属非接触性物理治疗，分为加热型与非加热型。非加热型湿房镜可为眼表提供一个相对密闭环境，降低眼周气流速度，维持眼周一定湿度，蒸发减少眼表泪液，进而间接达到保存泪液的目的。赵慧等[6]的研究表明，每天佩戴非加热型湿房镜4 h以上并连续佩戴1周能减轻患者的主观症状及临床体征，稳定泪膜。加热型湿房镜在非加热型湿房镜的基础上可升高温度使睑酯融化，促进睑酯分泌，进而使泪膜脂质层增厚，稳定泪膜。
眼局部冷敷适用于睑缘炎较重的患者，严重睑缘炎表现为局部组织充血，分泌物增多，睑缘红肿。常用的方法是用凉毛巾或包有冰块的毛巾冷敷眼睑5～10 min，待睑缘炎症消退后可改为热敷。冷敷能降低局部组织的新陈代谢速度，减少炎性渗出，降低受损组织感觉神经不适冲动的传入。同时，冷敷可促使血管快速收缩、组织局部血流量减少，从而达到减少渗血、瘀血及血肿形成的目的。冷敷时应注意观察眼局部情况，仔细询问患者的感受，避免冻伤，一般冷敷温度在10 ℃左右。
轻度睑板腺功能障碍(meibomian gland dysfunction，MGD)患者可在医师的指导下自行热敷及眼睑按摩。热敷可以使眼睑局部血管扩张，血流加速，减轻炎症反应，同时还可以融化睑酯，使睑酯易于排出。眼睑按摩则有助于睑板腺分泌物的排出，减少MGD的发生概率。常用的热敷工具包括热毛巾、热水袋、红外线设备及化学发热眼贴等(图1)，一般每次持续15 min左右，温度维持在40 ℃～43 ℃。热敷完成后进行眼睑按摩，包括双手按摩法和单手按摩法。
双手眼睑按摩法，即清洁双手，轻闭双眼，将食指置于外眦部，向外侧轻拉，使上眼睑皮肤稍有紧绷感，再用另一手食指沿睑板腺走行方向由上至下、由内至外轻轻按摩眼睑皮肤。拉紧下眼睑皮肤，沿睑板腺走行方向由下至上、由内至外进行按摩，对侧眼按摩方法相同(图2)。
症状较重MGD者可采用单手按摩法，即完成热敷后清洁双手，轻闭双眼，将拇指和食指分别放在一侧眼内眦和外眦角处向中间用力，使睑板呈弓形，同时施加一个向下的力，以同样的方法按摩下眼睑，挤压时施加向上的力，用棉签清除挤出的分泌物，并用棉签蘸少许抗生素滴眼液擦洗上下睑缘，对侧眼操作方法相同(图3)。
睑缘清洁可有效清除睫毛根部和睑缘多余的油脂、分泌物、鳞屑、痂皮等，减少睑缘生物膜的堆积，维持泪膜质量稳定，有助于恢复眼表健康微环境。与传统复合碘溶液相比，新型眼睑清洁液不需要稀释及调和，很少引起皮肤变态反应，且对皮肤和结膜囊黏膜的刺激性弱。用棉签或专用清洁湿巾进行睑缘清洁(图4)，建议患者早起与晚睡前各清洁睑缘1次。该方法适用于眼睑疾病活动期(MGD、睑缘炎、睑缘炎相关性角结膜病变和相关干眼)、角膜接触镜配戴者(戴镜前和取镜后)及日常眼睑卫生护理。
中重度干眼患者可考虑进行热敷联合睑板腺挤压治疗。挤压睑板腺可使睑板腺内异常分泌物排出，解除睑板腺腺管堵塞情况，促进睑板腺脂质的正常分泌与排出，从而改善泪膜脂质层的缺乏状况，缓解局部干眼症状，改善睑板腺功能。医务人员可利用多种器械辅助按摩，如睑板镊、玻璃棒、棉签等以睑板镊为例，具体操作如下：治疗前嘱患者自行进行局部热水熏蒸或毛巾热敷，持续15～20 min，然后仰卧于诊疗床，清洁眼部皮肤及睑缘，用质量分数5%盐酸丙美卡因滴眼液点眼行表面麻醉，点眼后3～5 min后用无菌睑板镊沿睑板腺生长方向在睑缘处进行挤压和按摩；按摩上睑时嘱患者双眼尽可能向下方注视，将睑板镊置于上睑内，轻轻提起，注意不要压迫眼球，避免误伤角膜，下睑及对侧眼操作方法相同；按摩结束后，用棉棒蘸少许抗生素滴眼液擦除上下睑缘并清除分泌物，可涂抹抗生素眼膏。一项随机对照临床研究显示，水蒸气眼睑加热和眼睑按摩联合聚乙二醇滴眼液点眼可有效改善MGD症状和泪膜质量，其疗效优于单用聚乙二醇滴眼液点眼的患者[7]。
强脉冲光(intense pulsed light，IPL)是由高输出功率氙灯发射的一种高强度、宽波长、连续性、非相干性的强复合光，波长为500～1 200 nm，其局部照射后可对皮肤组织产生光热和光化学作用。IPL最初用于痤疮等皮肤科疾病的治疗，近年来的临床试验证实IPL亦可应用于MGD的治疗(图5，视频1)。IPL可改善睑板腺分泌能力和分泌物性状，延长泪膜破裂时间，减轻眼表炎症，进而提高泪膜稳定性和睑板腺功能。医师可根据患者的肤色选择适宜的能量参数并在正确的眼部防护下进行治疗。一项日本前瞻性多中心临床研究显示，IPL联合睑板腺挤压可改善患者SPEED问卷评分、泪膜破裂时间、睑酯分级、睑缘异常评分和角膜荧光染色情况[8]。Liu等[9]的研究指出，经3次IPL(脉冲光能量为14～16 J/cm2)治疗后，试验眼泪液中白细胞介素(interleukin，IL)-17A、IL-6和前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)水平均较对照眼显著降低。此外，Yin等[10]研究发现IPL治疗还能显著改善睑板腺微观结构指数，包括腺泡最大直径、腺泡单位密度以及腺体周围炎性细胞的阳性率。
矢量热脉动系统(LipiFlow)是用眼睑加热器加热睑板腺的同时将眼杯与眼睑加热器之间产生的脉冲式压力间歇施加于眼睑上，使热敷与睑板腺按摩同步进行(视频2)。LipiFlow治疗具有安全、快捷、无痛苦的优点，且能缓解患者睑板腺堵塞情况，改善眼部不适症状。Finis等[11]研究报道单次LipiFlow治疗6个月后，MGD患者的主观症状、泪膜脂质层厚度、可分泌腺体数、平行睑缘的结膜褶皱和球结膜充血情况均得到改善。Greiner[12]研究显示，MGD患者在接受1次LipiFlow治疗后睑板腺分泌评分和SPEED问卷评分均明显改善，且效果维持了3年。两项为期3个月的研究发现，每日两次睑缘清洁治疗的有效性和安全性与单次LipiFlow治疗效果相似[13,14]。由此推测，LipiFlow治疗的长期疗效可能优于传统治疗方法。
睑板腺探通术是将无菌不锈钢探针由睑板腺管口插入，沿睑板腺管的走行方向进行探通，可直接解除管口及睑板腺管内过厚脂质淤积和机械性堵塞，例如沿管腔分布的导管周围纤维化组织(图6)。
通过平衡堵塞处两端的压力，睑板腺探通术能显著缓解睑板腺管堵塞情况，促进睑酯的排出。Incekalan等[15]研究表明，睑板腺探通术治疗3个月后MGD患者的泪膜破裂时间、结膜充血、眼睑边缘血管化和眼表疾病指数评分明显改善。Maskin等[16]对阻塞性MGD患者进行1年的随访，发现睑板腺探通术后患者睑板腺总腺体面积显著增加6.38%，个人平均腺体面积显著增加6.23%。
角膜具有丰富的神经末梢，其营养来源于角膜神经分泌的神经营养因子和泪膜。角膜神经功能、密度和形态改变与干眼密切相关。泪液分泌不足或蒸发过多使角膜缺少营养与保护，导致角膜神经产生病理改变，使角膜对刺激的敏感性下降，从而进一步加重干眼。相关研究表明，干眼患者的角膜上皮下神经密度比正常人显著降低，且与干眼严重程度相关。有研究指出，干眼治疗的疗效与角膜上皮下神经密度呈正相关[17]。角膜神经病变的治疗目的主要包括营养神经与促神经生长等。Aggarwal等[18]用自体血清点眼法治疗角膜神经病变，结果显示角膜神经组织可通过再生逐渐恢复正常形态。
绷带型角膜接触镜(bandage contact lens，BCL)属于角膜接触镜的一种，直接贴附于角膜表面，起到保护、封闭角膜创口及机械性支持作用，从而促进角膜创伤愈合、缓解疼痛和维持眼表湿润。BCL近年来广泛用于干眼的治疗。硅水凝胶材质的角膜绷带镜吸水性强，当水分达到饱和后能够锁住水分，能很好地保持眼表湿度，为干眼患者提供类似脂质的保护层，但对于泪液缺乏型干眼患者需注意补充人工泪液，同时须预防感染性角膜炎的发生(图7)。迟新建等[19]将干眼患者分为泪液缺乏型和蒸发过强型，所有患者均给予硅水凝胶材质的角膜绷带镜辅助治疗3周后发现，蒸发过强型干眼患者干眼症状评分明显低于泪液缺乏型患者。除此之外，角膜绷带镜还可用于Sjögren综合征相关干眼的治疗。Li等[20]研究表明，与采用自体血清治疗的患者比较，Sjögren综合征相关干眼患者用角膜绷带镜治疗6周，最佳矫正视力显著改善，眼表疾病指数评分更低，且停止治疗后疗效维持时间也更长。
巩膜接触镜贴附于巩膜和结膜上，不与角膜接触，泪液填充于镜片与角膜之间的空隙。根据镜片直径将巩膜接触镜分为半巩膜接触镜(13.6～14.9 mm)、小巩膜接触镜(15.0～18.0 mm)和全巩膜接触镜(18.1～24.0 mm)。对于干眼的治疗，巩膜接触镜具有良好的舒适性和有效性，能改善症状和视敏度，较少产生相关并发症[21]。
睑缘和干眼关系密切，研究发现，睑缘炎轻者引起眼部刺激症状，重者可累及睑板腺和角膜而引起视功能损害。研究发现蠕形螨感染可能是睑缘炎的重要病因之一，重视对蠕形螨性睑缘炎的诊断与治疗有助于提高睑缘炎以及睑板腺功能障碍的诊断和治疗水平[22]。除螨治疗主要包括茶树精油眼贴和IPL治疗。茶树油制剂具有抗菌、抗炎、抗真菌和抗病毒特性，能有效除螨(图8)。临床观察结果显示，使用茶树精油治疗2周后螨虫的检出率明显降低，患者睫毛部位碎屑样分泌物明显减少，且干眼的症状缓解。IPL可作用于皮肤组织，利用光热和光化学作用减少眼睑皮肤上细菌和/或螨虫的数量，达到除螨效果。
对上述保守治疗无效的难治性干眼可考虑手术治疗，如眼睑缝合术、睑内外翻矫正术、结膜瓣遮盖术、结膜松弛切除术和腺体移植术等。
综上所述，干眼的治疗方法较多，临床医师可根据患者干眼类型、严重程度选择适宜的治疗方式，但系统性、规范化治疗非常重要。对于难治性干眼可考虑多种方法联合治疗。尽管干眼的发病率有持续升高的趋势，但新的治疗技术也在不断地创新，例如睑板腺再生技术等。相信随着对干眼研究的不断深入，我们对干眼的认识也逐渐清晰，进而逐步推动干眼的治疗朝着精细化方向发展，以缓解干眼患者的临床症状，改善患者的生活质量。
